Resumen
Se analizaron 1598 muestras de tracto respiratorio inferior de pacientes admitidos en el Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica de noviembre de 1996 a agosto de 1997 y se determinó una frecuencia de aislamiento de Moraxella catarrhalis de 4,3%.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuvieron mayor riesgo de presentar la bacteria Moraxella catarrhalis (p< 0,05), siendo los mayores de 60 años más susceptibles a la infección .
Moraxella catarrhalis mostró un patrón de sensibilidad a los antimicrobianos mayor del 90% frente a amikacina, ampicilina, cefotaxima, cefalotina y cloranfenicol. ]]>
Se determinó que Moraxella catarrhalis no es un agente primario de las infecciones del tracto respiratorio inferior; sin embargo, la historia clínica del paciente debe ser tomada en cuenta para sospechar la presencia de éste microorganismo y el subsecuente tratamiento.Moraxella catarrhalis, EPOC, tracto respiratorio inferior.
Abstract
Among 1598 lower respiratory tract samples corresponding to patients admitted at the San Juan de Dios Hospital, San José, Costa Rica, between november 1996 and august 1997 (The frecuency of isolation of Moraxella catarrhalis) was 4,3%.
Patients with Chronic Obstrutive Pulmonary Disease (copd) had a higher risk of presenting Moraxella catarrhalis (p< 0,05) and those 60 or more years of age were more susceptibility to infection.
Antibiotic susceptible tests were performed for all the strains of Moraxella catarrhalis that were obtained and they yielded ad more than 90% susceptibility to amikacin, ampicillin, cefotaxime, cephalothin and chloramphenicol .
It was determined that Moraxella catarrhalis is not a primary lower respiratory tract infection agent, even though the clinical history of the patient must be considered as an important guide on the isolation of this microorganism and subsequent treatment. ]]>
Moraxella catarrhalis es un diplococo Gram negativo con morfología semejante a las especies de la familia Neisseriaceae. Desde el punto de vista taxonómico se le ubicó inicialmente como Neisseria catarrhalis, luego como Branhamella catarrhalis y actualmente es reconocida como Moraxella catarrhalis (1).
El microorganismo fue descrito en 1896 y durante los siguientes cincuenta años se consideró un comensal del tracto respiratorio superior (2) y ha sido reconocido como miembro de la flora normal por muchos años (3,4).
El género Moraxella consta de cuatro especies, M. catarrhalis, M. caviae, M. ovis, y M. cuniculi. Estas tres últimas colonizan varios animales y no se ha descrito asociación con humanos (5).
Moraxella catarrhalis ha sido aislada de nasofaringe en niños y adultos aparentemente saludables (4). Se pueden hacer en presencia de otras bacterias, especialmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y virus en pacientes con enfermedad respiratoria (6,7).
Durante las últimas dos décadas M. catarrhalis ha sido asociada con mayor frecuencia a enfermedades en humanos (8-10) que incluyen otitis media aguda (7), sinusitis aguda, uretritis aguda, conjuntivitis en neonatos (6) y enfermedad broncopulmonar (2,4), particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por M. catarrhalis ocurren en individuos mayores de 50 años donde es considerado un patógeno primario de vías respiratorias bajas (6). En hombres y mujeres la tasa de infección es equivalente y la transmisión se da por contacto directo a través de las secreciones respiratorias. ]]>
Un número significativo de aislamientos de M. catarrhalis en humanos producen beta-lactamasa, lo que en parte ha favorecido su resurgimiento como patógeno en infecciones respiratorias (2,6).Sin embargo, la presencia de la bacteria en el esputo de pacientes con signos de infección en el tracto respiratorio no necesariamente establece a M. catarrhalis como agente etiológico exclusivo (4). Otro factor que dificulta establecer la bacteria como patógeno primario es la morfología indistinguible con especies de Neisseria que colonizan el tracto respiratorio. En los últimos años se han desarrollado técnicas adicionales para la identificación de M. catarrhalis (11-13), incluyendo la detección de la desoxirribonucleasa (DNasa) de esta bacteria (10), la cual permite diferenciarla de todas las especies de Neisseria aisladas en el hombre (5).
En nuestro país no se ha descrito el papel que desempeña M. catarrhalis en los aislamientos de muestras clínicas de tracto respiratorio inferior; por tanto este estudio tiene como objetivo evaluar su relevancia como un posible patógeno junto a otras bacterias del tracto respiratorio inferior, tomando en cuenta la importancia que se le ha atribuido en otros estudios. Se determinará, además, qué factores epidemiológicos están relacionados con la infección y contribuir así a mejorar el tratamiento adecuado de la infección por M. catarrhalis.
Materiales y métodos
Muestras clínicas. El estudio se realizó en el Laboratorio Clínico del Hospital San Juan de Dios (HSJD) en San José, Costa Rica. Se analizaron 1598 muestras de tracto respiratorio inferior de pacientes hospitalizados entre noviembre de 1996 y agosto de 1997, incluyendo 1281 esputos, 230 secreciones bronquiales, 79 secreciones endotraqueales y 8 lavados bronquioalveolares.
Medio de cultivo. Las muestras clínicas obtenidas de vías respiratorias inferiores se sembraron en placas de agar McConkey (Difco Laboratories, Detroit, MI), agar chocolate (Agar base GC, OXOID) y agar sangre al 5% (Tripticasa soya agar, MERCK). Las placas de agar sangre y agar chocolate se incubaron de 18-24 horas a 37ºC en jarra con candela procurando una atmósfera de CO2 entre el 5-10% (6,10).
Identificación. Los microorganismos que por morfología colonial y tinción de Gram no correspondian a M. catarrhalis ni Haemophilus se identificaron por el sistema Vitek (BioMerieux Missouri, USA). Las especies de Haemophilus se identificaron empleando antisueros específicos (Difco, Detroit, MI). Los microorganismos que presentaban colonias de color ligeramente gris, con un diámetro aproximado de 3-5 mm, que al tocarlas con el asa se desplazan completas (10), se las identificó como M. catarrhalis siguiendo los criterios sugeridos por Doern y Morse (14): ausencia de pigmento en las colonias, diplococos Gram negativos, oxidasa positiva, no producción de ácido a partir de glucosa, maltosa ni sacarosa y la reducción de nitratos a nitritos.
Adicionalmente se realizó la prueba de DNasa en agar (15), para lo cual se utilizó agar DNasa BBL ( Becton Dickinson y Co.). ]]>
Sensibilidad a los antimicrobianos. Se determinó la sensibilidad a los antimicrobianos mediante la técnica de difusión en agar según Bauer y Kirby (16), utilizando agar Mueller-Hinton (Difco, Detroit. MI), enriquecido con sangre humana al 5%. Se utilizaron sensidiscos de amikacina, ampicilina, cefotaxima, cefalotina, cloranfenicol y trimetoprim + sulfa ( Difco, Detroit. MI).Análisis estadístico. Para el análisis de los datos se trabajó con la prueba de X2 de asociación con tablas de contingencia 2 x 2 (17).
Resultados
De las 1598 muestras procesadas se obtuvieron 763 (47.7%) muestras positivas por diversos agentes bacterianos, que fueron recolectadas de 291 (38.1%) mujeres y 472 (61.9%) hombres. La frecuencia de aislamiento de estos agentes se muestra en el Cuadro 1, siendo Pseudomonas aeruginosa (16.5%) y Klebsiella pneumoniae (16.2%) los agentes más frecuentemente aislados en tracto respiratorio inferior y Moraxella catarrhalis se aisló de 44 pacientes (4,3%); en su mayoría los aislamientos fueron de esputos (93.2%).
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| Pseudomonas aeruginosa | | |
| Klebsiella pneumoniae | | |
| Acinetobacter calcoaceticus biogrupo anitratus | | ]]> 9,5 |
| Staphylococcus aureus | | |
| Escherichia coli | | |
| Enterobacter cloacae | | |
| Haemophilus sp.. | | |
| Moraxella catarrhalis | | ]]> 4,3 |
| Pseudomonas sp. | | |
| Otras enterobacterias 1 | | |
| Staphylococcus sp. Coagulasa negativa | | |
| Agentes diversos 2 | | |
| Total de microorganismos 3 | | ]]> 100 |
De los 44 aislamientos de Moraxella catarrhalis, en 34 pacientes esta fue aislada como agente único, en 5 casos se aisló junto con alguna enterobacteria (E. coli, K. pneumoniae), en 3 con el género Acinetobacter y en 2 con el género Staphylococcus. La distribución por sexo de los pacientes con aislamientos de Moraxella catarrhalis fue de 18 (40.9%) mujeres y 26 (59.1%) hombres.
El antimicrobiano para el cual la mayoría de los aislamientos de Moraxella catarrhalis fue menos sensible resultó ser el trimetoprim + sulfametoxazol (66%) y la cefotaxima, el antibiótico más sensible (100%) como se muestra en el Cuadro 2.
Las edades de los pacientes con aislamientos de Moraxella catarrhalis, a partir del tracto respiratorio inferior, fueron entre los 60 y los 79 años, donde se presentaron la mayoría de los aislamientos en el tracto respiratorio inferior del total de pacientes.
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| Antimicrobiano | |
| Trimetoprim + Sulfametoxazol* | |
| Amikacina** | |
| Ampicilina*** | |
| Cefotaxima** | |
| Cefalotina** | |
| Cloranfenicol** | ]]> 95 |
| | | |
| | | |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | | |
| Bronconeumonía | | ]]> 185 (24,2) |
| Sepsis pulmonar | | |
| Asma bronquial | | |
| Síndrome de inmunodeficiencia adquirida | | |
| Accidente vascular cerebral | | |
| Cáncer pulmonar | | ]]> 22 (2,9) |
| Tuberculosis | | |
| Incluye 40 distintos diagnósticos | | |
| Total | | |
Discusión
La frecuencia relativa de los diversos patógenos pulmonares varía según el contexto en que se adquirió la infección, ya sea adquiridas en la comunidad o adquiridas intrahospitalariamente (18).
En este estudio P. aeruginosa junto con enterobacterias representaron el 57.1% de los aislamientos y un 8,6% para S. aureus. El diagnóstico de bronconeumonía en el total de las muestras de tracto respiratorio inferior representó el 27,7%, lo cual es similar a lo descrito por Levinson (19) quien encontró que el 50% de las neumonías hospitalarias se atribuían a bacilos entéricos y P. aeruginosa, siendo S. aureus responsable de más de un 10%.
En las infecciones de vías respiratorias bajas adquiridas en la comunidad La Force (18) y Wood y col. (20) indicaron que M. catarrhalis es un agente importante de neumonía y bronquitis. En este estudio se informa el aislamiento de 44 cepas de M. catarrhalis, once de estos pacientes tenían como diagnóstico bronconeumonía y dos de bronquitis, no se pudo determinar asociación entre ellos (p> 0,05).
La distribución por sexo de los pacientes con M. catarrhalis (59,1% hombres y 40,9% mujeres) es similar a lo informado por Wood y col. (20) quienes encontraron en un período de 30 meses un total de 212 aislamientos, donde el 52% eran hombres y el 48% mujeres, lo que demuestra una tasa de infección equivalente (6).
Algunos factores propios del huésped, como la presencia de una enfermedad concomitante, son importantes para desarrollar una infección por M. catarrhalis así se determinó que el EPOC aumenta el riesgo a la infección por este agente (p< 0,05), lo cual también ha sido demostrado por varios autores (1,4,6).
Otro factor de riesgo es la edad se demostró que la población mayor de 60 años presentan un riesgo mayor de tener M. catarrhalis , lo que corrobora lo descrito por Doern (6), Wood y col. (20) y Sarubbi y col. (21).
En un estudio realizado por Morello y col (5) en el 85% de los aislamientos clínicos de M. Catarrhalis, la cepa produjo la enzima - lactamasa , lo cual cambió el esquema de tratamiento a otros antibióticos no inactivados por esta enzima como lo son las cefalosporinas de tercera generación, eritromicina, cloranfenicol, trimetoprim - sulfametoxazol, aminoglucosidos (amikacina) y otros más (1). En este estudio se determinó que M. catarrhalis es sensible en un 90% o más a amikacina, cefotaxima, cloranfenicol, ampicilina y cefalotina, aunque no se determinó la presencia de la - lactamasa, no hubo resistencia importante con estos dos últimos antimicrobianos. ]]>
En el caso del trimetoprim - sulfametoxazol, M-catharrhallis mostró un 67% de sensibilidad que contrasta con lo obtenido por otros autores, Doern GV y col. (22) y Davies BI (1) quienes encontraron un 93,5% de sensibilidad para 723 aislamientos de M. catarrhalis en diversas muestras clínicas y un 96% de sensibilidad para 127 aislamientos en bronquitis crónica respectivamente.En general M. catarrhalis muestra una buena sensibilidad a los antimicrobianos utilizados en este estudio y no presenta problemas de resistencia como si lo tienen otros países (5,19), lo que facilita el tratamiento de nuestros pacientes.
La frecuencia de aislamiento de M. catarrhalis en nuestro hospital en un período de 10 meses fue de un 4,3%, por lo que ocupó el octavo lugar en los aislamientos totales del tracto respiratorio inferior. Pollar y col. (23) en una población hospitalaria encontraron a M. catarrhalis de cuarto lugar con una frecuencia del 5,3% en esputos, en un período de 30 meses.
Se puede concluir que M. catarrhalis no es un agente primario de las infecciones del tracto respiratorio inferior en este hospital, sino un agente oportunista que se aprovecha de las condiciones predisponentes del huésped para causar enfermedad y formar parte de los patógenos humanos emergentes (6). Por tanto su presencia en una muestra adecuada del tracto respiratorio inferior unido a los factores epidemiológicos demostrados anteriormente, debe ser tomada en consideración para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo.
Agradecimientos
Se agradece al CENDEISSS por la oportunidad de haber realizado la residencia en Bacteriología Médica y al personal de la sección de bacteriología del Laboratorio Clínico - Hospital San Juan de Dios, por el apoyo en éste trabajo de investigación.
Referencias
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