La leptospirosis es una zoonosis con amplia distribución mundial. El hombre la puede adquirir usualmente al entrar en contacto la piel lesionada o las mucosas, con aguas contaminadas con la orina de animales portadores de la bacteria, principalmente roedores.(1)
Desde hace muchos años se conoce que esta infección en el hombre tiene generalmente una evolución bifásica (1,2) correspondiendo los primeros días a la fase septicémica caracterizada por fiebre alta, cefalea intensa, dolores osteomusculares, ataque al estado general, para luego pasar lentamente, a la fase denominada de compromiso inmunológico. Durante la fase septicémica, puede aislarse la bacteria de la orina, sangre y otros fluidos. Durante la segunda fase aparece un compromiso de múltiple órganos y sistemas y es poco frecuente el aislamiento de la bacteria de líquidos corporales. Dados estos hechos clínicos, todavía no se ha demostrado una "toxina bacteriana" responsable de estos fenómenos, por lo que se han investigado exhaustivamente diversos ángulos del problema.
Es conocido (1, 2) que en la leptospirosis se compromete el sistema nervioso en la forma de meningoencefalitis y neuritis periférico, el hígado por la presencia de hepatomegalia dolorosa con aumento de las bilirrubinas totales, tanto de la fracción directa como indirecta y clásicamente, con aumentos leves a moderados de las transaminasas, con elevación en los valores de la fosfatasa alcalina, lo que ha sido interpretado como una alteración en los mecanismos excretores hepáticos más que una verdadera lesión necrótica tisular como se observa generalmente en las hepatitis virales. En los pulmones se ha demostrado desde una neumonitis leve hasta hemorragia pulmonar masiva y síndrome de distress respiratorio del adulto. Es frecuente la insuficiencia renal severa que en ocasiones amerita tratamiento con hemodiálisis y que es de una alta mortalidad. Las mialgias severas así como aumentos importantes en las enzimas creatinfosfokinasa y la deshidrogenasa láctica y la demostración de mioglobinuria, son datos que indican un compromiso importante de los músculos esqueléticos, en la forma de rabdomiolisis.
La trombocitopenia es una complicación de gran relevancia (3).
Algunos pacientes pueden cursar con alteraciones electrocardiográficas importantes (4).
Este compromiso multisistémico es difícil de explicar desde un punto de vista "unicausal". ]]>
Las leptospiras son espiroquetas que presentan una gran movilidad, lo que les permite un rápido desplazamiento. Poseen diversa enzimas como hemolisinas (5), esfingomielinasa, fosfolipasa y hemaglutininas (6) las que facilitarían su ingreso al hospedero. Son más fácilmente fagocitadas al ser opsonizadas por Ig G específicas (7)Se ha demostrado que el lipopolisacárido (LPS) de las leptospiras patógenas, activa los macrófagos, linfocitos B y en menor medida a linfocitos T y células NK. Se ha observado una disminución transitoria de los linfocitos T CD4+ así como una expansión policional de los linfocitos B (8), lo que sugiere una causa autoinmune por mimetismo molecular. En animales de laboratorio, los cambios morfológicos en riñones y en pulmones inducidos por variedades patógenas de leptospiras, son más severos en sujetos depletados de linfocitos T CD4+ y CD8+, lo que sugiere un papel protector importante de los mecanismos inmunológicos dependientes de células. (9)
Los macrófagos estimulados producen interleucina 1 e interferón y tienen una mayor actividad bactericida, medida por la prueba del NBT y la quimioluminiscencia. (10) Masuzawa et al (11) demostraron que el LPS era el componente inmunodominante. No obstante, se ha establecido, in vitro, que el LPS de las leptospiras es menos activo biológicamente que el de algunas enterobacterias (12)
Se ha demostrado la producción de factor de necrosis tumoral en pacientes con leptospirosis y se ha asociado a la reacción de Jarisch-Herxheimer (13), pero principalmente se ha relacionado la presencia de este factor con la severidad y con la mortalidad de la enfermedad. (14)
L. interrogans muestra in vitro la capacidad de adherirse a la membrana y de penetrar al citoplasma de células eucarióticas, lo que puede ser inhibido por proteasas, suero inmune de conejo y por el calor (15), lo que demuestra la capacidad invasora de las leptospiras patógenas. L. biflexa no muestra capacidad invasora in vitro.
En algunos pacientes con leptospirosis severa se ha logrado identificar altas concentraciones de anticuerpos anticardiolipina de la clase Ig G. (16) Esto sugiere que la leptospira podría ocasionar una lesión endotelial, con la exposición de antígenos "crípticos" o con la producción de cambios conformacionales en los fosfolípidos por acción de fosfolipasas propias.
Galli et al (17) demostraron complejos inmunes en vasos sanguíneos, músculo esquelético, corazón, riñones y en el hígado de pacientes con leptospirosis. Nicodemo et al (18), en un excelente estudio lograron demostrar en pacientes con leptospirosis fallecidos con hemorragia pulmonar o con síndrome de distress respiratorio del adulto, antígenos de la bacteria adheridos a la membrana endotelial de capilares pulmonares así como dentro del citoplasma de los mismos, además, lesiones importantes de la células endoteliales pulmonares y agregación plaquetaria endotelial. Los autores proponen que la trombocitopenia da origen a los fenómenos hemorrágicos encontrados en un gran porcentaje de pacientes con leptospirosis. Esta trombocitopenia no es causada por una destrucción periférico ni por déficit en su producción medular(3), sino por la activación, adhesión y agregación plaquetarias, estimulado todo esto por la lesión endotelial de múltiples causas, (probablemente por complejos inmunes) ya sugerida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos anteriormente citada.
Younes-ibrahim et al (19) demostraron en animales de laboratorio que una fracción glicoproteica de L.interrogans (endotoxina) exhibe una potente actividad inhibitorio sobre la Na-KATPasa renal. Los autores especulan que si esto se lograse demostrar para otras Na-K-ATPasas en humanos, podríamos estar en la presencia del primer evento fisiopatológico en la leptospirosis que explicaría alteraciones tales como la insuficiencia renal y los cambios en el funcionamiento hepático.
En la figura 1 se esquematiza una propuesta de los eventos patogenéticos en la leptospirosis, con el fin de entender mejor esta entidad clínica.
En resumen, se han realizado grandes avances en los últimos años para la comprensión de la patogénesis de la leptospirosis; no obstante, deben estudiarse con mayor profundidad los mecanismos de adhesión a las células eucariotas hospederas, los receptores celulares involucrados, los mecanismos por medio de los cuales se produce la lesión endotelial y celular en general así como los antígenos bacterianos involucrados en estos fenómenos, entre otras cosas. ]]>
Agradecimiento
Al Dr Enrique Freer, por la revisión del manuscrito así como por sus comentarios.
Referencias
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* Servicio de Infectología, Hospital San Juan de Dios, CCSS. San José, Costa Rica ]]>