Resumen
La incidencia de tuberculosis ha aumentado en los últimos años por diversos factores, entre ellos la pandemia del SIDA, las migraciones poblacionales, el deterioro de las condiciones económicas, etc. La tuberculosis genital es una entidad de curso insidioso e indolente que se manifiesta principalmente con infertilidad, amenorrea, sangrado uterino anormal y/o masa pélvica. El diagnóstico definitivo se hace a través de cultivo de flujo menstrual o biopsia endometrial para Mycobacterium tuberculosis. Debido a que esta afección es infrecuente, en la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza posterior a una laparotomía realizada por otra causa. Se analiza el caso de una paciente asintomática de 40 años, portadora de una esterilidad primaria y sometida a cirugía por un hidrosalpinx bilateral. El diagnóstico final fue una salpingitis tuberculosa.
Palabras Claves
Tuberculosis genital femenina, infertilidad, masa pélvica, Antígeno Ca-125
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In recent years, the incidence of tuberculosis has increased due to the HIV pandemia, migrations, worsening of economic conditions, etc. Genital tuberculosis is a disease with unspecific or absent symptoms which makes diagnosis dificult. Infertility, amenorrea, abnormal uterine bleeding or a pelvic mass are the most frecuent manifestations. Microscopic examination and culture of infected body fluids and /or tissue are necessary for definite diagnosis. Freguently, diagnosis is made after surgery for other reasons. We present the case of a 40 year old patient with primary sterility who is taken to surgery for bilateral hidrosalpinx. Final diagnosis was tuberculous salpingitis.
Key Words
Female genital tuberculosis, infertility, pelvic mass, Ca-125 antigen.
Introducción
Posterior a la introducción de la quimioterapia efectiva en 1953, la incidencia de tuberculosis (TB) disminuyó en un 5% anual en Estados Unidos. A partir de 1986, el número de casos empezó a aumentar. Un reporte del Centro de Control de Enfermedades publicado en 1992, indicó que la tasa de casos reportados aumentó en un 20%; siendo el 44% en personas entre los 25 y 44 años (1).
Es importante resaltar que los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad tales como drogadicción, SIDA, hacinamiento y la migración de personas provenientes de países con un empobrecimiento generalizado a países con mejores condiciones de vida está en aumento, todo lo cual predispone a tener una mayor incidencia de casos de TB (1,2,4).
En Costa Rica, según los datos administrados por el Ministerio de Salud, el número total de casos reportados de TB en los últimos 10 años ha variado con tasas que oscilan entre 5 y 10 por 100 000 habitantes. Sin embargo en los últimos 3 años se incrementó la incidencia en forma sostenida siendo 1996 el año con la mayor tasa (20 por 100 000 habitantes). De 1987 a 1996 hay un solo caso reportado de TB genital femenina. En 1997 hay 9 casos de TB genitourinaria sin especificar sexo o localización específica (3). ]]>
En el Hospital San Juan de Dios, según los datos administrados por el servicio de estadística en el periodo de 1987 a 1997 se diagnosticaron únicamente 2 casos de TB genital femenina ; uno en 1994 y otro en 1997. Uno de estos casos fue una TB de cuello uterino.La TB genital femenina en Costa Rica es una entidad poco frecuente y que pocas veces se sospecha, razón que nos motivó a la presentación de este caso. Es importante tener presente que la TB es una enfermedad que existe en nuestro país y que con el aumento de casos de SIDA y los factores migratorios es de esperar que aumenten los casos de TB extrapulmonar.
Presentación del caso
Femenina de 40 años de edad sin antecedentes de importancia. Consultó por esterilidad primaria de 18 años de evolución por lo que se realizó laparoscopía en 1981 que reveló obstrucción tubaria unilateral para lo cual no recibió tratamiento ni continuó estudios ginecológicos.
En 1997 consultó con el gastroenterólogo por constipación severa de 5 años de evolución (defecaba cada 7 a 10 días), por lo que se realizó ultrasonido abdominal que reportó útero y endometrio normales y en región parauterina bilateral estructuras tubulares de 5 x 1.4 cm. con líquido en su interior, compatibles con hidrosalpinx. La exploración física corroboró las formaciones pélvicas. El resto del examen físico fue normal y los exámenes hematológicos fueron negativos. Se le practicó salpingectomía bilateral por hidrosalpinx, durante la cual se exploró el útero, los ovarios y el resto de la cavidad pélvica y abdominal sin encontrar patología.
En el estudio anatomopatológico se encontraron trompas uterinas de 8 x 2 cm. con el extremo proximal acodado por adherencias fibrosas laxas que contenían líquido café oscuro en su interior, engrosamiento de la pared y marcados pliegues epiteliales mucosos que en algunos cortes llenaron la luz. Histológicamente en el estroma se demostró exudación inflamatoria de linfocitos y células plasmáticas abundantes, así como numerosos granulomas histiocitoides con células gigantes de tipo Langhans. La lesión correspondió a una salpingitis granulomatosa de tipo tuberculoso. La tinción para bacilos alcohol ácido resistentes fue positiva.
Ante los hallazgos anteriores se complementaron los estudios y se encontró una PPD en 11 mm. La radiografía (Rx) de tórax mostró una lesión pequeña y calcificada en el lóbulo superior del pulmón izquierdo.
Discusión ]]>
La patogénesis de la infección y enfermedad tuberculosa pulmonar inicia en el 95% de los casos con la inhalación del bacilo de Koch (1). El inóculo usual es de uno a tres bacilos, los cuales son fagocitados por macrófagos alveolares. Los bacilos se multiplican intracitoplasmáticamente y pueden llegar a destruir los fagocitos y liberarse en el medio extracelular. Algunos bacilos son transportados por la circulación linfática o dentro de los macrófagos a ganglios hiliares y mediastinales, desde donde se liberan a la sangre venosa y se diseminan por todo el organismo a diferentes órganos, mediante una bacteremia asintomática.
Actualmente se acepta que durante la primoinfección siempre se produce esta bacteremia silenciosa por vía linfohematógena (4,5). La posibilidad de que se establezca en uno u otro órgano parece depender de la existencia del sistema fagocítico mononuclear y de la tensión parcial de oxígeno local, lo que explica el desarrollo de tuberculosis en las serosas, meninges y órganos genitales durante la pubertad entre otros (6).
Una vez producida la primoinfección, en la mayoría de los casos, el bacilo queda encapsulado en granulomas que no progresan ni determinan enfermedad. Se sabe que un individuo ha desarrollado una respuesta celular y posiblemente tiene bacilos vivos, en estado latente, cuando reacciona a la tuberculina; reacción que se produce de 2 a 8 semanas posterior a la infección. Los monocitos llegan al área por factores quimiotácticos y se transforman en histiocitos formando granulomas.
La mayoría de las lesiones curan espontáneamente. Esta curación generalmente ocurre con calcificación. En algunos casos puede ocurrir reactivación de lesiones con diseminación secundaria y causar tuberculosis miliar o meníngea.
La tuberculosis posprimaria se define como aquella que ocurre en los primeros 5 años de la primoinfección. El riesgo de desarrollar una enfermedad progresiva es mayor durante el primero y segundo año (4%) y va en descenso hasta el quinto año. Se estima que, pasados 5 años de la primoinfección, la probabilidad de que la infección progrese a enfermedad es pequeña aunque constante durante toda la vida. (1,6).
Así, en países con alta prevalencia de tuberculosis, la mayoría de las formas de esta enfermedad provienen, en primer lugar, de las siembras posprimarias tempranas, pulmonares o extrapulmonares y en segundo lugar, de reinfecciones exógenas.
En cambio, en los países donde la tuberculosis es controlada, y por lo tanto el número de enfermos es menor, la mayoría de los casos nuevos ocurren por reactivaciones endógenas, a partir de focos latentes derivados de siembras posprimarias ocurridas muchos años antes que pueden reactivarse en cualquier momento de la vida según varien las condiciones inmunitarias del huésped.
Los factores relacionados con la progresión de la enfermedad reflejan un estado inmunológico debilitado e incluyen enfermedades crónicas como Diabetes Mellitus, inmunosupresión, uso de glucocorticoides, estados nutricionales pobres sobretodo aquellos relacionados con el abuso de alcohol o drogas, las edades extremas o la infección por VIH, entre otros. ]]>
Desde 1984 la incidencia de tuberculosis extrapulmonar ha aumentado en mayor proporción que la tuberculosis pulmonar (5). Las primeras constituyen alrededor del 20% de todos los casos de esta afección. Las formas más frecuentes son la pleuresía y la adenitis tuberculosa, seguidas por la tuberculosis genitourinaria. En porcentajes inferiores al 10% se encuentra la TB osteoarticular, miliar, meningea, y el compromiso de otras serosas u órganos. La pandemia del SIDA, entre cuyas complicaciones infecciosas destacan las formas diseminadas y extrapulmonares, sin duda hará variar la frecuencia de estas localizaciones (6).
Tuberculosis genital femenina
La tuberculosis genital femenina se deriva de las siembras linfohematógenas posprimarias. Es probable que la incidencia real de la TB genital sea desconocida debido en parte a procedimientos diagnósticos inadecuados (7). En Japón, se reportó una incidencia del 12% de TB genital en mujeres con TB pulmonar activa (8). En Africa la prevalencia reportada es de 6-8% en mujeres infértiles (9,10). Si bien es más frecuente que la TB genital se diagnostique en mujeres jóvenes entre los 20 y 35 años durante estudios de infertilidad (11), ésta se ha encontrado en pacientes de todas las edades (12).
En cuanto a la localización, compromete de preferencia las trompas de falopio (90-100%) (1, 6,13), seguido del útero (50 - 60%), ovarios (20 - 30%) y cérvix (5 - 15%) (1,13). Con menor frecuencia se ha reportado en otros sitios como la glándula de Bartolino (14), vulva y vagina (12).
La TB genital es una enfermedad de curso asintomático o con pocos síntomas (10). Lo más frecuente es que se manifieste como una salpingitis que se expresa por una esterilidad primaria. Otras veces los síntomas de inicio consisten en dolor pélvico, amenorrea u otras alteraciones menstruales; menos frecuente son la fiebre y el compromiso del estado general. En los casos más avanzados están afectadas las trompas, útero y ovarios, que determinan desde una salpingooforitis hasta los signos clásicos de una pelviperitonitis (6). Dentro de los síntomas asociados se encuentra la infertilidad por factor tubario (47-73%) (7,8,10,11,15,16), sangrado uterino anormal que sugieren el compromiso endometrial (16), sangrado postmenopaúsico (7,13), dismenorrea (12-32%) (10,16), dolor abdominal (15%) (10) y abdomen agudo (7).
En cuanto al diagnóstico, se debe recordar que una PPD (-) no lo excluye. Algunas pacientes tienen antecedentes familiares o personales de TB pero la gran mayoría no. Frecuentemente una Rx de Tórax puede mostrar signos de una TB antigua (5). El diagnóstico se basa en el cultivo de flujo menstrual y en la biopsia de endometrio, que es positiva en alrededor del 80% de los casos (6). Sin embargo algunos estudios sugieren que el cultivo de flujo menstrual es el procedimiento diagnóstico más confiable ya que ha sido positivo en pacientes con cultivo y examen histológico de biopsia de endometrio premenstrual negativos (10). Se sugiere que en poblaciones donde existe la TB, el flujo menstrual de mujeres infértiles debe ser cultivado rutinariamente por M. tuberculosis, especialmente si hay evidencia de daño tubario (9).
En cuanto a los hallazgos laparoscópicos, éstos varían según la incidencia y prevalencia de TB. En Africa del Sur donde la incidencia es alta se encontró obstrucción tubaria simple (49.5%), masa tuboovárica (15.3%) y pelvis congelada (23.9%) (15) ; en Estados Unidos se encontró oclusión tubaria bilateral (8.3%), adherencias peritubarias (47.2%) y pelvis normal (47.2%) (9).
Sin embargo debido a que es una enfermedad poco frecuente y por lo tanto poco sospechada, en la mayoría de los casos el diagnóstico se hace durante o después de una laparotomía por otra causa. Y en muchas ocasiones el diagnóstico es retrospectivo (4).
En Taiwán, donde la TB es poco frecuente, el diagnóstico preoperatorio de las pacientes con TB genital fue sangrado postmenopaúsico, cáncer de ovario, cervicitis, embarazo ectópico e hidrosalpinx con infertilidad secundaria (17). ]]>
Es importante recordar que en la TB pélvica o peritoneal aumenta el Ca-125 (marcador sérico del cáncer ovárico epitelial), y por lo tanto, se debe tener en cuenta para el diagnóstico diferencial con cáncer de ovario (7,18,19)La terapia combinada con un ciclo corto (6 - 9 meses) de isoniazida, rifampicina y etambutol es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes con TB extrapulmonar (genital); sin embargo ante fracaso del tratamiento médico o persistencia de la sintomatología, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico (2,4,5).
El análisis del caso presentado muestra una paciente con esterilidad primaria por obstrucción tubaria unilateral que evolucionó a hidrosalpinx bilateral, por lo que se realizó salpingectomía bilateral. El diagnóstico de TB genital fue anatomopatológico. Este caso muestra la evolución de la TB genital descrita en diversas publicaciones (4,17,19). Así, el interés de presentar este caso radica en que la TB genital es una entidad que existe en nuestro medio y consideramos que la poca frecuencia de reportes puede deberse a que no se investiga adecuadamente.
Referencias
1. Robinson CA, Rose NC. Tuberculosis : Current Implications and Management in Obstetrics. Obstet Gynecol Survey 1996; 51:115-124. [ Links ]
2. Boza R, Fuchs J, Manley D. Tuberculosis multiresistente. A propósito de dos pacientes. Rev Cost Cienc Méd 1996 ;17 :75-79. [ Links ]
3. Boletín de Enfermedades de Declaración Obligatoria en Costa Rica 1987 – 1996. Cuadro #5. Ministerio de Salud. [ Links ]
4. Carter JR. Unusual presentations of genital tract tuberculosis. Int-Gynaecol- Obstet 1990; 33:171-176. [ Links ]
5. Elder NC. Extrapulmonary tuberculosis. A review. Arch-Fam-Med 1992; 1:91-98. [ Links ]
6. Farga Victorino. Tuberculosis. 2ed., Santiago de Chile : Editorial Mediterráneo, 17-25, 67,88. [ Links ]
7. Figueroa R, Martínez I, Villagrana R, Arredondo JL. Tuberculosis of the female reproductive tract : effect on function. Int-J-Fertil-Menopausal-Stud 1996; 41:430-436. [ Links ]
8. Aka N, Vural EZ. Evaluation of patients with active pulmonary tuberculosis for genital involvement. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23:337-340. [ Links ]
9. de-Vynck WE, Kruger TF, Joubert JJ, et al. Genital tuberculosis associated with female infertility in the western Cape. S-Afr-Med-J 1990; 77:630-631. [ Links ]
10. Margolis K, Wranz PA, Kruger TF, Joubert JJ, Odendaal HJ. Genital Tuberculosis at Tygerberg Hospital –prevalence, clinical presentation and diagnosis. S-Afr-Med-J 1992; 81:12-15. [ Links ]
11. Emembolu JO, Anyanwu DO, Ewa B. Genital tuberculosis in infertile women in northern Nigeria. West-Afr-J-Med 1993; 12:211-212. [ Links ]
12. Ma YY, Hsu TY, Changchien CC, Chang SY, Lin JW. Vulvovaginal tuberculosis : a case report. Chang Keng I Hsueh 1997; 20:66-70. [ Links ]
13. Castelo C, Mallofre C, Torne A, Gratacos E, Iglesias X. Primary adenocarcinoma of the endometrium associated with genital tuberculosis. A case report. J Reprod Med 1995; 40:673-675. [ Links ]
14. Dhall K, Das SS, Dey P. Tuberculosis of Bartholinís gland [letter]. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 48:223-224. [ Links ]
15. Parikh FR, Nadkarni SG, Kamat SA, et al. Genital tuberculosis –a major pelvic factor causing infertility in Indian women. Fertil Steril 1997; 67:497-500. [ Links ]
16. Saracoglu OF, Mungan T, Tanzer F. Pelvic tuberculosis. Int J gynaecol Obstet 1992; 37:115-120. [ Links ]
17. Chang YC, Chen RJ, Wu RT, et al. Female genital tuberculosis : report of seven cases. J Formos Med Assoc 1995; 94 :683-685. [ Links ]
18. Simsek H, Savas MC, Kadayifci A, Tatar G. Elevated serum Ca-125 concentration in patients with tuberculous peritonitis : a case-control study. Am J Gastroenterol 1997; 92 :1174-1176. [ Links ]
19. Miranda P, Jacobs AJ, Roseff L. Pelvic tuberculosis presenting as an asymptomatic pelvic mass with rising serum Ca-125 levels. A case report. J Reprod Med 1996; 41 :273-275. [ Links ]
1. Servicio de Ginecología, Hospital San Juan de Dios. ]]>