Resumen
Se presentan los datos de 40 pacientes, portadores de insuficiencia renal crónica, atendidos en el Servicio de Nefrología y la Unidad de Hemodiálisis del Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, de enero a junio de 1997.
De ellos 9 pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa prediálisis, 7 casos en terapia de hemodiálisis y 24 pacientes postrasplante renal, analizando la incidencia y severidad del daño óseo, la repercusión sobre las paratiroides y el daño renal secundario al hiperparatiroidismo.
Palabras claves
Hiperparatiroidismo secundario, osteodistrofia renal, insuficiencia renal crónica, parathormona, trasplante renal. ]]>
AbstractA study of 40 patients with chronic renal failure, is presented. All were attendedat in the Nephrology Service and Hemodialysis Unit of Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, between january and june 1997.
Nine of the cases did not receive dialysis therapy support, seven hemodialysis treatment and twenty-four patients were post kidney transplant. Incidence and severity of bone disease, repercussion on parathyroid glands and kidney disease secondary to hyperparathyroidism are analyzed.
Key words
Secondary Hyperparathyroidism, bone disease, renal osteodystrophia in chronic renal failure, kidney transplantation, parathormone.
Introducción
La regulación del metabolismo del calcio y fósforo a través de receptores locales y los efectos sobre el intestino, el hueso y el riñón, son las acciones fisiológicas más importantes de la 1,25 (OH)2D3 (1, 25 dihidroxi vitamina D3), la hormona metabólicamente activa de la vitamina D (1).
El aumento en la producción de la Parathormona (PTH) es invariablemente una consecuencia temprana de la insuficiencia renal crónica, debido a la hipocalcemia y/o hiperfosfatemia que se desarrollan (2, 3), produciéndose pérdida del hueso cortical (3). La 1,25 dihidroxi vitamina D3 y la hormona paratiroidea interactúan y producen un mecanismo de retroalimentación endocrino, en donde la 1,25 dihidroxi vitamina D3, suprime al mRNA para formar la pro-pro PTH e inhibe la proliferación de las células paratiroideas (4), asimismo la PTH es un potente estimulador de la 1 - hidroxilasa (5). ]]>
La osteodistrofia renal es un problema importante en los pacientes con insuficiencia renal crónica, que puede iniciarse con una filtración glomerular del 50% o menos y puede persistir posterior al trasplante renal (4, 6-8), ya que la mejoría de la filtración glomerular puede no restaurar la función y estructura normal del sistema músculo esquelético (8).Al disminuir la función renal, se retiene fosfato, aluminio y Beta 2 microglobulina, se produce hipocalcemia y hay un disminución de la capacidad para sintetizar el metabolito activo de la Vitamina D (calcitriol), llevando al espectro de la osteodistrofia renal que puede incluir osteomalacia, hiperparatiroidismo, supresión del remodelado óseo y amiloidosis (3, 8-10), asimismo se menciona a la PTH como la responsable de muchas de las manifestaciones del síndrome urémico, de acuerdo a la hipótesis de Massry, considerándose como la "Tóxina urémica" (9).
El hiperparatiroidismo urémico resulta del aumento de la secreción celular y de la masa de la glándula (3). Aunque el trasplante renal rápidamente corrige los factores responsables de la génesis del hiperparatiroidismo secundario, tales como la retención de fosfato, la disminución de la síntesis de calcitriol, y la disminución de la concentración sérica de calcio, la resolución del hiperparatiroidismo secundario, posterior al trasplante renal es un hallazgo inconsistente (6, 8, 11).
Se ha documentado un aumento en el 67% del peso de la glándula paratiroidea en la insuficiencia renal crónica (3), sin embargo se han encontrado aumentos equivalentes a 20 veces el peso original de las glándulas (3).
Se ha visto que el contenido mineral del hueso, disminuye con respecto al tiempo de la hemodiálisis (11, 12).
Los corticosteroides utilizados posteriormente al transplante renal pueden causar osteopenia del hueso reticular, disminución de la síntesis de colágeno por los osteoblastos (13-15). Igualmente la ciclosporina puede aumentar el remodelado óseo e inhibición de la resorción ósea inducida por la PTH, calcitriol e interleukina - 1 e incremento de la actividad osteoclástica (8, 15, 16) así como a la mencionada falta de corrección del hiperparatiroidismo después del trasplante renal (6), predominando en estos pacientes la hiperplasia por sobre la hipertrofia de las glándulas (3).
Otros factores mencionados como responsables del daño óseo renal, incluyen la acidosis crónica de la insuficiencia renal, la amenorrea secundaria al bloqueo hormonal de la insuficiencia renal crónica y la exposición crónica como el aluminio (presente en el agua utilizada para hemodiálisis y la heparina utilizada en dicho procedimiento (8, 12, 16, 17).
Objetivo
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Hipótesis
Se plantea como hipótesis que la terapia hemodialítica y el trasplante renal no logran corregir totalmente el daño óseo causado por la insuficiencia renal crónica.
Material y métodos
Se estudian 40 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, 9 sin terapia sustitutiva, 7 pacientes con terapia hemodialítica y 24 pacientes trasplantados, atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital San Juan de Dios de enero a junio de 1997.
Se les realiza determinaciones de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, niveles de hormona paratiroidea intacta (o global) (por quimioluminiscencia, con valores normales entre 12 y 72 pg/ml), Gammagrafía ósea y paratiroidea (mediante la técnica de tecnecio-99m de doble fase (MIBI) (18), ultrasonido paratiroideo (3) y radiografía de huesos largos, con el fin de determinar el grado de lesión ósea renal e hiperparatiroidismo secundario. ]]>
Los resultados son analizados mediante el paquete estadístico de Microstat.En el grupo prediálisis se encontraron alteraciones óseas en el 33.3% de los pacientes tanto en la radiología ósea como en la gamagrafía ósea. No se encontraron alteraciones a nivel de MIBI paratiroideo ni en el ultrasonido de las glándulas.
En los pacientes con terapia dialítica se encontró alteraciones en la radiología ósea en el 11% de los pacientes, el gama óseo mostró calcificación arterial o disminución de la calcificación ósea en el 55% de los pacientes, en el ultrasonido paratiroideo se encontró crecimiento de al menos una de las glándulas paratiroides en el 22% de los casos y alteraciones en el MIBI en 33.3% de los casos.
En los pacientes trasplantados se encontraron alteraciones radiológicas en el 16% de los pacientes, la mayor parte compatibles con osteodistrofia renal, de diferente grado, fundamentalmente osteodistrofia renal.
El gamagrama óseo mostró alteraciones de calcificación extra ósea y alteraciones en la calcificación en el 25% de los pacientes. El ultrasonido paratiroideo mostró crecimiento de las glándulas en el 12.5% de los pacientes y el MIBI mostró alteraciones paratiroideas en el 16% de los mismos.
Discusión
Los hallazgos encontrados en los 3 grupos muestran que la lesión ósea y paratiroidea es más severa en los pacientes en hemodiálisis, siendo posteriormente el grupo postrasplante el más afectado. Las lesiones tanto ósea como paratiroidea fueron menores en los pacientes en etapa prediálisis.
Después del conocimiento que la síntesis de PTH es directamente inhibida por la 1, 25 (OH)2 D3 y que el nivel de equilibrio para el calcio está alterado, se ha establecido la combinación de calcio y 1,25 (OH)2D3 oral para tratar el hiperparatiroidismo urémico (1, 3, 5, 17, 19 , 20). La infusión intravenosa de 1,25 (OH)2D, reduce los niveles de PTH más efectivamente y más sostenida que la dosis oral (21, 22). ]]>
Se ha establecido que la hipercalcemia posterior al trasplante renal puede ocurrir en el 10 al 30% de los casos y generalmente se debe a hiperparatiroidismo persistente (22), implicándose también al fenómeno de apoptosis (3), aunque también se menciona que mediante la inducción de este proceso podría estimularse la involución celular (3), cifras similares a las encontradas en el grupo estudiado.La osteopontina es importante por la adherencia de los osteoclastos al hueso y está involucrada en la mineralización y reabsorción de la matriz ósea, teniendo un papel protector, teniendo una relación con la inducción de la inhibición de la sintetasa del óxido nítrico, que está por ser establecida (16, 23), aunque se han identificado dos tipos de lesión ósea renal en relación a los niveles de PTH sérica, tales como la lesión adinámica de la osteodistrofia renal, así como la lesión del hiperparatiroidismo secundaria, siendo la biopsia ósea, el elemento que permite un adecuado diagnóstico diferencial (8, 20).
El estudio radiológico convencional ha sido tradicionalmente la principal herramienta en el dignóstico de la osteodistrofia renal, aunque no ayuda a precisar entre la lesión leve a severa (8, 20).
El estudio de doble fase con tecnecio-99m de doble fase (MIBI) ayuda a identificar la presencia de tejido paratiroideo hiperfuncionante, incluyendo el tejido ectópico (18). El ultrasonido de las paratiroides es de valiosa ayuda también (3, 8).
La indicación de la cirugía ablativa de las paratiroides o la aplicación de etanol en pacientes con persistencia del hiperparatiroidismo postransplante, incluyen (3, 24):
Ninguno de los pacientes estudiados ha sido sometidos a terapia quirúrgica de paratiroides.
Se ha reportado que el tratamiento con calcitriol oral o intravenoso (a dosis de 2 µg tres veces por semana, demostrándose que en seis meses de terapia se logra elevar la densidad ósea mineral (3, 21, 25, 28-30), así como obtener un dializado bajo en calcio que se ha asociado con aumento significativo de la densidad ósea mineral en la espina lumbar y el cuello femoral con estabilización de la PTH sérica y de las concentraciones de osteocalcina (8, 29, 31, 33-35), con control de los niveles de fósforo (36,37), mediante dieta con restricción del mismo (35, 36). Así como el tratamiento con acetato de calcio como fijador de fósforo (32, 35), el cual controla el nivel de fósforo sérico, disminuye los niveles de aluminio y C-PTH.
Estudios recientes sugieren que el calcitriol oral a bajas dosis o el calcitriol intermitente en forma de pulsos intravenosos, da resultados similares (28, 38, 39, 40). Sin embargo en otros estudios se concluye que la terapia intravenosa con Vitamina D regula más satisfactoriamente el nivel de la PTH (37, 39-41).
En otros casos se informa control adecuado del hiperparatiroidismo secundario utilizando dosis bajas de calcio en el líquido para hemodializar a dosis de 2.5 mEq/L sin recibir vitamina D (41), los pacientes analizados reciben calcio en concentraciones de 2.5 mEq/L en la solución de diálisis.
Debido a los altos niveles de PTH, evidencia de hiperparatiroidismo, niveles elevados de fósforo y daño óseo renal encontrado tanto en los pacientes en hemodiálisis, así como en los trasplantados, y la correlación con los elevados niveles de aluminio y estroncio en los pacientes hemodializados (42), se considera necesario el aplicar las siguientes medidas correctivas, con el fin de disminuir la incidencia de lesión ósea renal e hiperparatiroidismo secundario:
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* Servicio de Nefrología, Hospital San Juan de Dios.
* ** Cátedra de Medicina Interna, Universidad Autónoma de Ciencias Médicas, Dr. Andrés Vesalio
Guzmán Calleja. ]]>