La Medicina ha sido testigo de grandes avances en este siglo. A mediados de siglo el descubrimiento de los antibióticos y el desarrollo de vacunas contra múltiples enfermedades infecciosas contribuyó junto con los avances tecnológicos a crear una percepción de triunfo y erradicación de las enfermedades infecciosas. Pero poco ha durado este sentimiento de éxito. Enfermedades nuevas, microrganismos nuevos, microrganismos considerados erradicados o saprófitos y oportunistas hicieron su aparición en forma dramática para producir epidemias y pandemias en la actualidad.

La emergencia y re-emergencia de microsganismos y enfermedades no es nueva. Con la llegada de los conquistadores europeos al Nuevo Mundo el 90% de los nativos americanos murieron, pero no en batallas, sino presa de enfermedades para ellos "nuevas" o emergentes. Los factores que contribuyen a la aparición o reaparición de enfermedades son múltiples y generalmente se asocian a cambios en el comportamiento humano como por ejemplo: la organización social, guerras y tratamientos médicos. Probablemente el factor más importante sea el desarrollo de medios de transporte internacional eficientes asociados a la migración de poblaciones con el consecuente deterioro de la infraestructura sanitaria y pérdida de control sanitario. También la reducción de control de vectores o el aumento de la interacción con ellos, la aparición de nuevos huéspedes, el desarrollo rápido de resistencia a antibióticos, la variabilidad genética producto de mutaciones o intercambio de material genético han sido causa de energencia de microrganismos "renovados". Debemos recordar que en el caso de la mayoría de las bacterias que se dividen cada 30 minutos, un cambio de milenio equivale a una noche. Otros factores cada vez más frecuentes son la inmunosupresión por VIH, la quimioterapia y el uso de inmunosupresores.

Algunas enfermedades que se consideran emergentes son: el SIDA, infección pulmonar por Hantavirus, Influenza A, cólera por Vibrio cholerae O139, virus Ebola, síndrome de Kawasaki, Neisseria gonorrhoeae fluoroquinolonas resistente, infecciones por enterococos vancomicina resistentes, pneumococos múltiple resistentes, cryptosporidiosis, enfermedad de Creutzfeldf-Jakob, síndrome de shock tóxico, síndrome parecido al shock tóxico por Streptococcus pyogenes y fiebre de O'nyong-nyong. Otras enfermedades son consideradas re-emergentes porque ya eran conocidas en la historia médica, por ejemplo: la tuberculosis, malaria, gonorrea, infecciones por micoplasmas, fiebre de Lassa, cólera, y brucelosis.

En 1980 la atención médica mundial volvió la vista a la aparición de una nueva enfermedad, el síndrome del shock tóxico en mujeres, causado por una exotoxina del Staphylococcus aureus. Un cambio en los hábitos de higiene en las mujeres mediante el uso de tampones superabsorbentes contaminados que se mantenían en la vagina por varios días, inducía sobrececimiento de la bacteria y producción de la toxina que actua como un superantígeno.

En 1992 un evento histórico ocurrió en la evolución del cólera, apareció un nuevo serogrupo del Vibrio cholerae que fue clasificado como O139 Bengal. Este serogrupo tenía la característica de diseminarse más rápido en las áreas de la India y países vecinos que la especie endémica O1 biotipo El Tor. En los años siguientes estas dos especies se disputaron el primer lugar como causantes de epidemias en esa región. Nuevas ténicas en el análisis genético molecular de estos microrganismos permitieron establecer la aparición y desaparición de especies de Vibrio en regiones como Latinoamérica y Asia. Por ejemplo el resurgimiento de V. Cholerae O1 biotipo El Tor después de 100 años de ausencia en Latinoamérica y la distribución geográfica particular de Vibrio en regiones de Bangladesh.

Una especie que ha presentado un cambio importante en su epidemiología ha sido Rochalimaea. Al inicio de la década de los 90 sabíamos que Rochalimaea quintana era el agente causante de la fiebre de las trincheras, enfermedad que atacó a por lo menos un millón de soldados en la Primera Guerra Mundial pero que apenas se había vuelto a ver después de la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, actualmente Rochalimaea se asocia a cuatro síndromes: angiomatosis bacilar, peliosis hepatica bacilar, fiebre recurrente con bacteremia y enfermedad por aruñazo de gato. Estas patologías han variado mucho en las poblaciones que son atacadas, afectando inicialmente a personas infectadas con VIH, pacientes transplantados y recientemente adultos inmunocompetentes y niños. La enfermedad por aruñazo de gato ha tenido una ocurrencia muy esporádica desde 1889 en que fue descrita por primera vez. El agente bacteriano causal fue inicialmente aislado en 1988 y se le propuso el nombre de Afipia felis en 1991. Desde 1982 varios casos de angiomatosis bacilar fueron descritos en pacientes con SIDA, lográndose observar histológicamente la presencia de bacilos en los tejidos afectados, los cuales morfológica y serológicamente eran similares a Afipia felis. Otra patología que es endémica del Perú, la verruca peruana, producida por Bartonella bacilliformis se ha relacionado recientemente con Rochalimaea debido a la forma de adhesión al endotelio y la producción de factores angiogénicos. La peliosis bacilar hepática es otra condición que histológicamente muestra la presencia de bacterias similares a Rochalimaea, sin embargo, muy difíciles de cultivar. Con el advenimiento de la técnica PCR en 1990 se determinó la estrecha relación de los agentes que producen estas enfermedades con R. quintana y en base a nuevos análisis bioquímicos se determinó que el agente causal de la angiomatosis bacilar, la enfermedad por rasguño de gato y la peliosis bacilar hepática se trataba de una nueva especie que se nombró Rochalimaea henselae.

En enero de 1993 se reportaron más de 500 casos con cultivo positivo de infección por Escherichia coli O157:H7 en el oeste de Estados Unidos. Como complicación de la infección se produjo 56 casos de síndrome urémico hemolítico y murieron 4 niños. Esta bacteria había sido descrita en la década de los ochenta y produce una diarrea sanguinolenta con severo dolor abdominal y se complica con insuficiencia renal en niños. La diseminación de la bacteria ocurrió por la contaminación de carne para hamburguesas con heces de vaca y su posterior comercialización en una cadena famosa de restaurantes. En este mismo año (1993) ocurrió una gran epidemia en Milwaukee, Estados Unidos producida por Cryptosporidium parvum. Un estimado de 403.000 personas sufrieron diarrea, 44.000 requirieron atención médica y 4400 fueron hospitalizadas debido a la ingesta de agua contaminada. Cryptosporidium se conocía desde hace 85 años y el primer caso de diarrea en humanos se describió en 1976, pero el panorama está cambiando con la presencia cada vez más frecuente de enfermedades inmunodepresoras. ]]> Durante la última guerra en Korea se describió, con la ayuda de varios organismos internacionales, un agente infeccioso que producía un síndrome agudo pulmonar complicado con fiebre hemorrágica e insuficiencia renal, que generalmente es fatal. Este microrganismo se describió perteneciente al género Hantavirus de la familia Bunyaviridae. En 1974 ocurrió por primera vez una epidemia en Estados Unidos. Se diagnosticaron 73 casos de los cuales murieron 42 (58%). Este virus es transmitido en las heces de los reodores y puede ser aspirado por las personas que residen en sitios de presencia del virus. De igual forma se podría mencionar otras enfermedades emergentes y re-emergentes. Tal vez lo que más preocupa en la actualidad es la velocidad con que estas han aparecido y que probablemente seguirán apareciendo y causando epidemias o quizás pandemias. Si consideramos que los microrganismos existían en el planeta millones de años antes que el ser humano y probablemente sobrevivan mucho mas que la Humanidad, tienen mucho tiempo y probabilidades de evolucionar a formas no conocidas.

En este número de la Revista Costarricense de Ciencias Médicas se presenta un artículo que desarrolla extraordinariamente en tránsito intracelular y la interacción de un patógeno intracelular facultativo considerado como re-emergente. Esta bacteria es causante de una zoonosis conocida como brucelosis y se encuentra distibuida ampliamente en países de Africa y la cuenca del Mediterráneo, causando grandes pérdidas económicas a los criadores de animales infectados por el género Brucella. En América es cada vez más frecuente el reporte de casos de brucelosis en humanos transmitida por ingesta de productos lácteos contaminados con la bacteria. En Costa Rica la brucelosis en humanos es poco frecuente pero endémica y debe tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial en casos de fiebre prolongada. Las condiciones para que se desarrolle una epidemia cada vez son más evidentes: el agente infeccioso existe en el ganado vacuno, es transmisible por varias vías, además hay personas que consumen cada vez más productos lacteos no pasteurizados y los médicos no sospechan la enfermedad. Un grupo importante de investigación científica a nivel mundial en brucelosis reside en Costa Rica. Múltiples publicaciones científicas en revistas de reconocido prestigio han sido publicadas por este grupo, contribuyendo así a conocer mejor los factores de virulencia y patogenia de la brucelosis. El Dr. Javier Pizarro-Cerda autor del artículo de revisión ha sido parte de este grupo de investigadores y por su producción científica fue reconocido y galardonado con el Premio Nacional de Ciencia y Tecnología 1998: Dr. Clodomiro Picado Twitght.