Resumen
Costa Rica es un país tropical con una alta exposición solar y una gran cantidad de su población tiene piel blanca. El tumor maligno más frecuente en ambos sexos es el cáncer de piel y esto es muy probable que sea causado por una gran exposición solar de sus habitantes desde muy temprana edad. Otra alteración en piel producida por la exposición solar es el fotoenvejecimiento el cual es causa frecuente de consulta cosmetológica. Se explican algunos factores relacionados con la fotobiología de la exposición a la radiación ultravioleta y se analizan aIgunas sustancias químicas que actúan como filtros, desviadores, reflectores o bloqueadores que son utilizados en preparados tópicos y que brindan protección adecuada de la piel a la acción de la radiación ultravioleta. Se discuten las indicaciones para el uso de protectores solares, sus efectos secundarios y se propone un programa de promoción de la salud y prevención del fotoenvejecimiento y el cáncer de piel basados en la educación de los individuos.
Palabras clave.
Filtros solares, fotobiología, cáncer de piel, fotoenvejecimiento.
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AbstractCosta Rica is a tropical country having a high sun exposure rate, with a high proportion of its population having pale skin. The most frequent malignant tumor nowadays in men and women is the skin cancer. This is probably due to the high exposure of the people to ultraviolet radiation from the sun since very early ages. Another effect of sun exposure is the photoaging, which is a very common cosmetic reason for seeking dermatological attention. Different factors related with the photobiology of the exposure of the skin to ultraviolet rays are analyzed and a review of chemical and physical sunscreens is presentes, discussing its effect as filters, scattering, absorbents or reflecting agents. Pharmacological properties and prescription characteristics of the sunscreens are discussed with special emphasis to its use in Costa Rica. A skin cancer and photoaging preventive program based in the education of the population is proposed.
Key words
Sunscreens, photobiology, skin cancer, photoaging.
Introducción
La piel es un órgano complejo que participa activamente en el mantenimiento de la homeostasis y protege al medio interno del ambiente que nos rodea. Durante esta labor la piel está expuesta a muchos factores que la lesionan. Algunos son químicos como el agua, los solventes, los detergentes, los ácidos y las bases fuertes. Otros son físicos como traumas mecánicos y las radiaciones electromagnéticas. Dentro de este último grupo tenemos los rayos infrarrojos, los ultravioleta, los rayos X y los gama. Dependiendo del grado energético de la onda de estas radiaciones así es el poder de penetración y su posible efecto negativo en la piel.
Costa Rica por ser un país localizado entre los paralelos 8 y 11 se lo considera tropical y está expuesto durante casi todo el año a grandes cantidades de radiaciones provenientes del sol. El sol es la principal fuente de las radiaciones ultravioleta, las cuales pueden atravesar la atmósfera y entrar en contacto con la piel, lo que produce daños agudos y crónicos, muchos acumulativos e irreversibles. Conociendo que la radiación ultravioleta es un factor etiológico importante en la aparición del cáncer de piel y que en la población costarricense un gran porcentaje de sus habitantes tiene piel blanca y que este tipo de piel es más propenso a desarrollar tumores malignos, no debe extrañarnos que el cáncer más frecuente en hombres y mujeres de todo el mundo sea el de piel (1, 2). Se hace entonces imprescindible tomar medidas de protección y prevención de los efectos de la exposición solar.
Ante la presencia de patologías agudas, crónicas, premalignas y malignas que son totalmente prevenibles como en el caso de todas las enfermedades producidas por la exposición solar, el médico debe conocer los métodos más adecuados para proteger a sus pacientes. Esta revisión pretende analizar los conceptos básicos relacionados con la exposición solar y sus consecuencias para la salud. Además ofrecerle al médico los conocimientos necesarios para hacer un buen uso de los filtros y bloqueadores solares en Costa Rica. ]]>
El sol constantemente está produciendo diferentes radiaciones electromagnéticas, a la superficie del planeta nos llegan la infrarroja, luz visible y la luz ultravioleta (UV) (3). La luz UV es importante porque es la responsable de los cambios por exposición que observamos en la piel (4). La luz UV la podemos clasificar, según la longitud de onda, en tres tipos: a) luz UVA de 320 - 400 nm, b) luz UVB de 290 - 320 nm y c) luz UVC de <290 nm (4, 7).
La UVC es muy peligrosa porque puede destruir la vida en la superficie del planeta. Por fortuna la capa de ozono la bloquea (3, 4, 6). La UVB es la responsable del eritema, quemaduras de la piel, fotoenvejecimiento y producción de cáncer de piel (7). La melanina, pigmento que le da color a la piel, absorbe y nos protege de la luz UV (8), pero no nos protege totalmente de la luz UVB (9). La luz UVA es 1250 veces menos capaz de producir eritema (5, 7), no obstante, al llegar en una cantidad de 10 a 100 veces mayor, (5, 10) y al no ser desviada tan eficientemente en la piel, penetra más profundamente, por lo que se le debe dar mucha importancia (5, 7, 11). Además de los efectos de la UVB en piel, la UVA produce reacciones alérgicas, tóxicas y otras enfermedades.
Efectos de la exposición solar
Los efectos agudos consisten en eritema, dolor, vesiculación e inmunosupresión local (3, 7). Los efectos crónicos son: fotoenvejecimiento, melasma, queratocis actínicas (consideradas lesiones premalignas) y lesiones malignas. (5, 7, 12).
El efecto solar más estudiado ha sido el eritema, porque correlaciona bien con el resto de los efectos fotobiológicos producidos por la exposición solar como el bronceado, carcinogénesis y fotoenvejecimiento (4, 13). Para estudiar el eritema se utiliza la unidad dosis eritema mínima (MED de sus siglas en inglés), que es la cantidad de energía requerida para producir un efecto de eritema uniforme. El eritema aparece después de unas 4 a 6 horas de la exposición solar y llega a su máxima intensidad de las 15 a 24 horas de exposición (4, 9, 14). En personas blancas 4 MED producirá una quemadura solar dolorosa y 8 MED vesiculación de la piel (4). ]]>
El fotoenvejecimiento incluye los cambios en apariencia y función de la piel, resultado de la exposición solar crónica y no por el paso del tiempo (4, 12); también se conoce como dermatoheliosis. Los signos que podemos detectar son el endurecimiento de la piel, arrugas superficiales, lentigines, flacidez, telangiectasias, equimosis, fragilidad capilar, atrofia, cutis romboidalis nucae, síndrome de Favre-Racouchot, pigmentación reticular e hipopigmentaciones (12, 15). Estos cambios pueden corresponder hasta un 90% de los problemas cosméticos de la piel expuesta (16). Los productos protectores contra la radiación UV reducen los cambios clínicos del fotoenvejecimiento en una forma dosis dependiente (17).En cuanto a la fotocarcinogénesis es bien conocida la relación que existe entre la exposición solar y el alto riesgo de padecer carcinomas basocelulares, carcinoma espinocelular y melanoma (18, 19). Personas de piel morena o negra tienen mucho menos riesgo de padecer cáncer de piel (20). La radiación UVB y UVA pueden actuar sinérgicamente en la producción de cáncer (4, 7). En la piel existen sustancias que absorben la radiación UV llamados cromóforos. En la epidermis los principales cromóforos son la melanina, los ácidos nucieicos y las proteínas (6, 9). El ADN de las células cuando absorbe radiación UVB y UVA produce enlaces covalentes entre moléculas de citocina y forman dímeros de pirimidina, alteran su síntesis y producen mutación o muerte celular (5, 7, 15, 21, 22). En el caso de las células fotoexpuestas que han sufrido mutaciones en el gen p53, no ocurre apoptosis (muerte autoprogramada) sino que se inmortalizan o transforman en neoplasia (1, 3, 22).
Protección solar
La piel normalmente se protege de la luz UV o produce melanina y por el grosor de estrato córneo (capa más superficial). La piel de los seres humanos se clasifica según el color y la capacidad de producir enrojecimiento y quemaduras. Entre más melanina (más oscura) tenga la piel y más gruesa sea, más tolera la luz UV sin quemarse. Un individuo muy blanco cuando se expone al sol, se broncea poco y se quema fácil. Pero un individuo de piel oscura se broncea mucho y casi no se quema (14). Con base en la tolerancia a la radiación UV la piel se ha clasificado en 6 tipos. El individuo que tiene piel de tipo I, cuando se expone al sol, siempre se quema en forma severa y no adquiere bronceado. La piel tipo II generalmente se quema en forma severa y adquiere poco bronceado. La piel tipo III se quema y se broncea moderadamente. La piel tipo IV se quema poco y se broncea fácilmente. La piel tipo V rara vez se quema y siempre se broncea y la piel tipo VI nunca se quema (23).
Para seleccionar el filtro solar adecuado se debe tomar en cuenta el color de la piel, el grosor, el tiempo de exposición al sol y la cantidad de radiación que existe donde nos encontramos. Debemos saber que superficies de arena, concreto o agua reflejan hasta un 85% la luz solar; por eso aunque nos encontremos a la sombra en la playa recibimos una exposición alta (4, 24, 25). La luz ultravioleta atraviesa el agua hasta en un 50% y aunque las personas se sientan frescas bajo el agua están recibiendo mucha radiación (4). El lugar donde nos encontremos es un factor muy importante (3). Costa Rica recibe mucha radiación solar por ser un país tropical y dentro del territorio nacional hay mayor radiación UV en las montañas que en nivel del mar. A una altura de 1500 m existe un 20% a 40% más radiación UV que en la playa (4, 26, 27). Fácilmente podemos hacer el cálculo del aumento de radiación a nivel de montañas más altas, que son sitio frecuente de residencia y de paseo en nuestro territorio.
Varias organizaciones en el mundo entre ellas, la Academia Americana de Dermatología (AAD de sus siglas en inglés), Centers for Disease Control and Prevention (CDC de sus siglas en inglés) han sugerido medidas para la protección de los rayos solares (28). La forma más práctica de protegerse del sol es usando ropa adecuada: pantalones, camisas (de material denso y seco) y sombrero. La ropa de algodón se considera que posee un factor de protección solar (SPF de sus siglas en inglés) de 8. (5, 12, 25, 28). A los niños menores de seis meses de edad se recomienda protegerlos con ropas adecuados y no usar bloqueadores solares (28). El uso de sombrillas para la lluvia no protege pues son permeables a la radiación UV. Debemos evitar exponernos al sol en horas en que hay mucha radiación. Se le debe aconsejar a las personas evitar exponerse entre las 10 a.m. y 4 p.m. Sin embargo esto depende del tipo de piel del individuo y la cantidad de radiación solar del lugar donde estemos. Un error muy frecuente es no protegerse porque el día está nublado, esto no es correcto pues las nubes no bloquean efectivamente la radiación UV (solo un 50%) y se puede sufrir quemaduras severas, especialmente en las montañas.
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Son substancias de aplicación tópica que reducen los efectos de la radiación UV absorbiendo, reflejando o desviando los rayos. Usualmente las preparaciones farmacéuticas contienen una mezcla de estas sustancias para proteger de la radicación solar en un espectro amplio (25, 29). Estas preparaciones podemos clasificarlas de una forma práctica en filtros químicos y bloqueadores (algunos son filtros también) físicos (5, 12, 29, 30). Los filtros químicos absorben fotones de luz ultravioleta en diferente ámbito de longitud de onda. Generalmente se absorben en la piel y no son visibles. Ejemplos de estos químicos son el ácido para- Aminobenzoico (PABA) y sus ésteres padimate A, padimate O, las benzofenonas como la oxibenzona y la dioxibenzona, cinnamatos, salicilatos, anthralinatos, acrilatos, el Parsol 1789 y Mexoryi SX, (4, 5, 25, 31, 32). Algunos filtros son tan selectivos que se pueden clasificar en protectores UVA o UVB (5). Por esto generalmente se debe mezclar varias substancias para proteger en el ámbito UVB y UVA (4, 5).
Los filtros físicos y bloqueadores bloquean físicamente el paso de los fotones o los reflejan (4, 5, 29). Usualmente son preparaciones opacas que contienen dióxido de titanio, óxido de zinc, talco, caolín, cloruro férrico e ictamnol (30). Actualmente la opacidad está disminuyendo con el uso de preparaciones micronizadas (31). No debemos olvidar que el vehículo de la preparación es muy importante y de él dependen características como resistencia al agua, sabor, capacidad de irritar, o sensibilizar las mucosas, el olor, etc. (4, 5).
Los filtros y bloqueadores que originalmente fueron considerados cosméticos ahora se les considera drogas porque protegen la estructura y función de la piel. La mayoría de los filtros absorben o bloquean la UVB en alguna medida, pero pocos son capaces de absorber o bloquear la UVA y si lo hacen es solo en forma parcial (14, 32, 33). Este factor debe ser tomado en cuenta cuando se prescribe un producto pues podemos dejar parcialmente protegido a nuestro paciente. Según la capacidad que los filtros y bloqueadores tengan de protegernos de la luz UVB se les asigna una potencia de protección solar SPF. Este factor se calcula teniendo en cuenta la dosis de radiación UVB mínima capaz de producir eritema en la piel y ha sido utilizado por la U. S. Food and Drug Administration (FDA) desde 1978 (4, 12). Un filtro que tenga un SPF 15, nos protege de la luz UVB 15 veces más que cuando no lo utilizamos (30).
Indicaciones para usar un protector solar
Las principales indicaciones son: a) tener piel blanca, b) padecer enfermedades con sensibilidad al sol, c) estar tomando medicamentos, pues existe alto riesgo de fotosensibilidad al exponerse al sol. Se reconocen actualmente unas 50 drogas capaces de fotosensibilizar (5). d) Vivir en regiones con mucha radiación solar, este es el caso de Costa Rica y e) prevención del cáncer de piel.
Los protectores solares no deben ser usados como única medida sino en conjunto con otras medidas de protección como el uso de ropa adecuada y evitar la exposición solar (33). El protector debe ser aplicado por lo menos 20 min. antes de la exposición solar pues la mayoría de sus componentes son absorbidos por la piel. Si se va a practicar deportes acuáticos o la sudoración va a ser intensa debe usarse un preparado resistente al agua y repetir su aplicación cada 2 horas. Debe aplicarse en toda la piel expuesta sin olvidar los labios. El vermillón de los labios es especialmente sensible a la radiación UV y es sitio frecuente de carcinoma espinocelular. Para esta región existen preparaciones en barra que no son irritantes o desagradables en sabor.
La AAD en su documento de consenso sobre fotoenvejecimiento y fotodaño recomienda el uso de filtros o bloqueadores que tengan un SPF de por lo menos 15 (4, 5, 12). En Costa Rica con condiciones de exposición intensa, los niños, personas con tipo de piel I, II y III o enfermedades con fosensibilidad deben usar SPF superior a 15. ]]>
Por las razones ya analizadas es imperativo utilizar productos que nos protejan del sol. Sin embargo, la gente todavía se resiste a ello. Algunos de los factores que limitan el uso de filtros y bloqueadores son la falta de educación o conocimiento, el seguir la moda de estar bronceado y el costo económico del producto.Todas las personas son libres de decidir si se fotoprotegen. Sin embargo, la actitud de los médicos debe ser la de promover y preservar la salud de la población. Debemos combatir prácticas, costumbres y modas que aumentan el riesgo de padecer cáncer de piel. Ejemplo de esto es la moda del bronceado por exposición al sol o en camas de bronceado. Existe una clara relación entre la exposición a la UVA y el uso de posaremos (PUVA) y un aumento de incidencia de melanoma (34), generalmente las camas de bronceado utilizan lámparas que producen tres veces más radiación UVA que el sol (7). Es muy probable que esta práctica aumente la incidencia de melanoma (7, 35). Además de los efectos malignos de la exposición en camas de bronceado, esta práctica puede producir náuseas, quemaduras, fotoenvejecimiento, reacciones fotoalérgicas, fototóxicas, rosácea, erupción polimórfica lumínica, lentigines, lesiones melanocíticas atípicas, ampollamiento, inhibición de la reparación de ADN, inmunosupresión, exacerbación de la porfiria y el lupus eritematoso sistémico y discoide (7, 35).
Sabiendo que los tumores malignos de piel más frecuentes son susceptibles a la prevención primaria (36) se deben desarrollar programas de protección solar basados en la educación, iniciando desde edades muy tempranas, pues los efectos clínicos de la radiación UV son acumulativos. Se ha demostrado que la mayor parte de la dosis ultravioleta se recibe en la infancia (31). La AAD, el Centro para el control y Prevención de la Enfermedades (CDC de sus siglas en inglés) y el Programa Nacional Educativo para la Prevención del Cáncer (NSCPEP, de sus siglas en inglés) recomiendan a los patronos proveer de protección solar a sus empleados y sus familias y dirigir los programas educativos a los padres y a los niños desde los tres años de edad (36, 37). Como parte de la prevención secundaria se deben desarrollar también programas de detección temprana de cáncer de piel (37).
Los protectores solares pueden ser productos costosos pero debemos valorar el costo beneficio teniendo en cuenta la alta incidencia de cáncer en Costa Rica. Lo que podríamos hacer para reducir costos es utilizar estos productos diariamente en las zonas de la piel donde sabemos que se presentan el 90% de las lesiones premalignas y malignas, como es la cara.
Los productos protectores de luz UV en realidad producen pocos efectos secundarios adversos y no debemos exagerar este riesgo a la hora de decidir su prescripción. Sin embargo, debemos conocer los efectos secundarios para poder reconocerlos y suspender el uso del producto en caso necesario. Algunos efectos secundarios del uso de filtros y bloqueadores son: 1. dermatitis de contacto de tipo irritativa o de tipo alérgico (ejemplo: PABA). 2. fotoalergias (producción de alergias con ayuda de sustancias químicas aplicadas en la piel). 3. fototoxicidad. 4. foliculitis, acné y miliaria (4, 5, 31).
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