Resumen
La paquidermoperiostosis es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por un engrosamiento de la piel en el cuero cabelludo, frente y párpados, también ocurre en la piel de manos y pies, con un engrosamiento concomitante de las estructuras óseas de las extremidades. El crecimiento acral hace sospechar acromegalia. Su presentación puede ser idiopática, con inicio en la adolescencia y estabilización en la tercera y cuarta década, es de origen genético, de transmisión autosómico dominante y penetrancia variable, o secundaria a enfermedades tumorales, principalmente pulmonares o intratorácicas de inicio en la cuarta y quinta décadas de la vida.
El tratamiento para sus dos variedades es quirúrgico, ya sea reconstructivo tratándose de la primaria, con mejoría estética; o excisional en el caso de la secundaria, con regresión total o parcial a la normalidad. ]]>
Se presenta el primer caso conocido en el ámbito de la medicina costarricense, a fin de dar a conocer esta patología al cuerpo científico y facilitar la detección de otros posibles casos. Esta es una enfermedad poco frecuente en el mundo y hasta ahora desconocida en nuestro país.Palabra Clave
Paquidermoperiostosis primaria.
Abstract
The disease known as pachydermoperiostosis is of rare occurrence and is characterized by thickening of the skin folds on the forehead and eyelids and in the extremities. It is also accompanied by a gross thickening of the underlying the bony structures of hands and feet, raising the diagnostic possibility of acromegaly. It has two presentations, idiopathic, which is transmitted in an autosomic and dominant fashion with variability in its penetrance and starts in the teen years and halts progression in the third and fourth decades of life, the secondary type starts in the fourth and fifth decade and its secondary to a pulmonary or intrathoracic tumoral lesion.
Treatment consists in either reconstructive surgery for the primary type, with cosmetic acceptable results and surgical excision in the secondary type with partial or complete regression of the disease.
We present to our knowledge what is the first reported case in Costa Rica with the purpose of informing the scientific body in our country of the existence of the disease and to help detect any other possible cases.
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Primary pachydermoperiostosis.
Intorducción
La paquidermoperiostosis primaria o idiopática es una genodermatósis poco frecuente, definida como una osteoartropatía hipertrófica, de origen genético, es de carácter autosómico dominante con penetración variable de predominio en hombres, aunque no se ha encontrado el cromosoma responsable (1-3).
Existe la paquidermoperiostosis secundaria, cuya etiología es debida a enfermedades pulmonares como: adenocarcinoma y carcinoma epidermoide bronquial, mesotelioma pleural, inclusive abscesos pulmonares. Otras causas son carcinomas gástricos, esófago y timo (15).
Su presentación clínica se inicia en la pubertad, con cambios faciales, con engrosamiento de la dermis en un patrón característico, descrito como "cutis verticis gyrata ", que es una presentación cerebriforme de los pliegues de la piel, presente en otras enfermedades como la acromegalia, mixedema, cretinismo y nevus. La piel de manos y pies también se ve comprometida. Hay hiperactividad de las glándulas sebáceas de cara y cuero cabelludo con hiperhidrosis de manos y pies.
Ocurre una periostitis proliferativa en la diáfisis ósea, con engrosamiento de los huesos de la tibia, radio, ulna y las falanges de pies y manos con ocasional compromiso de los ligamentos y tendones y acro-osteolisis de las falanges. Clínicamente se observa un engrosamiento cilíndrico de dedos de pies y manos con aspecto hipocrático. Estos pacientes también tienen una alta frecuencia de queloides.
Inclusive se ha asociado con hipertrofia gástrica y el desarrollo de úlcera gástrica conocido como enfermedad de Menétrier (4).
Existen informes de casos primarios asociados a acromegalia (4), ductus arteriosus patente (5), y pénfigo paraneoplásico en caso de secundario (6). ]]>
Los cambios que inician en la pubertad se extienden por un lapso de 5 a 10 años y luego no presentan cambios por el resto de la vida, con presencia de comedones, con poco vello facial y pelo púbico y la presencia de ginecomastia.Algunos pacientes presentan oligofrenia, que se asocia a una disminución en la expectancia de vida.
A la histología se observa hipertrofia de fibras colágenas en dermis, epidermis y apéndices cutáneos, con incremento en el contenido de mucopolisacáridos y mucinosis papular.
La diferencia principal entre la forma primaria y secundaria, es la edad de presentación, donde la primaria es en la adolescencia, mientras que la secundaria es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad. Adicionalmente, la velocidad de crecimiento de las estructuras óseas es mucho mayor en la presentación secundaria y causa, importante dolor al paciente. Otra patología con la que se hace diagnóstico diferencial es con la acromegalia, pero en esta el compromiso es de aumento de volumen de todo el macizo facial y crecimiento desproporcionado del paciente. En el caso de la acropaquia tiroidea, el crecimiento se da en las manos y pies asociado a exoftalmos, mixedema pretibial y con otros datos de hipertiroidismo.
El tratamiento va dirigido hacia le resolución estética del problema (7-9). Existen reportes en la literatura del tratamiento sintomático de las manifestaciones reumatológicas (10-12) con el uso de bifosfonatos (13), de la paquidermia con isotretinoina (14), y en el caso de los pacientes con problema secundario se ha observado una regresión casi completa tras la excisión completa del tumor (15).
Caso
Paciente masculino de 24 años de edad vecino de Alajuela, Costa Rica, agricultor. Como antecedentes heredo-familiares: diabetes melitus y asma en los abuelos paternos, hipertensión y enfermedad arterial coronaria en abuela materna. El paciente carecía de antecedentes personales no patológicos, quirúrgicos y como único antecedente personal patológico, una enfermedad de Gilbert.
El paciente consulta por cuadro que inicia a los 15 años de edad con aumento del tamaño de sus manos, pies y la piel sobre la frente (Fig. 1-3), cuero cabelludo y manos. Asocia leve intolerancia al calor. Refiere el paciente que el crecimiento se detuvo hace unos años, ya que notó que no cambia el tamaño de sus zapatos (talla 42).
Al examen físico se observan como datos positivos únicamente un bocio difuso, con un aumento importante de los pliegues a nivel del cuero cabelludo, frente y párpados, con crecimiento acral muy sugestivo de acromegalia. Aumento de volumen de manos, pies y de los dedos mismos. Se observan uñas en vidrio de reloj.
Los estudios de laboratorio y gabinete se orientan a descartar como primera posibilidad diagnóstica una acromegalia. Pruebas de función tiroidea, LH y FSH normales, cortisol urinario 46,4 g/24 H normal, testosterona 16,6 pg/ml normal, estradiol y PTH normales, Calcio 9,9 mmol/L, fósforo 3,2 mmol/L. Hemograma completo normal, pruebas de función renal normal, pruebas de función hepática normales. Pruebas de coagulación normal. Un examen general de orina normal. Se realizan también estudios inmunológicos con un factor antinúcleo negativo, una electroforesis de proteínas que se informa como normal. Una tomografía axial computarizada para estudio de silla turca que no muestra alteraciones, una radiografía de tórax con hiperclaridad de los campos pulmonares, en las radiografías de pies, manos y cráneo se observa un engrosamiento del periostio (Fig. 4). Un examen oftalmológico normal. ]]>
Biopsia de piel del cuero cabelludo muestra: un epitelio sin lesiones pero se aprecia hipertrofia de los complejos pilosebáceos y aumento de la mucina dérmica, con diagnóstico de hipertrofia de los complejos pilosebáceos y mucinosis dérmica (Fig. 5).La curva de tolerancia a la glucosa con niveles concomitantes de hormona de crecimiento descartó acromegalia. Cuadro 1.
| | | | ]]> Glicemia mg/dl | |
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Discusión
El presente caso, se enfoco inicialmente, como si se tratase de un paciente con acromegalia. Debido a las características físicas del paciente, como eran: el aumento acral de las extremidades, el aumento en el volumen de las manos, pies y los dedos, el engrosamiento facial prominente y la alteración a nivel de la piel de la cara y las extremidades. Sin embargo, se presentan características que hacían discrepar de ese diagnóstico inicial.
Como la no afección del macizo facial específicamente no comprometía el hueso mandibular ni el zigomático, como ocurre en la acromegalia. Se procedió a realizar una curva de tolerancia a la glucosa asociada a la hormona de crecimiento, que se considera diagnóstica en el estudio de la acromegalia. Como se observó en la Cuadro 1, la hormona de crecimiento no fue detectable, lo que descarta el diagnóstico previo. En la tomografía axial computadorizada no se encontró afección de la silla turca, la biometría hemática no estaba alterada y no había alteraciones en los niveles hormonales estudiados. La radiografía de tórax no evidenciaba la presencia de masas como para hacernos pensar en la posibilidad de una lesión tumoral, la cual nos daría el cuadro secundario. Los hallazgos en la biopsia de piel, eran compatibles con las descripciones en la literatura para este síndrome (17). La serie de estudios realizados y la revisión de la literatura confirman el diagnóstico de una paquidermoperiostosis primaria.
Otros diagnósticos posibles que se descartan clínicamente son: el síndrome Rosenthal-Kloepfer caracterizado por un aumento en el macizo facial, e inclusive la presencia de cutis verticis gyrata pero sin afección de la silla turca ni afección endocrina, es de origen genético y es autonómico dominante la acropaquia tiroidea, que también presenta engrosamiento de pies y manos y no en el macizo facial, pero también asocia exoftalmos, mixedema pretibial y alteraciones a nivel de las hormonas tiroideas, compatibles con hipertiroidismo, y por ultimo tenemos el gigantismo cerebral o síndrome de Soto, el cual es también una genodermatosis extremadamente rara, que se caracteriza por un aumento en peso y talla, con facciones faciales acromegálicas, engrosamiento de pies y manos y retardo mental (15).
Referencias ]]>
1. Touraine A., Solente G, y Goulé L. Un síndrome ostéodermopathique: la pachydermie plicaturée avec pachypériostose des extrémités. Presse méd 43: 1820-1824, 1935. [ Links ]
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3. Rimoin DL. Pachydermoperiostosis (idiopathic clubbing and periostosis): Genetic and physiologic considerations. The New Engl J of Med 1965; 272: 923-931. [ Links ]
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6. Lam S., Stone MS., et al. Paraneoplastic pemphigus, cicatricial conjunctivitis, and acanthosis nigricans with pachydermatoglyphy in a patient with squamous cell carcinoma. Ophthalmology 1992; 99: 108-13. [ Links ]
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15. Champion RH, et al. Rook/Williams/Ebling: Textbook of Dermatology. Blackwell Science 6th Ed CD-ROM Version 1.2.0 Software © Gentian I.T. Consultants. 1998 Ch. 12 (pahydermoperiostosis). [ Links ]
16. Matucci-Cerinic M., Cinti S., Morroni M, et al. Pachydermoperiostosis (primary hypertrophic osteoarthropathy): report of a case with evidence of endothelial and connective tissue involvement. Ann Rheum Dis 1989; 48: 240-6 [ Links ]
17. Elder D., et al. Lever’s Histopathology of the Skin. Lippincot-Raven 8th Ed. 1997. p. 141. [ Links ]
1Servicio Dermatología-Alergología Hospital México. Caja Costarricense de Seguro Social. San José Costa Rica.
2Servicio Endocrinología Hospital México. Caja Costarricense de Seguro Social. San José Costa Rica. ]]>