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Luis González* , Elizabeth Sáenz
Resumen
Se presenta la experiencia del Centro Nacional de Referencia (CNDR) del INCIENSA en relación con el brote de rubéola reportado en Costa Rica en 1998-1999 y la participación del laboratorio dentro del Sistema Nacional de Vigilancia para esta enfermedad. Esto, en un contexto internacional en donde la lucha contra la rubéola, y el síndrome de rubéola congénita (SRC), se definen como una prioridad de salud pública en las Américas y por supuesto en Costa Rica.
El análisis correlacionó la información epidemiológica disponible por notificación obligatoria en el Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud con los resultados de las muestras procesadas que refirieron los establecimientos del salud de todo el país al CDR, entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 1999 como parte del Programa Nacional de Vigilancia de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFEs). La confirmación diagnóstico se realizó mediante la determinación de anticuerpos IgM antisarampión, rubéola y dengue.
Durante el período de estudio el Sistema de Notificación Obligatoria registró un total de 1559 casos de rubéola de los cuales el 40% (n=623) fue confirmado por el laboratorio. El 50% de los casos pertenecían a la Región Central Sur, el 24% a la Región Central Norte y el 26% se distribuyó en el resto de las regiones del país. El 61% de la población afectada tenía entre 15 y 44 años. No se encontró diferencia significativa en la distribución por sexo. Del total de muestras referidas al CNDR, el 25% (623/2504) resultó positivo para rubéola. El 74% de las muestras negativas no tenían información sobre los días de evolución o fueron tomadas cuando el paciente tenía menos de 6 días de haber iniciado los síntomas, dificultando la interpretación de los resultados. La vigilancia integrada de las enfermedades febriles captó un 33% de muestras positivas por rubéola que ingresaron al sistema de vigilancia como cuadro febril, sarampión y dengue entre otras y un 10% en los cuales no se indicó el diagnóstico presuntivo. ]]>
De las muestras recibidas para estudio por rubéola, el 2% resultó positivas por IgM para dengue.Este análisis demuestra que el laboratorio, en forma integrada dentro del Sistema Nacional de Vigilancia, es una fuente clave de apoyo en la vigilancia epidemiológica de la rubéola brindando información para la toma de decisiones al confirmar los primeros casos sospechosos y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. (Rev Costarric Cienc Med 2002; 23:15-23)
Palabras clave: Brote epidémico de rubéola, Síndrome de Rubéola Congénita, Vigilancia de enfermedades febriles eruptivas
Abstract
In this report, the experience of the National Reference Center at INCIENSA regarding the rubella outbreak reported in Costa Rica in 1998-1999 and the participation of the laboratory within the National Surveillance System is presentes. Following national and internacional guidelines of the Ministry of Health and the Pan-American Health Organization, rubella and congenital rubella syndrome (CRS) have been deciared national health priorities in Costa Rica and other American countries.
The study inciuded a correlation of the epidemiological obligatory notification data available from the Epidemiological Surveillance Department of the Ministry of Health, with the laboratory resuits for all the samples referred from all over the country to the National Reference Center at lnciensa (CNDR). Data and samples were part of the actions of the National Eruptive Febrile Surveillance Program (EFEs) for the period between January 1st 1998 and December 31st 1999. Laboratory diagnostic confirmation was based on the detection of IgM anti- measles, rubella and dengue by immunoenzyme tests. Results showed that 40 % (n=623) of a total of 1559 cases notified to the Ministry of Health were confirmed by the laboratory. Fifty percent of the cases corresponded to the Central Southern Region, 24 % to the Central Northern Region and 26 to the rest of the country. Sixty percent of the affected population was between 15 an 44 years old but no significant difference was found by sex. Of the total of sampies sent to the CNDR, 25% (623/2504) showed to be positive by rubella serology. In 74% of the negative samples information regarding the days of evolution of the disease was not available or the sample was taken when the patient has 6 or less days of evolution. lntegrated surveillance of febrile diseases was able to detect 33% of the rubella positive samples that carne into the surveillance system with the presumptive diagnosis of febrile disease, measles and dengue, among others. Presumptive diagnosis was not indicated in 10 % out of the total samples sent to the CNDR. Of the samples received with a presumptive diagnosis of rubella, 2% showed to be positive by anti-rubella IgM antibodies.
In conclusion, this report showed that the integrated participation of the laboratory within the National Surveillance System is a key supportive element for the epidemiological surveillance of rubella. The laboratory produces basic information for the timely making decision process within the National Health System by confirming the first suspicious cases and making a precise differential diagnosis with other diseases.
Key words: rubella outbreak, congenital rubella syndrome, Febrile Surveillance Program.
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La rubéola es una enfermedad viral aguda, caracterizada por un exantema maculopapular, puntiforme que a veces se asemeja al del sarampión o a la escarlatina. Se acompaña de linfadenópatias cervicales generalizadas, fiebre y malestar general (1). Aunque se presenta como un cuadro de baja morbilidad, la rubéola es considerada una enfermedad importante en salud pública debido a la capacidad teratogénica del virus. Especialmente durante el primer trimestre del embarazo, puede provocar muerte fetal o severas afecciones congénitas (el síndrome de rubéola congénita, SRC) incluyendo ceguera, sordera, anomalías cardiovasculares y retardo mental (2,3).
Tras el aislamiento en 1962 del virus de la rubéola por Parkman, Beuscher y Arenstein, en 1969 se autoriza el empleo de tres cepas para la vacuna contra la rubéola en Estados Unidos. Esas vacunas fueron reemplazadas por la vacuna RA 27/3 que ahora se usa en todo el mundo (5). Esta vacuna fue obtenida por Plotkin y colaboradores entre 1965 y 1967 y se elabora con virus vivo atenuado de rubéola e induce inmunidad al imitar la infección natural. La vacuna induce anticuerpos IgM e IgG. La presencia prolongada de anticuerpos IgG elimina la posibilidad de una viremia tras la exposición subsiguiente al virus silvestre. Al inducir la secreción de IgA para bloquear la replicación en la mucosa nasofaríngea, la vacuna protege al organismo contra la infección.
La vacuna contra la rubéola es inocua. Las reacciones adversas rara vez son graves y generalmente se resuelven espontáneamente. Debido al éxito obtenido con la vacunación, la política actual en los Estados Unidos y en la mayoría de los países europeos, es vacunar a todos los niños utilizando la vacuna trivalente (sarampión- rubeólapaperas, SRP) y revacunar al ingreso a la escuela o en la adolescencia (6). En Finlandia, una política sistemática de vacunación con dos dosis de SRP permitió eliminar la rubéola y el SRC en ese país.
Costa Rica inició la vacunación con SRP en 1972; pero en otros países del área no se vacunó sistemáticamente hasta la década de 1980 (4). Para 1999, la mayoría de los países latinoamericanos informaron el uso de la SRP en los esquemas de vacunación rutinaria, con excepción de Guatemala, República Dominicana y Haití. Sin embargo, oficialmente en ninguno de los países existe un programa específico de vacunación para mujeres en edad fértil, con excepción de Panamá (7)
A pesar de las limitaciones detectadas, algunos autores consideran que la erradicación de la rubéola es posible (6). Ello, entre otros factores por tratarse de una enfermedad que afecta exclusivamente a humanos, que la vacuna RA 27/3 tiene una alta inmunogenicidad y poder de protección y que su costo es relativamente bajo y, por último, que las vacunas sarampión/rubéola pueden administrarse a los 9 meses de conformidad con los programas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), sin comprometer la inmunogenicidad de ninguno de los componentes.
El SRC es una importante causa de defectos del nacimiento e incapacidades en muchos países en desarrollo.
A pesar de que el SRC se presenta en todos los continentes y en personas de todos los grupos étnicos y niveles socioeconómicos (3), los estudios de seroprevalencia han demostrado que en muchos países en desarrollo las mujeres tienen un bajo nivel de inmunidad a la rubéola, particularmente en áreas rurales o territorios insulares. (18,11) Según ha señalado la OPS, el virus de la rubéola continúa circulando libremente en la mayoría de los países latinoamericanos y del Caribe y se sabe que después de ser investigados, muchos casos sospechosos de sarampión resultan ser casos de rubéola. El hecho de que en todos los países donde se han establecido sistemas de vigilancia del SRC han sido detectados casos, indica que el SRC es un problema relevante de salud pública en todos los países de las Américas (8). En los Estados Unidos, una revisión de los casos de SRC ocurridos entre 1985 y 1996 determinó que 44% correspondía a niños y niñas de origen latino.
Al igual que para la vigilancia del sarampión/rubéola, la confirmación por prueba de laboratorio es crucial para el diagnóstico de SRC (8). Se considera, en general, que una muestra de sangre de cada lactante es suficiente para confirmar o descartar el SRC. Sin embargo, si la primera muestra resulta negativa por anticuerpos IgM anti-rubéola o existe sospecha clínica o epidemiológica de SRC, se considera clave obtener una muestra adicional para la confirmación.
Según las recomendaciones de la OPS (9) la vigilancia de la rubéola debería integrarse con la del sarampión y no parece haber justificación para un programa separado (8). El propósito de la vigilancia de la rubéola es detectar la circulación del virus, y no la detección de todo caso de rubéola. Dada la frecuente confusión en el diagnóstico clínico y epidemiológico de casos de fiebres exantemáticas, el laboratorio juega un papel fundamental en los programas de vigilancia. ]]>
Más de treinta años después de la introducción de la prueba de la inhibición de la hemaglutinación (IHA), dichos programas cuentan hoy con el apoyo de pruebas de laboratorio cada día más confiables. Actualmente el diagnóstico se basa en ensayos inmunoenzimáticos, tipo "ensayo de enzima ligada inmuno adsorbida" ELISA, que permiten la detección rápida de anticuerpos IgG e IgM específicos para el virus, en suero e incluso en saliva. En Costa Rica, según las normas establecidas por el Sistema de Salud y siguiendo los lineamientos nacionales del Programa Ampliado de lnmunizaciones (PAI), corresponde al INCIENSA realizar las pruebas para la confirmación de los casos sospechosos de rubéola remitidas de los establecimientos de salud de la red nacional (1). En general, se recomienda la toma de una sola muestra de sangre para la vigilancia de la rubéola, en el caso de las mujeres embarazadas; si en la primera muestra no se detecta IgM anti-rubeola se busca IgG. Si el resultado sigue siendo negativo o dicha prueba no está disponible, se necesita una segunda muestra para confirmar la presencia o ausencia de infección aguda de rubéola. A su vez, toda muestra negativa por IgM para sarampión debe ser procesada por IgM para rubéola.En el presente informe se presenta la información recopilada en el CNDR en relación con el brote de rubéola descrito en Costa Rica entre 1998-1999 y una reseña de la participación del laboratorio en relación con el sistema nacional de vigilancia para esta enfermedad. En este informe se describen los hallazgos realizados durante la investigación del brote de rubéola que se presentó en Costa Rica entre 1998 y 1999; señalando la importancia de incorporar los análisis de laboratorio al sistema de vigilancia.
Materiales y métodos
Se incluyó en este análisis los resultados de laboratorio y la información epidemiológica disponible en relación con los casos de rubéola de los cuales se enviaron muestras de suero al laboratorio en el CNDR entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 1999 para la confirmación diagnóstico de sarampión y rubéola dentro del programa nacional de vigilancia de enfermedades febriles eruptivas (EFES) (10). Las muestras fueron remitidas de todo el país, con la solicitud específica para el análisis por rubéola o provenían de pacientes seleccionados según criterios clínico-epidemiológicos como compatibles con el diagnóstico de EFES. De acuerdo con las normas nacionales, las muestras fueron analizadas para la detección de anticuerpos anti-sarampión (Measles virus IgG Elisa Test (Cat. No. MEG-100 PanBio) y rubeóla (Organon Teknika, Rubenostika IgM II Mícroelisa System) siguiendo estrictamente las recomendaciones del fabricante. Dada la situación particular del país respecto a la epidemia de dengue, las muestras fueron también procesadas para la detección de IgM anti virus del dengue (ELISA de captura) (11).
Para la correlación con los datos de notificación obligatoria obtenidos del Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud, los casos fueron agrupados según la fecha de inicio de síntomas referida en las boletas respectivas.
Resultados
Del 1 de enero de 1998 al 31 de diciembre de 1999, se notificaron al Ministerio de Salud 1559 casos de rubéola mediante el sistema de notificación obligatoria (Figura 1); de ellos, el 40% (n=623) fueron confirmados serológicamente. Durante los primeros meses de 1999 se detectó un incremento importante en el informe de casos. El 50% de los casos pertenecía a la Región Central Sur, el 24% a la Región Central Norte y el 26% restante a las otras 7 Regiones del país (Cuadro 1). En cuanto a la distribución por edad es importante resaltar que significativamente el 61 % de la población afectada tenía entre 15 y 44 años (Cuadro 2). ]]>
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La vigilancia integrada de las enfermedades febriles permitió realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías, captando muestras positivas por rubéola que ingresaron al sistema de vigilancia como cuadro febril o con diagnósticos presuntivos de sarampión o dengue entre otras (33%) y en un 10% en las cuales no se indicó el diagnóstico presuntivo (Figura 2). Por otra parte, de esas muestras que se recibieron en el laboratorio para estudio por rubéola, el 2% resultó positivas por IgM para dengue.
Aparte de la rubéola, muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas pueden causar erupción y fiebre (12). De allí la relevancia adquirida por las pruebas para la detección de anticuerpos IgM contra virus de la rubéola para la confirmación de epidemias o cuadros esporádicos de esta virosis (6), máxime considerando que puede presentarse sin erupción evidente.
En general se considera que junto con la información de notificación obligatoria, los datos de vigilancia de las enfermedades febriles (EFES) y la investigación de brotes, el laboratorio es un elemento fundamental en la estrategia de vigilancia de la rubéola y el SRC (7). En este informe aparte de confirmar serológicamente la rubéola en el 40% de los casos notificados al sistema de vigilancia, quedó demostrada la conveniencia de una vigilancia integrada de EFEs para realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades relacionadas. Según estos resultados, el 47% de los casos positivos por anticuerpos IgM anti-virus de la rubéola, correspondió a muestras remitidas al laboratorio con otro diagnóstico. Lo inespecífico del cuadro clínico y la confusión con otros otras enfermedades relacionadas descritas en la población costarricense, podrían explicar un sobreregistro de casos y la discrepancia entre los casos notificados y los confirmados. Al mismo tiempo, el hecho de tratarse de una enfermedad acompañada usualmente de un cuadro clínico leve podría explicar el hecho que los pacientes no acudan a los servicios de salud en búsqueda de atención médica con el riesgo de un subregistro de los casos. Sin embargo, en esta epidemia los casos de rubéola fueron detectados o confirmados dentro del sistema gracias al abordaje integral de estas enfermedades y al hecho de considerar la vigilancia de la rubéola estrechamente ligada a la estrategia de erradicación del sarampión (13).
La calidad de muestras remitidas para estudio serológico por rubéola y muchas otras enfermedades, es un problema que debe resolverse en los programas de vigilancia (14). El hecho que muchas de las muestras resultaron negativas por IgM anti rubéola se debe a que fueron tomadas en los primeros días de evolución de la enfermedad, cuando la concentración de anticuerpos no había alcanzado valores detestables por la metodología empleada. Esa situación se constató en el 74% de las muestras negativas, lo que indica la necesidad de cumplir las normas nacionales en cuanto a la toma de muestras. ]]>
Por su parte, el 69% de las muestras incluidas en este estudio fueron positivas por anticuerpos IgM contra rubéola a pesar de haber sido tomadas con 5 o menos días desde el inicio de los síntomas o se desconocía el dato. Esto reitera el imperativo de mejorar la calidad de información que se debe adjuntar junto con la muestra cuando se remite al laboratorio de referencia y de utilizar los días de evolución de la enfermedad como un parámetro importante para la toma de muestras adecuadas para el análisis serológico y el uso racional de las pruebas de diagnóstico. Paradójicamente, estos datos también parecen señalar la necesidad de flexibilizar los criterios de aceptación de muestras en el laboratorio de referencia, dado lo incierto de la información referente a la fecha real de inicio de síntomas y, por tanto, de días de evolución de la enfermedad. De no ser así, estarse omitiendo el diagnóstico confirmativo en casi dos terceras partes de los casos sospechosos, como lo demuestra este estudio.Las campañas de vacunación tradicionalmente se han dirigido a la población infantil, escolar y adolescente menor de 15 años (15). Por ello, no sorprende que durante esta epidemia confirmada por laboratorio, la rubéola afectó a la población de adultos jóvenes susceptible, que se concentró geográficamente en el área metropolitana y afectó por igual a hombres y a mujeres, principalmente entre los 15 y 44 años de edad. El hecho de haber afectado a un importante grupo de mujeres en edad fértil planteó la necesidad de una estrategia de vacunación que considerara la acumulación de susceptibles en este grupo de edad y realizar un seguimiento que garantice la detección de casos SRC para un abordaje oportuno. La Jornada Nacional de Vacunación realizada en el país a inicios del 2001 fue una respuesta a esa preocupación y cuyos frutos deberán ser evaluados a mediano plazo (16). Diversos estudios demuestran que el SRC se presenta luego que han sido detectados brotes o epidemias de la enfermedad en adultos (17). Estos hallazgos justifican la necesidad de disponer de todas las metodologías para el estudio de los posibles casos, incluyendo la determinación de anticuerpos IgG para establecer la persistencia de títulos altos, aún más allá del tiempo esperado para la transferencia pasiva de IgG de la madre al niño. Del mismo modo, debería contarse con los métodos para el posible aislamiento del virus y las técnicas moleculares para su caracterización.
En concordancia con los hallazgos descritos, es importante concluir que el apoyo brindado por el laboratorio es importante para el Sistema Nacional de Vigilancia, pues brinda la confirmación serológica requerida para la toma de decisiones durante un brote epidémico. De esta manera, la vigilancia basada en estudios de laboratorio contribuye a detectar el impacto real del brote, al confirmar los casos presuntamente diagnosticados y llama la atención para depurar los diagnósticos clínicos, pues, como se deduce de estos datos, casi el 50% de los casos positivos habían sido achacados a otras causas diferentes de rubéola. A la vez, la confirmación serológica permite controlar las acciones integradas de prevención y control mediante retroalimentación a los diferentes niveles de atención. El fortalecimiento de los servicios de salud permite alcanzar los objetivos de control y erradicación de enfermedades prevenibles por vacunación, como en el caso específico del SRC cuya erradicación es el fin último de las estrategias de prevención en relación con la rubéola.
Agradecimiento
Al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud por facilitar la información relacionada con los datos de notificación obligatoria. A Luis Vargas y Ulises Ballestero del CRDEF del lnciensa por el procesamiento de las muestras de laboratorio y a Jeannette Collado y Lucía Soto por su incondicional y entusiasta ayuda en la recolección y registro de los datos para este estudio.
Referencias
1. Chin J. Control of Communicable Diseases. 2000. 17th Ed. American Public Health Association. [ Links ]
2. Robertson SE, Cutts FT, Samuel R and Díaz-Ortega JL. Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 2. 75 (1): 69-80 [ Links ]
3. Cutts FT, Robertson SE, Díaz-Ortega JL and Samuel R. 1997. Control of rubella and congenital rube¡la syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of disease from CRS. Bulletin of the World Health Organization, 75(1):55-68
4. Hinman AR, Hersh BS and de Quadros CA. 1998. Rational use of rubella vaccine for prevention of congenital rubella syndrome in the Americas. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, 4(3): 156-160. [ Links ]
5. Organización Panamericana de la Salud. 1998. La vacuna contra la rubéola y estrategias de vacunación. Boletín Informativo PAI, No.2, p.5-6. [ Links ]
6. Plotkin SA, Katz M and Cordero JF. 1999. The eradication of rubella. JAMA 281 (6): 561-562. [ Links ]
7. Organización Panamericana de la Salud. 1999. Informe final XIII Reunión sobre enfermedades prevenibles por vacunación en Centroamérica, México, Cuba, República Dominicana y Haití. Ciudad Panamá. Mimeografiado [ Links ]
8. Organización Panamericana de la Salud. 1999. Informe final XIII Reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Quebec, Canadá. Mimeografiado, 17 p. [ Links ]
9. Organización Panamericana de la Salud. 1999. XIII Reunión del Grupo Técnico Asesor. Boletín Informativo PAI, No.3, p.2-4. [ Links ]
10. Ministerio de Salud. 1998. Protocolos de vigilancia epidemiológica. Rubéola/Sarampión. p. 106-113. [ Links ]
11. Aguilar S, Vega C.1998. Procedimiento de aseguramiento de la calidad: Determinación de IgM-captura para diagnóstico del dengue (Tres Ríos, Costa Rica): lnciensa, 10 pág. (CNRDEF-PE01; revisión 02, 25 noviembre 2000) [ Links ]
12. Organización Panamericana de la Salud. 1998. Informe Final XIl Reunión sobre enfermedades prevenibles por vacunación en Centroamérica, México, Cuba y República Dominicana. San José, Costa Rica. Mimeografiado, 12 p. [ Links ]
13. Organización Panamericana de la Salud. 1999. La erradicación de sarampión. Guía práctica. Cuaderno técnico No. 41. [ Links ]
14. Centro de Referencia de Dengue, base de datos. Tres Ríos, CR: Inciensa, 2001 (datos inéditos). [ Links ]
15. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Organización Panamericana de la Salud, Center for Disease Control and Prevention. 2001. Informe final de la jornada nacional de vacunación contra sarampión y rubéola a hombres y mujeres de 15 a 39 años. [San José, Costa Rica]: s.e. p 5. [ Links ]
16. Organización Panamericana de la Salud. 2001. Avances del plan acelerado de control de la rubéola en Costa Rica. Boletín Informativo PAI, Año XXIII, No.3, p.4-8. [ Links ]
17. Zgorniak-Nowosieika I, Zawilinska B, Szostek S. 1996. Rubella infection during pregnancy in 1985-1986 epidemic. Eur J Epidemiol 12:303-308. [ Links ]
Centro Nacional de Referencia de Dengue (CNDR). Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), Ministerio de Salud. Apartado 4-2250 Tres Ríos, Costa Rica. Tel/fax. (506) 279-04-86.
* E-mail lgonzalez@inciensa.sa.cr ]]>
