40), el 55,5% con glicemias (201 mg/dl ó más), como grupos mayoritarios. Al 61,1% de estos pacientes se les hizo la determinación de HbA1c, resultando en pacientes con HbA1c (4% a 7%), (7,1% a 9,9%) y (10% ó más) con 31,7%, 34,3% y 34% respectivamente. El promedio general de HbA1c fue del 8,91%. Al comparar niveles de glicemia y determinaciones de HbA1c reportados se encontró con las glicemias que el 84% con HbA1c (5.9% 6 menos), el 18% con HbA1c (6%), el 8,3% con (HbA1c 7%), el 9% con (HbA1c 8%), el 10,7% con (HbA1c 9%), ninguna con (HbA1c 10%), el 5,9% con (HbA1c 11%) y ninguna con (HbA1c 12% ó más) respectivamente eran correspondientes según los está ndares internacionales. Los diabéticos con HbA1c y tipo de tratamiento y los niveles de HbA1c, el 81% de los diabéticos con dieto-terapia tenían HbA1c (4% a 7%), el 43,2% con sólo glibenciamida tenían HbA1c (7.1% a 9.9%) y el 55,9% con sólo insulinoterapias (sin hipoglicemiantes orales) tenían HbA1c (10% ó más).De los diabéticos con determinación de HbA1c, el 42,9% tenía de 0 a 4 años de evolución de su DM y el 45,7% tenían algún esquema de insulinoterapia. Al comparar años de evolución y niveles de HbA1c se encontró que el 18,4% de los diabéticos de 0 a 4 años de evolución tenían promedios de <7% de HbA1c y el 20,3% con 10 años ó más de evolución tenían HbA1c de 9% ó más, como grupos mayoritarios. Los diabéticos con determinaciones de HbA1c e IMC, presentaron el 14,4% HbA1c (>7%) e IMC (25-29,9) y el 17,3% con HbA1c (>/=9%) e IMC (25-29,9) como grupos mayoritarios. Se concluye que el análisis de los niveles de glicemia y de HbA1c permite evaluar el estado del control metabólico de los pacientes diabéticos, comparar estos resultados con las estadísticas nacionales disponibles y efectuar ajustes en las estrategias de control en estos pacientes. Sin embargo, la determinación de la HbA1c debe ser prioritaria por sobre el nivel de glicemias, ya que la confiabilidad de los reportes de glicemias se ve influida por diversos factores que afectan la adherencia del paciente, mientras que la HbA1c supera ese obstáculo.]]>
/= 201 mg/dl (23,4%). The less body mass index, the less level of fasting plasmaglucose. HbA1c was measured in 61,1% of those patients and the general average was 8,91%, with ranges of 31,7% (HbA1c 4%-7%), 34,3% (HbA1c 7,1%-9,9%) and 34% (10% or more). The comparison between giycemia and HbA1c was oniy good in the 84% patients with HbA1c (5.9% or less), 18% with HbA1c (6%), 8,3% with (HbA1c 7%),9% with (HbA1c 8%), 10.7% with HbA1c (9%), none with HbA1c (10% and 12% or more), The 18.4% of the diabetics with 0-4 years of diagnosis of DM have less that 7% of HbA1c and the 20.3% of diabetics with 10 or more years of DM diagnosis have 9% or more of HbA1c. This is the first study that measure fasting plasma glucose and HbA1c in Costa Rica, so we cannot make comparativa analysis. HbA1c report is preferable to monitor the metabolic control of the diabetic population, because the confiability of glycemic reports are influence by many factors that jeopardice the compliance of the diabetics.]]>
Resumen
Se determinaron los niveles de glicemia y hemoglobina Glicosilada fracción C (HbA1c) como parámetros de control metabólico en un grupo de pacientes diabéticos previamente definidos. Se confecciona un estudio retrospectivo documentando los dos parámetros mencionados en los diabéticos tipo II controlados en el Programa de Pacientes Crónicos del Hospital La Anexión, Nicoya, Costa Rica, durante el año 2000. Se analiza el número de diabéticos atendidos, los niveles de glicemia y de HbA1c, sexo, años de evolución de la diabetes, el tipo de tratamiento e índice de masa corporal (IMC).
Se atendieron 443 diabéticos (73,8% mujeres, 54,5% de 60 ó más años de edad), encontrándose un promedio general de glicemia de 158,02 mg/dl, el 24,4% con glicemias (60-110 mg/dl), el 21,7% entre 141-180 mg/dl y el 23,4% con (201 mg/dl ó más).
Los pacientes en dieto-terapia ó glibenclamida poseen relación directamente proporcional con menor nivel de glicemia, mientras que los tratados con insulinoterapia con mayor nivel de glicemia. De todos los pacientes con IMC (20-24.9), el 34,5% presentaron glicemias entre 60-110 mg/dl; con IMC (25-29.9), el 26,9% presentó glicemias entre 127-140 mg/dl; con IMC (30-40), el 25,5% glicemias (201 mg/dl ó más) y con IMC (>40), el 55,5% con glicemias (201 mg/dl ó más), como grupos mayoritarios. Al 61,1% de estos pacientes se les hizo la determinación de HbA1c, resultando en pacientes con HbA1c (4% a 7%), (7,1% a 9,9%) y (10% ó más) con 31,7%, 34,3% y 34% respectivamente. El promedio general de HbA1c fue del 8,91%. Al comparar niveles de glicemia y determinaciones de HbA1c reportados se encontró con las glicemias que el 84% con HbA1c (5.9% 6 menos), el 18% con HbA1c (6%), el 8,3% con (HbA1c 7%), el 9% con (HbA1c 8%), el 10,7% con (HbA1c 9%), ninguna con (HbA1c 10%), el 5,9% con (HbA1c 11%) y ninguna con (HbA1c 12% ó más) respectivamente eran correspondientes según los está ndares internacionales. Los diabéticos con HbA1c y tipo de tratamiento y los niveles de HbA1c, el 81% de los diabéticos con dieto-terapia tenían HbA1c (4% a 7%), el 43,2% con sólo glibenciamida tenían HbA1c (7.1% a 9.9%) y el 55,9% con sólo insulinoterapias (sin hipoglicemiantes orales) tenían HbA1c (10% ó más).De los diabéticos con determinación de HbA1c, el 42,9% tenía de 0 a 4 años de evolución de su DM y el 45,7% tenían algún esquema de insulinoterapia. Al comparar años de evolución y niveles de HbA1c se encontró que el 18,4% de los diabéticos de 0 a 4 años de evolución tenían promedios de <7% de HbA1c y el 20,3% con 10 años ó más de evolución tenían HbA1c de 9% ó más, como grupos mayoritarios. Los diabéticos con determinaciones de HbA1c e IMC, presentaron el 14,4% HbA1c (>7%) e IMC (25-29,9) y el 17,3% con HbA1c (>/=9%) e IMC (25-29,9) como grupos mayoritarios.
Se concluye que el análisis de los niveles de glicemia y de HbA1c permite evaluar el estado del control metabólico de los pacientes diabéticos, comparar estos resultados con las estadísticas nacionales disponibles y efectuar ajustes en las estrategias de control en estos pacientes. Sin embargo, la determinación de la HbA1c debe ser prioritaria por sobre el nivel de glicemias, ya que la confiabilidad de los reportes de glicemias se ve influida por diversos factores que afectan la adherencia del paciente, mientras que la HbA1c supera ese obstáculo.
Palabras clave
diabetes mellitus, HbA1c, índice de masa corporal.
Abstract
To determine fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels in a group of type two diabetic patients of a costarican rural zone, it was performed a descriptive investigation with 443 diabetic patients of the Chronic Patients Program of the Anexion Hospital, Costa Rica during year 2000. The fasting plasma glucose general average was 158,02 mg/dl, ranges 70-110 mg/dl (24,4%), 141-180 mg/dl (21,7%), >/= 201 mg/dl (23,4%). The less body mass index, the less level of fasting plasmaglucose. HbA1c was measured in 61,1% of those patients and the general average was 8,91%, with ranges of 31,7% (HbA1c 4%-7%), 34,3% (HbA1c 7,1%-9,9%) and 34% (10% or more). The comparison between giycemia and HbA1c was oniy good in the 84% patients with HbA1c (5.9% or less), 18% with HbA1c (6%), 8,3% with (HbA1c 7%),9% with (HbA1c 8%), 10.7% with HbA1c (9%), none with HbA1c (10% and 12% or more), The 18.4% of the diabetics with 0-4 years of diagnosis of DM have less that 7% of HbA1c and the 20.3% of diabetics with 10 or more years of DM diagnosis have 9% or more of HbA1c. This is the first study that measure fasting plasma glucose and HbA1c in Costa Rica, so we cannot make comparativa analysis. HbA1c report is preferable to monitor the metabolic control of the diabetic population, because the confiability of glycemic reports are influence by many factors that jeopardice the compliance of the diabetics.
diabetes mellitus, HbA1c, Body mass index.
Introducción
A lo largo de todo el siglo XX, la diabetes se ha ido convirtiendo continuamente en una de las enfermedades crónicas más importantes en cuanto al número de personas afectadas, la morbilidad conexa, la mortalidad prematura y las repercusiones sociales (1 ). La diabetes es un trastorno metabólico crónico de gran alcance epidemiológico que requiere un tratamiento de por vida y, sobre todo, la obtención de un adecuado control metabólico que hasta donde se pueda haga profilaxis de las complicaciones micro y macro vasculares que en definitiva condicionan la evolución de la enfermedad. ( 2 ) Mucho antes de los estudios DCCT y UKPDS, Pirart había alertado en el sentido que el mal control metabólico acumulado durante años se asocia con una más alta prevalencia e incidencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía, y especialmente la retinopatía grave. (3) En la actualidad, con los dos estudios mencionados, entre otros, la medicina basada en la evidencia demuestra sin lugar a dudas la enorme importancia de controlar adecuadamente la glicemia. El estado de hiperglicemia sostenida complica rápidamente al paciente diabético. Las complicaciones microvasculares están directamente relacionadas con ese estado. Un buen control significa menos de estas complicaciones. Asimismo, el adecuado control hipergiicémico reduce importantemente los eventos cardiovasculares, nefropáticos y neuropáticos, el perfil lipídico y las amputaciones. (4-6 ) Muchas personas al momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo II (DM II) han transcurrido con hiperglicemias por cinco a diez años atrás y un número significativo ya presenta evidencia de complicaciones micro y macro vasculares. (7 )
La Asociación Americana de Diabetes propone las siguientes guías para un adecuado control de los pacientes diabéticos: un valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor al 7%, glicemia en ayunas entre 80 a 120 mg/dl, glicemia post-prandial entre 100 a 180 mg/dl y glicemia a la hora de acostarse entre 100 a 140 mg/dl. ( 8 ) El análisis de los niveles de glicemia y de HbA1c permite evaluar el estado del control metabólico de los pacientes diabéticos. Sin embargo, es la HbA1c la que se considera el índice integrado a la glicemia a largo plazo. Por ello es tan imperiosa en el paciente diabético y en el nivel internacional se le considera la prueba "oro" por excelencia para el control metabólico de los pacientes diabéticos. (9 )
Existen relaciones claras entre los niveles de glucosa sanguínea y de Hbl Ac estudiados internacionalmente, así como discusiones sobre la pertinencia de utilizar este último examen para el control de la DM y no para su diagnóstico. ( 10 ) Fuscaldo y colaboradores analizaron la calidad del control del paciente diabético en Costa Rica, basados en una muestra de 5 000 diabéticos en control en el Hospital Nacional de Niños y en el Hospital México. Encontraron que el promedio general de HbA1c fue del 9,08% (incluye DM tipos 1 y 2) y en DM tipo 2 fue 9,8%. En los DM tipo 2, tuvieron buen control metabólico el 42% (definido como HbA1c menor del 8%) y el 24,7% como control alarmante (definido con HbA1c igual o mayor al 10%). (11 )
De las tres hemoglobinas que tiene el adulto, una fracción derivada de la Al, denominada hemoglobina glicosilada, es producto de la interacción de la glucosa sanguínea con la hemoglobina de los eritrocitos y se caracteriza por no estar controlada genéticamente. Cuando hay un exceso de glucosa sanguínea, parte de ella se adhiere a los eritrocitos, con una cantidad que estaría en relación directa con la concentración sanguínea de la glucosa y con el tiempo de exposición, durante toda la vida del eritrocito. ( 12 )
La determinación de esta hemoglobina es el mejor sistema para valorar el metabolismo de los carbohidratos, pues viene a ser como un índice integrado de la glicemia a largo plazo. Por lo anterior, se ha venido utilizando en el control del paciente diabético tanto en el diagnóstico (en un debut generalmente este paciente maneja HbA1c por encima del 14%), y como "termómetro" para su control (múltiples estudios han demostrado que hay una relación directamente proporcional entre los niveles de esta hemoglobina y la presencia de complicaciones). ( 13-15 )
Se conoce que un nivel de HbA1c del 6% corresponde a 135 mg/dl de glicemia y que por cada 1% de aumento de ésta la glicemia aumenta un aproximado de 35 mg/dl, según los estándares de la ADA.
Materiales y métodos
Recopilación durante el año 2000 de las glicemias (en ayunas) y los resultados de HbA1c hechos a los pacientes diabéticos del área de atracción del Hospital La Anexión, Nicoya Costa Rica, pertenecientes a los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) Suroeste y Noreste en su totalidad, grupos seleccionados de los EBAIS La Virginia, Nambí, Quebrada Honda, Belén y San Antonio, todos del área de salud de Nicoya y un grupo seleccionado del área de salud de Santa Cruz. Estos pacientes, en control en los EBAIS, fueron trasladados por espacio de un año, se les atendió en cuatro ocasiones durante el año 2000 en el Programa de Pacientes Crónicos del Hospital La Anexión, con la anuencia de los Coordinadores de los EBAIS, y posteriormente se les regresó a sus consultas en el primer nivel de atención.
Las muestras sanguíneas para la determinación de HbA1c fueron procesadas en el analizador químico automatizado modelo Synchron Cx5 Clinical Sistem (Beckman Coulter). Coincidentemente, la determinación de glicemia en ayunas no se pudo hacer a todos los pacientes con la glicohemoglobina de la misma muestra sanguínea, por disponibilidad de los reactivos. Los pacientes fueron citados en otra oportunidad cuando estuviera el reactivo disponible. Por ello, a principios del año 2001 se procedió a promediar los reportes de glicemias en ayunas y el de las HbA1c del año 2000.
La información se tabuló en el programa Excel de Windows 2000 (Microsoft) en un banco de datos una fila por paciente y doce columnas anotando número de expediente clínico, sexo, EBAIS de procedencia, IMC, años de evolución de la DM, cinco columnas para los niveles de glicemias, una columna para los niveles de HbA1c y otra columna definiendo el tipo de tratamiento.
Resultados
Se atendieron 443 diabéticos (73,8% mujeres, el 54,5% de 60 ó más años de edad), el 45% del total de diabéticos atendidos en todos los EBAIS del área de salud de Nicoya, encontrándose un promedio general de glicemia de 158,02 mg/dl; el 24,4% dentro de límites normales de glicemia (60-110 mg/dl), el 21,7% entre 141-180 mg/dl y el 23,4% con mayor/igual a 201 mg/dl, como grupos mayoritarios. (Cuadro #1 )
Los pacientes en dieto-terapia ó glibenclamida presentaron una relación directamente proporcional con menor nivel de glicemia, mientras que los tratados con insulinoterapia con mayor nivel de glicemia. El 45% de los diabéticos se controlaban con algún régimen de insulinoterapia, el 31,8% con glibenciamida y el 17,4% sólo con dieto-terapia. (Cuadro# 2 )
]]> En pacientes con IMC normal la proporción con niveles de glicemia 60-110 mg/dl fue del 34,5%, en obesos tipo I el 26,9% osciló entre 127 a 140 mg/dl, los obesos tipo 2 distribuían sus glicemias en porcentajes muy similares y el 55,5% de obesos grado 3 tenían glicemias mayores a 201 mg/dl. (Cuadro # 3 )Al 61,1% (n=271) de estos pacientes se les hizo la determinación de HbA1c, resultando de proporciones similares en pacientes con HbA1c (4 a 7%), HbA1c (7,1 a 9,9%) y HbA1c (10% ó mas) con 31,7%, 34,3% y 34% respectivamente. El promedio general deHbA1c fue del 8,91%.
Al comparar los niveles de glicemia con las determinaciones de HbA1c reportados, se encontró con las glicemias que el 84% con HbA1c (5.9% ó menos), el 18% con HbA1c (6%), el 8,3% con (HbA1c 7%), el 9% con (HbA1c 8%), el 10,7% con (HbA1c 9%), ninguna con (HbA1c 10%), el 5,9% con (HbA1c 11%) y ninguna con (HbA1c 12% ó más) respectivamente eran correspondientes según los estándares internacionales que propone la ADA. (Cuadro # 4 )
De los diabéticos con determinación de HbA1c, se analizó el tratamiento que tenían y los años de evolución de la DM. El 42,9% tenía de 0 a 4 años de evolución de su DM y la tercera parte 10 ó más años de evolución de la DM. El 45,7% tenían algún esquema de insulinoterapia. (Cuadro#5 )
También de los diabéticos con determinación de HbA1c, se analizó el tipo de tratamiento y los niveles de HbA1c que presentaban, encontrándose que el 81% de los diabéticos con dieto-terapia tenían HbA1c (4% a 7%), el 43,2% con sólo glibenclamida tenían HbA1c (7,1% a 9,9%) y el 55,9% con sólo insulinoterapias (sin hipoglicemiantes orales) tenían HbA1c (10% ó más), como grupos mayoritarios. ( Cuadro # 6 )
Al comparar años de evolución y niveles de HbA1c se encontró que el 18,4% de los diabéticos de 0 a 4 años de evolución tenían promedios de <7% de HbA1c y el 20,3% con igual/más de 10 años de evolución tenían HbA1c de 9% ó más, como grupos mayoritarios. ( Cuadro # 7 )
Discusión
El análisis de estos dos patrones de control metabólico en la península de Nicoya, significa la primera investigación llevada a cabo en Costa Rica en un grupo de diabéticos tipo II de un área de salud de zona rural, por lo que el alcance de sus resultados no nos permite más que divulgarlos, ya que no se pueden efectuar comparaciones nacionales para determinar el grado de control metabólico con otras poblaciones de diabéticos. El único estudio anteriormente publicado en Costa Rica se refiere a poblaciones de diabéticos atendidos en un tercer nivel de atención hospitalaria, por lo que no es comparable. ( 17 )
Debido principalmente a problemas presupuestarios, en el área de salud de Nicoya no se le ha podido efectuar por lo menos una determinación de Hb1Ac a todos los pacientes diabéticos, problema similar que está ocurriendo en otras partes del país. Se conoce que este inconveniente no es sólo nacional, en los Estados Unidos de Norteamérica sólo el 24% de los diabéticos tienen una medida de HbA1c anual. ( 18 )
La realidad norteamericana no dista mucho de la costarricense en cuanto a dificultad para medir la glucohemoglobina a todos los diabéticos y de éstos por lo menos una vez al año. Debido a lo anterior, estos resultados impiden sacar conclusiones al momento de comparar reporte de HbA1c con reporte de glicemia en el mismo período, principalmente porque la falta del reactivo se obligó a citar a los pacientes otros días. Esta es la realidad en el área de salud de Nicoya y de otras partes de Costa Rica en este momento y con ella se debe analizar con lo que se posee. Sin embargo, para fines de Gerencia en Salud, es importante este primer paso para conocer los promedios de glicemias en ayunas y niveles de HbA1c que una determinada población definida de diabéticos posee en el período de un año, que es el lapso coincidente con las evaluaciones de los Compromisos de Gestión a lo interno de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
En Costa Rica, a pesar de que la CCSS cuenta con el reactivo y la tecnología para llevar a cabo determinaciones de HbA1c desde hace más de una década, en la actualidad esta prueba no se practica en muchas áreas de salud en el primer nivel de atención, nivel en donde se atienden la enorme mayoría de los diabéticos tipo II a nivel de EBAIS. Los gerentes del sector salud tanto nacionales, como regionales y locales deben analizar la posibilidad de que la cobertura con HbA1c en los diabéticos costarricenses sea cada vez mayor.
Los 271 diabéticos estudiados con determinación de HbA1c representan aproximadamente el 45% del total de pacientes diabéticos atendidos en todos los EBAIS del área de salud de Nicoya, según se evidenció luego del análisis de la base de datos del área de salud. No puede asegurarse que sea una muestra representativa de todos los diabéticos de Nicoya, ya que los pacientes provienen del 50% de estos EBAIS; sin embargo, nos permite tener una aproximación del grado de control metabólico que puede tener este grupo poblacional.
]]> Muchos pacientes presentaron promedios de glicemias inferiores a lo que teóricamente corresponderían al compararse con los reportes de Hb1Ac. Se conoce muy bien en la práctica médica diaria de los muchos factores que pueden explicar esta supuesta discordancia: la falta de sinceridad y confiabilidad de la actitud del paciente al acudir a su cita control y medirse su glicemia, la calibración de los glucómetros, fallas en la adherencia al tratamiento, entre otros. (19 )El análisis de los niveles de glicemias y de HbA1c permite evaluar el estado del control metabólico de los pacientes diabéticos, comparar estos resultados con las estadísticas nacionales e internacionales disponibles y efectuar ajustes en las estrategias de control en estos pacientes. Sin embargo, el examen "oro" para monitorear el control glicémico metabólico en estos pacientes es indudablemente la determinación de la Hb1Ac. Al estimar el nivel glicémico de los últimos tres meses independientemente de todos aquellos factores a favor ó en contra de la adherencia de un paciente a su tratamiento, este examen supera la confiabilidad tradicional que la mayoría de los equipos de salud a cargo de los pacientes diabéticos tienen en las determinaciones en ayunas de glicemias; es decir, debemos cambiar la cultura de "control glicémico en ayunas" por el de la cultura de glucohemogiobina, dejando la glicemia como un reporte coadyuvante y no determinante para establecer determinada terapéutica y manejo en general del diabético.
Agradecimiento
Los autores desean expresar el más sincero agradecimiento por su valiosa colaboración a la Dra. Adriana Vergara (Directora del Laboratorio Clínico, Hospital La Anexión), a los Directores de las Áreas de Salud de Nicoya (Dr. Víctor Rodríguez) y Santa Cruz (Dra. Irene Ruiz) y a los Coordinadores de los EBAIS del área de salud de Nicoya.
Referencias
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19. Stolier WA. Intensive diabetes management. Postgraduate Medicine
1* Hospital de La Anexión, Nicoya. Guanacaste, Costa Rica. Correspondencia:
macypace@racsa.co.cr