Clostridium tetani es el agente etiológico del tétanos. Esta bacteria es un bacilo esporulado anaerobio, habitante normal del suelo. Antes de 1970 se presentaban de 300 a 200 muertes anuales por esta causa. Luego fue prácticamente controlada y actualmente se presentan menos de 3 casos anuales y no hay tétanos neonatorum. El último caso infantil presentado en Costa Rica, ocurrió en 1989, y debido a las características relevantes que rodearon la historia de ese caso, cuyo desenlace fue fatal es que lo informamos, como un ejemplo de hechos que no debieron ocurrir. Se trató de un niño de 50 días de edad, hospitalizado por una diarrea con vómitos y manifestaciones espasmódicas, que murió 24 horas más tarde y se le diagnosticó tétanos. Su historia clínica reveló que cuando se inició la diarrea un médico particular le recetó antibióticos intramusculares. Los antibióticos fueron inyectados en su caso por el abuelo del niño. Presumimos que la puerta de entrada para las esporas de C. tetani fue la lesión de la aguja intramuscular.
Este caso representa una lección sobre el manejo de agujas. También, es necesario que siempre pensemos en tétanos porque su agente etiológico es un habitante normal de nuestros suelos y la vacunación no lo elimina de nuestro ambiente.
Palabras clave
Clostridium tetani, tétanos infantil, inyecciones.
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Clostridium tetani is the etiological agent of tetanus. This bacterium is a spore forming anaerobic rod, that inhabit the soil. Before 1970 it causes 200 to 300 deaths per year in Costa Rica. Afterwards the disease was practically controlled and nowadays there are less than 3 cases by year and no cases in infants were observed. The last case in an infant tetanus that occurred in Costa Rica was in 1989; some relevance characteristics of its clinical story, which end was fatal, aimed this report, this is an example of facts that never would occur. He was a 50 day old child that had diarrhea and vomiting 3 days before admission, his grandfather gave him antibiotic injection at home. The child was admitted to hospital with muscular spasms and dead 24 hours later. We presume an infected needle was the entrance door for the Clostridium tetani spores.
This case represents a lesson for the antiseptic management of needles. We should always keep tetanus in mind because its agent is a normal inhabitant in our soils and vaccination does not eliminate it from the environment.
Key words
Clostridium tetani, tetanus infantil, injections.
Introducción
El cuadro clínico definido como tétanos es una enfermedad dramáticamente fatal, causada por la neurotoxina de Clostridium tetani, conocida como tetanospasmina; nombre derivado de las contracciones espasmódicas tetánicas que induce esta toxina. Esta enfermedad cobró entre 200 y 300 vidas anualmente en Costa Rica antes de 1970; posteriormente, comenzó a declinar para llegar a menos de 3 casos anuales en la década pasada e incluso en algunos años no se presentaron muertes por esta causa (1). Actualmente, el tétanos en Costa Rica muestra un perfil epidemiológico similar al que se presenta en países desarrollados, el cual básicamente se caracteriza por ser una enfermedad rara o poco frecuente y la mayoría de los casos ocurren en pacientes de la tercera edad (2). El contraste, en países en desarrollo constituye una causa de muerte frecuente en todas las edades, con una curva bimodal, cuyos picos máximos ocurren en neonatos y en adultos mayores. El cuadro en neonatos se asocia fundamentalmente a una baja cobertura en los esquemas de inmunización y a técnicas higiénicas deficientes relacionadas con el parto (3); por lo cual, el tétanos neonatorum es uno de los principales problemas de salud de sociedades preindustrializadas (2) y ha sido señalado como una de las enfermedades cuyo control y erradicación es primordial (4).
En el tétanos las esporas entran al organismo a través de un traumatismo, por lo cual, en los países en desarrollo la infección se asocia con labores agrícolas y tiende a ser más frecuente en áreas rurales (5); en tanto, en países desarrollados se asocia con deportes y actividades al aire libre (6). Por otra parte, el tétanos neonatorum, cuya mayor prevalencia ocurre en países en desarrollo tiene como principales factores de riesgo la falta de vacunación en las madres y prácticas higíenicas deficientes durante el parto (4, 7); pues las esporas entran al organismo a través de la herida del cordón umbilical y la enfermedad se presenta entre la primera y la segunda semana de vida (8, 9). ]]>
La reducción del tétanos experimentada en países desarrollados; así como en Costa Rica, no obedece a la eliminación de la bacteria; pues ésta es un habitante normal de suelos, cuya distribución es mundial y en nuestro país se ha descrito su hallazgo hasta en el 33% de las muestras de suelo examinadas (10, 11); no obstante, existen informes que señalan una frecuencia extremadamente baja (12); tal discrepancia puede deberse al empleo de metodologías poco sensibles (10). Sin embargo, esa marcada reducción en la mortalidad asociada al tétanos y el informe del hallazgo poco frecuente de la bacteria en el suelo, podría dejar la impresión errónea de que se trata de una enfermedad del pasado, que ya no representa un problema de salud. Por esa razón, exponemos un caso clínico, que inicialmente se diagnosticó como tétanos neonatorum; pero que un análisis más detallado muestró que se debió a un accidente asociado con una inyección intramuscular.Presentación del caso
Se trató de un niño, con un peso al nacer de 2 800 g, producto del décimo embarazo de una madre de 30 años de edad; el parto fue normal, sin complicaciones perinatales. La familia vivía en una zona rural (Cascajal de Coronado, San José, Costa Rica) y ninguno de los padres sabía leer o escribir.
El paciente fue internado a la edad de 49 días, debido a complicaciones de un cuadro diarreico. El día de ingreso al HNN el paciente estaba muy irritable, presentaba movimientos espasmódicos a repetición y movimientos oculares horizontales, que hicieron sospechar tétanos o una intoxicación con fenotiacinas. La diarrea, junto con vómitos, se había iniciado 5 días antes; las deposiciones eran líquidas, de color amarillo verdoso, con moco y su frecuencia fue de 5 a 6 por día. Un médico particular lo atendió y le prescribió eritromicina y amikin. A su ingreso el paciente mostró una desnutrición proteico calórica leve, pues su peso era de 3 000g y su talla de 49 cm. Su temperatura corporal era de 37, 4 °C. Las deposiciones habían disminuido y su hemograma era normal (leucocitos 12 000 /ml, 52% de neutrófilos, 1% leucocitos con núcleo en banda, 37% linfocitos y 9% monocitos); aunque presentaba una ligera anemia (Hemoglobina 10,1 g/dl) y un electroencefalograma resultó normal. El signo más notable eran los movimientos espasmódicos en extremidades. Se trató con diazepan (1 mg iv) y fenobarbital (15 mg iv). A las 12 horas de su internamiento se cambió el tratamiento a valium (0,3 mg/hora iv), inmunoglobulina antitetánica (600 U im) y se sometió a intubación respiratoria. Al día siguiente el paciente mostraba una musculatura más relajada; pero, entró en una etapa de rigidez con taquicardia supraventricular, con una ligera fibrilación. Hizo un paro cardiorrespiratorio, se le aplicó masaje cardiaco y se le administraron 3 dosis de adrenalina y bicarbonato de sodio que le sacaron del estado de paro; pero, se mantuvo con bradicardia, por lo que se le administró atropina; sufrió otro paro cardiorespiratorio y falleció a las 24 horas de su internamiento.
La evolución, la prueba terapéutica con benadril y el desenlace del cuadro clínico confirmaron el diagnóstico de tétanos; aunque, no se encontró una lesión que pudiese representar la puerta de entrada para el tétanos. Sin embargo, en una entrevista con la madre del niño, ésta narró que los antibióticos que le habían sido prescritos por el médico para el tratamiento del cuadro diarreico, se los había inyectado el abuelo materno cinco días antes del internamiento.
Discusión
Por la edad del niño no se trata de un caso de tétanos neonatal, ya que éste se manifiesta entre la primera y segunda semanas de vida y es precedido por una onfalitis, lo cual no se presentó en este paciente y el cuadro se presentó a la edad de 49 días. El periodo de incubación, o sea el lapso entre la entrada del agente infeccioso hasta la manifestación de los síntomas en este cuadro varía entre 2 y 60 días e incluso puede ser menor de 24 horas (2, 13).
Las fenotiacinas son empleadas por sus efectos antieméticos, antipsicóticos y sedantes. Se consideran medicamentos seguros; auque se asocian con distonías musculares, que pueden afectar los musculos respiratorios; por lo que se ha sospechado su relación con casos de muerte súbita, en niños tratados con jarabes que contienen fenotiacinas (14). Por esta razón el cuadro clínico que presento el niño también pudo ser compatible con una intoxicación por fenotiacinas, cuyo diagnostico fue descartado por los resultados negativos de la prueba residuos tóxicos en orina y de la prueba terapéutica con benadril, pues se le inyectaron 5 mg iv; que le hubiesen estabilizado los síntomas musculares si se debieran a este tipo de intoxicación. En este paciente no se encontró una lesión que pudiese representar la vía de inoculación; sin embargo, el hecho de que el niño había sido inyectado en la casa, hizo sospechar que la punción con la aguja pudo ser la puerta de entrada para la infección. Esta suposición es acorde con un estudio exhaustivo realizado en 1977 en Costa Rica, en el cual el Ministerio de Salud trató de definir los determinantes epidemiológicos relacionados con las muertes por tétanos acaecidos ese año, encontrando que en el 21% de los casos la puerta de entrada se relacionaba con las punciones hechas por inyecciones (15).
Recordemos que entre los factores asociados en esa disminución de la mortalidad por tétanos figuran desde el uso generalizado de zapatos hasta la atención nosocomial de los partos, lo que obviamente redunda en un mejor manejo del parto, empleo de instrumental estéril y manipulación aséptica de productos inyectables (1). No obstante, la vacunación con DPT y los refuerzos con el toxoide son señalados como la medida de prevención más efectiva contra esta enfermedad (16-18). También, debemos tener presente que la mortalidad de esta enfermedad es superior al 50% (13, 19) y que los sobrevivientes evidencian daños cerebrales que pueden ser desde muy severos como microcefalia hasta dificultades motoras finas (19). Por todas estas razones es importante la prevención de esta enfermedad. ]]>
Este caso representa un llamado de atención, para que no olvidemos una enfermedad, que aunque poco frecuente sigue estando presente; y señala la necesidad de mantener al día los esquemas de vacunación y no descuidar las medidas higiénicas y técnicas asépticas en el manejo de agujas y productos inyectables. Recordemos que el agente causal del tétanos es una bacteria esporulada, cuyas esporas son altamente resistentes a condiciones adversas ambientales y que es un habitante normal de suelos, aguas y sedimentos marinos (8, 9) y que su aislamiento es muy frecuente en muestras de suelo en nuestro país (10, 11). También debemos recordar que durante muchos años representó una de las primeras diez causas de mortalidad en Costa Rica, lo que indirectamente señala su amplia distribución en nuestro territorio (1, 13). Por lo tanto, no debemos descuidar las normas elementales de asepsia, aún en prácticas rutinarias, tan elementales como la aplicación de una inyección.Referencias
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19. Barlow JL, ´Ala-Odera M, Gona J, Newton CR. Brain damage after neonatal tetanus in a rutal Kenyan hospital. Trop Med Int Health 2001; 6: 305-308. [ Links ]
1 Servicio de Patología, Hospital Nacional de Niños, CCSS, San José, Costa Rica
2 Facultad de Microbiología y Unidad de Microscopia Electrónica, Universidad de Costa Rica, San José. Costa Rica.
* Correspondencia: hchavarr@cariari.ucr.ac.cr ]]>