Strongyloides stercoralis en pacientes psiquiátricos
Laura Bouza-Mora1, David Rodríguez-Masís1, Francisco Hernández-Chavarría1, 2, Luis Machado3
Resumen
Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal, cuya prevalencia es usualmente subestimada en Costa Rica, porque se emplea solo el examen directo de las muestras de heces; mientras que, para S. stercoralis es necesario emplear métodos más sensibles, como el Baermann o el cultivo en agar. En otros países se ha considerado a los pacientes psiquiátricos como un grupo de riesgo para esta parasitosis; por lo que estudiamos un grupo de pacientes (n=108) y del personal (n=71) del Hospital Nacional Psiquiátrico, analizado mediante una modificación del método de Baermann y el examen directo estándar. Los parásitos más frecuentes fueron Endolimax nana (20%), Entamoeba coli (16%), Giardia duodenalis (4%), y dos casos de S. stercoralis, uno del grupo de pacientes y el otro del personal. Este informe corrobora la importancia del método de Baermann, porque los dos casos de S. stercoralis encontrados, además de dos de Trichuris y otros dos de uncinarias solo fueron detectados por el método de Baermann. Adicionalmente, la prevalencia global de parásitos intestinales encontrada fue un 10% superior a la prevalencia informada para el país en la encuesta nacional de 1996. Los datos presentados corroboran que los pacientes psiquiátricos representan un grupo de alto riesgo para los parásitos intestinales y cualquier otro agente transmitido por contaminación fecal.
Palabras clave: Strongyloides stercoralis, método de Baermann, parásitos intestinales, pacientes psiquiátricos.
Abstract
Strongyloides stercoralis is an intestinal parasite, which prevalence is usually underestimated in Costa Rica, because the stool samples are analyzed only by direct fecal smears; whereas, for S. stercoralis analysis is necessary to use more sensible methods; such as the Baermann or agar culture methods. In other countries the psychiatric patients are considered as a risk group for this parasite. For this reason, a group of patients (n=108) and personal (n=71) from the National Hospital of Psychiatric were studied using a modification of the Baermann method and the standard direct fecal analysis. The most frequent parasites found were Endolimax nana (20%), Entamoeba coli (16%), Giardia duodenalis (4%), and two cases of S. stercoralis were diagnosed, one from the patients and the other in the staff. This report stresses the importance of the use of Baermann method, because the two cases of S. stercoralis found and other two cases of Trichuris and another two of hookworms were diagnosed only with this method. The global prevalence of intestinal parasites of the psychiatric patients was 30%, a 10% higher than the prevalence described for the country, according to the national survey from 1996. Our data corroborate that the psychiatric patients represent a high-risk group for intestinal parasites and also to any other agent transmitted by fecal contamination.
Key words: Strongyloides stercoralis, Baermann method, intestinal parasites, psychiatric patients.
Introducción
]]> La prevalencia de helmintos intestinales en Costa Rica ha mostrado una reducción importante en las últimas décadas, esto se corrobora con las encuestas nacionales realizadas en 1982 (1) y 1996 (2) La última reveló que la prevalencia de tricocéfalos (Trichuris trichiura), lombrices (Ascaris lumbrioides) y uncinarias fue de 3,7%, 1,6% y 0,4%, respectivamente. Sin embargo, los estudios del parasitismo intestinal realizados en comunidades precarias revelan niveles de prevalencia mucho mayores que los descritos para el país; por ejemplo, en niños menores de 15 años de un precario cercano a Hatillo la prevalencia de Trichuris trichiura y Ascaris lumbrioides fue de 15,5% y 21%, respectivamente (3); otro estudio mostró una prevalencia de 18% y 15% para esos dos helmintos (4) Pero, en ninguno de esos estudios se encontraron casos de Strongyloides stercoralis, lo cual podría ser consecuencia de la metodología empleada, pues con excepción del informe de Hernández et al. (4), en los otros no se emplearon métodos orientados al diagnóstico de S. stercoralis; lo cual, unido a una posible baja prevalencia de este parásito conduce a minimizar su importancia (5). No obstante, la ausencia de S. stercoralis es regla en muchos de los estudios sobre parasitismo intestinal publicados en el país, o bien, se describen frecuencias cercanas al 0,1% para ese parásito, lo que puede ser interpretado como un subdiagnóstico (6) Las opciones diagnósticas más simples para S. stercoralis son el método de Baermann y el cultivo en agar, como ha sido discutido ampliamente (6)
La importancia clínica de S. strongyloides se refleja en el hallazgo de que algunos de los pacientes parasitados por este nemátodo pueden desarrollar infecciones crónicas con décadas de evolución, sin manifestaciones clínicas; pero, ante factores desencadenantes como vejez, alcoholismo, diabetes, otras enfermedades crónicas, o bien, secundario al tratamiento con corticosteroides, pueden desarrollar hiperinfecciones mortales. En esta condición ocurre un paso masivo de larvas del intestino del paciente hacia el torrente sanguíneo o linfático, abriendo lesiones que representan la puerta de entrada para otras infecciones bacterianas, que en última instancia causan la muerte del paciente por septicemias, meningitis o abscesos internos. Desdichadamente, en muchos de esos casos el diagnóstico de la parasitosis suele hacerse post mortem (7, 8)
En Costa Rica se han realizado algunos estudios sobre S. stercoralis en grupos de población que presentan un mayor riesgo que el exhibido por la población general; esos estudios han mostrado valores de prevalencia relativamente altos; por ejemplo, en pacientes alcohólicos la prevalencia fue de 5,7% (9) y en ancianos fue de 2% (10) Otro grupo de alto riesgo lo representan los pacientes internos en instituciones para pacientes con problemas mentales (11-13) Por esta razón se planteó el presente estudio para evaluar la prevalencia de S. stercoralis en pacientes internados en el Hospital Nacional Psiquiátrico.
Materiales y métodos
Se analizaron 171 muestras de heces recolectadas en un periodo de 10 meses. De esas muestras 108 correspondieron a pacientes de consulta externa y hospitalizados; las restantes 63 muestras fueron de personal del Hospital Nacional Psiquiátrico. Cada muestra fue sometida a un examen directo siguiendo la rutina establecida en el laboratorio de dicho hospital y en paralelo se utilizó la adaptación del método Baermann (14) Dicha adaptación consiste en hacer una suspensión de 1-2 g de heces en un tubo de ensayo (13x100 mm) con 8 ml de solución salina. Este tubo se tapa con un tapón perforado y provisto de una punta de micropipeta que actúa como embudo, se coloca invertido sobre otro tubo con unos 6 a 8 ml de solución salina a 37°C y se deja en reposo por un mínimo de dos horas o bien hasta el día siguiente. Durante el tiempo de reposo las larvas de S. stercoralis, si estuviesen presentes en la muestra de heces, migran hacia el segundo tubo; ya que presentan termotropismo e hidrotropismo positivos. Al cabo del periodo de incubación, el material del segundo tubo fue fijado con formalina tamponada, para almacenarlo hasta su análisis, que se hizo semanalmente. Luego, los tubos se centrífugaron (ca. 1000 rpm/10 minutos) y el sedimento se analizó al microscopio de luz.
Resultados
En 29 (27%) de las muestras del personal del hospital se detectó al examen directo al menos un protozoario o un helminto intestinal. En tanto mediante su análisis con el método Baermann modificado se detectaron cinco casos más (3 protozoos y 2 nematodos); por lo tanto, la prevalencia global de parasitosis se elevó a 32%. Los protozoos detectados más frecuentes fueron Endolimax nana (18%) y Entamoeba coli (19%); también se detectaron 2 casos de Giardia duodenalis (3%) Se encontraron 4 personas parasitadas por helmintos, 2 con Trichuris trichura (3%) y uno con uncinarias y otro con S. stercoralis estos últimos dos fueron detectados solo por el método de Baermann modificado (Cuadro 1)
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De los pacientes psiquiátricos se detectaron 15 (24%) positivos con al menos un protozoario o helminto intestinal mediante el examen directo; en tanto mediante su análisis con el método Baermann modificado se detectaron cuatro más (2 con protozoos y 2 con nemátodos), elevándose la prevalencia a 30%; nuevamente, los dos casos positivos adicionales debidos a nematodos fueron uno con uncinarias y otro con S. stercoralis solo se detectaron mediante el método de Baermann. Los protozoos hallados con más frecuencia fueron Endolimax nana (21%) y Entamoeba coli (15%) En el cuadro 1 se muestra el número y prevalencia de los parásitos diagnosticados.
Discusión
La prevalencia de parásitos intestinales encontrada en el personal de nutrición del Hospital Nacional Psiquiátrico fue similar a la prevalencia en la población general informada en la Encuesta Nacional de 1996 (2); pues, el análisis fresco de esas muestras reveló un 21% de positividad, incluyendo protozoos y helmintos (15) Por otra parte, en el presente estudio, y a pesar de que sólo se analizaron las muestras de 63 trabajadores del hospital, llama la atención el hallazgo de un caso positivo por S. stercoralis, el cual fue detectado únicamente por el método Baermann modificado.
En el caso de los pacientes psiquiátricos, la prevalencia global de parasitismo intestinal fue de 30%, lo que representa un 9% más que la prevalencia obtenida del análisis de las muestras de la Encuesta Nacional de 1996 (15) Esa mayor prevalencia de parasitosis intestinales en los pacientes psiquiátricos podría ser debido a pobres hábitos higiénicos, comportamiento que puede reflejarse en fecalismo ambiental, debido a que algunos pacientes no usan los servicios sanitarios y otros muestran renuencia a usar calzado; estos factores pueden favorecer la transmisión de parásitos intestinales. El hecho de tener pacientes parasitados con nemátodos, cuyo ciclo de vida involucra la maduración de las larvas en el suelo y el problema generado por algunos pacientes psiquiátricos que defecan en el ambiente, incrementa el riesgo potencial de infecciones con estos agentes, a pesar de que en el hospital psiquiátrico se mantiene una limpieza constante en las áreas transitadas por estas peprsonas. Sin embargo, ese fecalismo ambiental hace factible que quistes de protozoos y huevecillos y larvas de nematodos puedan permanecer viables en el ambiente. Si a esto se le agrega el hecho de que muchos pacientes deambulan sin zapatos o bien, que reposan en las zonas verdes, aumenta el riesgo de infección por uncinarias y Strongyloides stercoralis. A la vez, ese fecalismo representa un riesgo de infección para otros agentes causales de diarrea como Rotavirus, Salmonella y Shigella entre otros; o bien, para la infección con virus relacionados con la hepatitis A y la hepatitis E.
Por otra parte, el hallazgo de dos casos de Strongyloides en una población relativamente pequeña, y en especial, el hecho de encontrar un caso en el grupo de trabajadores del propio Hospital, revela la importancia de emplear métodos de diagnóstico para este agente más sensibles que el examen directo, que en muchos laboratorios clínicos es el único método empleado para el diagnóstico de parásitos intestinales. En este estudio, el empleo de la adaptación simple del método de Baermann ilustra la necesidad de ese tipo de análisis al lado del examen directo. Más aún, los dos casos de uncinarias detectados y algunos otros debidos a E. nana, E. coli, E. histolytica/dispar y Giardia fueron encontrados exclusivamente con el Baermann; ya que actúa como un método de concentración por gravedad, lo que refuerza las bondades de esta metodología si se incluye en la rutina de los laboratorios clínicos, adicional al examen directo.
]]>Finalmente, es importante considerar que cualquier paciente infectado por S. stercoralis, aunque no presente síntomas, podría desencadenar en el futuro un cuadro de hiperinfección (16-18); de allí la necesidad de identificar y tratar a los pacientes positivos por este agente.
Referencias
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1. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José Costa Rica.
2. Centro de Investigación en Estructuras Microscópicas (CIEMic), Universidad de Costa Rica, San José Costa Rica.
3. Hospital Nacional Psiquiátrico, San José, Costa Rica.
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