Resumen
Una nueva técnica utilizando el cierre asistido con vacío o presión negativa (VAC, por sus siglas en inglés) se utilizó exitosamente en un paciente masculino de 57 años, con una herida de esternotomía dehiscente e infectada. Posterior a su desbridamiento y drenaje de absceso, el tratamiento regular con gasa iodoformada que utilizó por 10 días, fue sustituido con la aplicación de presión negativa con succión controlada durante 7 días. Esta novedosa técnica, para el cierre de heridas, utilizada por primera vez en Latinoamérica, en este tipo de lesión, hizo posible reducir el tiempo de cicatrización y los costos hospitalarios inherentes a este tipo de complicación infecciosa.(Rev Cost Cienc Med 2001; 22(1,2):59-64)
Palabras clave ]]>
Cierre asistido con presión negativa, costos de hospitalizaciónAbstract
A new technique using vacuum assisted closure (VAC) was succesfully applied to a 57 year old, male patient, with a dehisced infected sternotomy wound. After debridment and abscess drainage, a standard treatment with iodorform gauze strip was applied during 10 days, then it was substituted with by the application of negative pressure by controlled suction through a porous derssing, during 7 days. This novel technique, the first time applied in Latinamerica in this kind of lesion, has made possible to reduce healing time and hospital costs.
Key Words
Vacuum assisted closure, hospital costs
Introducción
Los procesos infecciosos de la esternotomía luego de cirugía cardiaca, pueden involucrar no solo a la piel y tejidos blandos, sino también hueso esternal y mediastino. La incidencia de procesos infecciosos en este tipo de heridas oscila entre el 1 al 5 % (1). Su manejo depende de la severidad de la infección, necesitando en ocasiones lavados quirúrgicos repetidos, desbridación, drenaje de abscesos, irrigaciones, nueva sutura o cirugía reconstructiva. El manejo tradicional posee un resultado en ocasiones incierto, comprometiendo al paciente y prolongando su estancia hospitalaria. La mortalidad en casos donde se progresa a mediastinitis puede llegar al 40 % (1). ]]>
El uso de cierre asistido de heridas con presión subatmosférica o presión negativa, que por sus siglas en inglés también se le conoce como VAC, ha sido empleado para el manejo de heridas esternales infectadas o en casos de mediastinitis en el Reino Unido y en Holanda (2,3).Se describe el primer paciente en Latinoamérica, donde se utiliza esta terapia, en una herida esternal dehiscente e infectada.
Presentación del caso
Paciente masculino, de 57 años de edad, con antecedente de tabaquismo moderado, hipertensión arterial de 10 años de evolución, diabetes mellitus tipo 2, de tres años de evolución y cardiopatía isquémica documentada por ecocardiograma, que mostró una hipertrofia excéntrica moderada de ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección del 55 % en reposo, insuficiencia mitral moderada con mega atrio izquierdo, estenosis de válvula aórtica leve calcificada e hipoquinesia leve apical y confirmada por cateterismo cardiaco que evidenció enfermedad severa de tres vasos.
Este paciente fue sometido a un tetrabypass coronario. Egresó del hospital siete días después, para una semana después con historia de supuración a través del tercio inferior de la herida quirúrgica, documentándose absceso en tejidos blandos. Se realizó un lavado quirúrgico y drenaje de colección de la herida quirúrgica. (Figura 1 A).
A su ingreso se realizaron curaciones con irrigaciones con yodo y agua oxigenada y posteriormente empacamiento con gasa yodoformada.
Se observó cocos gram-positivos en el frotis de la herida y se aisló Staphylococcus aureus sensible solo a vancomicina, gentamicina, ciprofloxacina y levofloxacina. Se trató con vancomicina, y gentamicina por siete días. La cobertura previa se sustituyó por rifampicina por deterioro de la función renal del paciente, manteniéndose el antibiótico por siete días más.
Diez días después, al continuar la herida con secresión sero-sanguinolenta y mucha fibrina en su base, se decidió utilizar el VAC (Figura 1 B). Luego de que el paciente dio su consentimiento, se inició la terapia con presión negativa a 125 mm Hg de presión continua, con cambio de esponjas cada 48 horas, debido a que el tejido blando perilesional no mostraba actividad inflamatoria o infecciosa franca. La dimensión original de la herida fue de 9 cm. x 2 cm., con una profundidad de 5,5 cm.
La tomografía axial computada no reveló colección mediastinal (Figura 1 C).
Los exámenes de laboratorio del paciente a su ingreso mostraron una concentración de hemoglobina (Hb) de 9,3 g/dl, el hematocrito (Hto) de 27,7 %, glicemia de 123 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl, el hemograma mostró 10,500 leucocitos /mm3, con diferencial normal. Los hemocultivos tomados a las 24 y 48 horas de su admisión al hospital resultaron negativos. Luego de una transfusión la Hb subió a 11,8 g/dl y el Hto a 36 %. ]]>
El paciente completó 145,3 horas de terapia VAC, obteniéndose 275 ml de líquido sero-sanguinolento en los recipientes de recolección que se cambiaron cada 48 horas. La dimensión final de la herida fue de 8 cm x 2 cm x 4,5 cm. y el paciente no refirió ningún tipo de inconveniente por el uso de la presión negativa, que incluso le permitía estar sentado dentro de la misma habitación.A los siete días de terapia VAC se realizó el cierre terciario de la herida sin complicaciones (Figura 1 E). El paciente egresa al día siguiente de haberse suturado, quince días después de haber ingresado. Recibió cobertura antibiótica adicional a base de ciprofloxacina por 10 días, al cabo de los cuales se retiraron las suturas. El seguimiento del paciente al mes de su egreso, no mostró ninguna complicación, obteniéndose un adecuado cierre de la herida.
Discusión
El cierre asistido de una herida o VAC por sus siglas en inglés, se desarrolló en Carolina del Norte, USA, por los doctores Louis Argenta y Michael Morykwas, quienes originalmente lo utilizaron solo en úlceras crónicas. Su uso se hizo frecuente en Europa en 1994 y se introdujo a Estados Unidos en 1995, con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA). En el año 2000 el sistema de seguridad social norteamericano: el Medicare, lo aprobó para su uso en ese país.
En Latinoamérica, Costa Rica ha sido el país que ha asumido el liderazgo en el uso del VAC, utilizándolo desde finales del 2000 en pacientes con heridas quirúrgicas abdominales dehiscentes, en pie diabético, en úlceras venosas y en pacientes politraumatizados con heridas agudas infectadas.
La terapia VAC esta indicada en heridas crónicas donde han fracasado otras alternativas terapéuticas, en heridas crónicas venosas, arteriales de presión o neuropáticas (4-6). También se puede utilizar en heridas agudas o subagudas (7,8), incluyendo quemaduras (9), heridas dehiscentes (10,11), injertos cutáneos (12,13), heridas infectadas (14,15) y en pie diabético (16). Esta contraindicada en osteomielitis no tratada, sobre arterias o venas expuestas o en presencia de tejido necrótico. En cáncer o en fístulas se recomienda precaución y criterio médico. También se debe tener precaución en casos con sangrado activo, pacientes con terapia anticoagulante o donde sea difícil obtener hemostasia.
Mecanismo de acción
El sistema VAC consta de una esponja reticulada que se recorta al tamaño de la herida, donde se inserta un tubo no colapsable que provee la presión negativa desde una bomba de presión negativa (vacío). Un reservorio recibe el exceso de fluido extraído de la herida. La presión negativa se puede regular en ciclos continuos o intermitentes y en un ámbito de presión que se ajusta al tipo y características de la lesión. La presión subatmosférica (negativa) se distribuye homogéneamente en toda la herida, lo que permite remover el exceso de fluido del espacio intersticial de la herida, permitiendo un mayor flujo a través de los vasos comprimidos por este exceso de fluido. La remoción del exudado crónico de la herida, es un proceso beneficioso, ya que remueve metalo-proteinasas o factores inhibitorios de la cicatrización (17).
Este sistema disminuye la colonización bacteriana. Se ha demostrado que el tratamiento con presión negativa en el lecho de la herida reduce la carga bacteriana de heridas infectadas deliberadamente, en más de 1 000 veces en cuatro días (4). El sistema favorece la contracción de la herida y hay un aumento en la proliferación celular y en la síntesis proteica al modificarse el cito-esqueleto celular por alteración en los puentes de integrinas intercelulares debido a las fuerzas mecánicas de estiramiento por la presión negativa que sufre la herida (18-20). También provee un ambiente húmedo propicio para la cicatrización y protege de contaminación externa y puede permitir la reducción de medicamentos contra el dolor. ]]>
El VAC en heridas esternales dehiscentes debe de utilizarse en la modalidad de ciclo continuo a 125 mmHg con la esponja de poliuretano, cambiando la esponja cada 48 horas (o cada 12 horas cuando la herida este francamente infectada).Este caso ilustra no solo el resultado sorprendente en preparar la herida para el cierre terciario quirúrgico, sino también la reducción en el tiempo de resolución del proceso infeccioso y consecuentemente en los costos de atención, tal y como ha sido descrito por otros autores (21). De esta forma, el paciente en aproximadamente una semana de utilizar el sistema de presión negativa pudo ser egresado, evitando los costos de estancias hospitalarias prolongadas que generalmente producen este tipo de lesiones, disminuyendo también el riesgo de infección intrahospitalaria, al egresar tempranamente al paciente.
Referencias
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1 Clínica de Heridas, Servicio y Cátedra Dermatología- Alergología,
Hospital México; Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica.
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