Resumen
La adicción a la cocaína va en aumento en Costa Rica, la población femenina en edad reproductiva resulta una de sus víctimas lo mismo que el producto de los embarazos de esas madres. En el presente trabajo se describe la incidencia de nacimientos de hijos de madres adictas a cocaína en el hospital San Juan de Dios durante el año 1994, la que resulta ser de cuatro por mil nacimientos. Se describen los antecedentes obstétricos y sociales de las madres adictas y se comparan esos antecedentes con un grupo control constituido por 120 pacientes recién nacidos internados por otras causas en el servicio de neonatología del hospital San Juan de Dios. Los hallazgos permiten caracterizar las madres adictas a la cocaína como de bajo nivel socioeconómico, con una historia obstétrica con mayor número de embarazos y una mayor proporción de abortos, así como con bajo nivel de control prenatal. Los hijos de madres adictas se caracterizan por presentar una alta proporción de bajo peso al nacer (40%), menor talla y circunferencia cefálica, así como una mayor prevalencia de malformaciones congénitas, una mayor incidencia de sífilis congénita, y finalmente una estancia hospitalaria que es del doble que la de los controles.
Palabras clave
Cocaína, malformaciones congénitas, sífilis congénita, tiempo de internamiento, bajo peso al nacer, factores de riesgo. ]]>
AbstractKey words
cocaine, congenital anomalies, syphilis congenital, length of stay, low birth weight, risk factors.
Introducción
La cocaína existe en las hojas de Erithroxylon coca y otras especies de Erithroxylon, árboles originarios del Perú y Bolivia. (1) El principal uso controlado de la cocaína es como anestésico local ya que bloquea el inicio o la conducción del impulso nervioso(1). Como droga de uso ilícito la cocaína se consume principalmente en los países industrializados y su producción se lleva a cabo mayormente en Colombia, Perú y Bolivia. Los países centroamericanos sirven básicamente como puente para su distribución, en este proceso una cantidad de la droga termina comercializándose en los países puente. ]]>
La necesidad de sueño disminuye ya que la cocaína produce disminución en los niveles de serotonina la cual es mediadora en el ciclo sueño-vigilia. La fatiga disminuye por enmascaramiento a nivel del sistema nervioso central. La cocaína ha sido llamada la trampa perfecta para las mujeres ya que en ellas disminuye mucho los sentimientos de culpa mientras dura el efecto excitatorio. Con pequeñas cantidades de cocaína, la actividad motora está bien coordinada, pero al aumentar la dosis puede haber temblores y eventualmente convulsiones tónico clónicas, los centros medulares eventualmente se deprimen y la muerte se produce por parálisis respiratoria(1).
En las usuarias compulsivas los poderosos efectos estimulantes de la cocaína son rápidamente opacados por ansiedad, depresión y agotamiento. El uso crónico puede resultar en trastornos del estado de ánimo, incapacidad para presentar orgasmo, psicosis paranoica y adicción.
De las formas de consumo de la cocaína, la base libre en forma de crack es la mas utilizada por los grupos de nivel socioeconómico bajo, se obtiene al mezclar la coca con un álcali y luego se fija con un solvente. Mientras que con la inhalación del polvo de clorhidrato de cocaína se obtienen niveles plasmáticos de 150 a 200 ng/ml a los 40 minutos, con la base libre se obtienen concentraciones de 900 ng/ml inmediatamente (1).
En los estudios hechos sobre las características de las mujeres que utilizan esta droga se asocian un estado socioeconómico bajo, depresión importante, ideación suicida, abuso físico y sexual en su núcleo familiar y el hecho de que muchas veces utilizan no solo la cocaína si no también alcohol, marihuana u otras substancias.(2)
Además de su efecto adictivo la cocaína tiene otros efectos adversos sobre el curso del embarazo: uso inadecuado de servicios de salud, falta de control prenatal, desnutrición materna, desprendimiento prematuro de placenta, aumento de las enfermedades de transmisión sexual, parto precipitado, parto de pretérmino, retardo en el crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas (3).
La detección puede hacerse de dos formas: por interrogatorio o mediante pruebas de laboratorio. El interrrogatorio único método disponible en la CCSS, tiene la desventaja de que una gran mayoría de los profesionales de la salud tienen conocimientos inadecuados del curso natural de los problemas relacionados con el uso de drogas y por lo tanto no están capacidad de hacer las preguntas adecuadas. Sin embargo es importante hacer notar que en la literatura norteamericana se cita como los predictores mas confiables a:1) falta de control prenatal, 2) aceptación de uso anterior de drogas o alcohol, 3) fumadoras de tabaco. Estas tres variables alcanzan una sensibilidad de 60% y una especificidad de 95%. El uso de instrumentos para la detección mediante interrogatorio consumen bastante tiempo y se requiere de enseñanza y estandarización en su uso, de tal manera que se adaptan mas al uso de en instituciones especializadas o de investigación.(3)
En este estudio se cuantifica la incidencia de madres adictas a la cocaína atendidas durante el periodo de un año en el hospital San Juan de Dios y determina el promedio de gestas, nacimientos y abortos en esas madres, y se compara con los mismos datos de madres no adictas. Se establece y cuantifica la procedencia geográfica de las madres adictas a cocaína atendidas en el hospital San Juan de Dios y la proporción de madres adictas a cocaína que no utilizan los servicio de atención prenatal y compararla con la proporción de las no adictas que no utilizan los servicios de atención prenatal. Además se describe las características de las medidas antropométricas de los hijos de las madres adictas a cocaína y compararlas con las medidas antropométricas de los hijos de las madres no adictas, y se determina la prevalencia de malformaciones congénitas y de sífilis en los hijos de madres adictas a cocaína, estableciéndose el promedio de estancia hospitalaria de esos niños.
Materiales y métodos ]]>
El análisis de casos y controles se hizo comparando las variables maternas y neonatales del grupo en estudio con un grupo control de 120 madres no adictas, se utilizó la base de datos del servicio de recién nacidos del hospital San Juan de Dios. Para la comparación de proporciones en variables categóricas se utilizó la prueba de chi cuadrado y se definió como limite para la significancia estadística p menor o igual a 0.05. Para el análisis de variables continuas se utilizó la prueba de "t" y se definió como limite de significancia estadística p menor o igual a 0,05.
La procedencia geográfica de las madres adictas a cocaína se utilizó la base de datos de Bioestadística del hospital San Juan de Dios en la que pudo localizarse el origen de todas las madres.
Para establecer la proporción de madres adictas a cocaína que no utilizan los servicio de atención prenatal y compararla con la proporción de las no adictas se utilizó la base de datos del servicio de recién nacidos.
Para determinar la prevalencia de malformaciones congénitas en los hijos de madres adictas a cocaína se revisaron los expedientes de los 32 hijos de madres adictas, las malformaciones encontradas se dividieron entre el número de hijos de madres adictas y se multiplico el resultado por 10 000.
Para establecer la incidencia de lúes congénita en los hijos de madres adictas a cocaína se revisó la base de datos del servicio de Neonatología y luego el diagnóstico se corroboró en los expedientes. Se dividió el número de hijos de madres adictas con lúes dentro del número total de hijos de madres adictas y se multiplicó por 100.
Resultados
En 7 837 nacimientos ocurridos durante el año 1994 se encontró a 32 hijos de adictas lo que da una incidencia anual de cuatro por mil nacimientos. El número promedio de gestas en las madres adictas fue de 4 para las madres adictas y de 2,53 para las no adictas, con una p de 0,04. El promedio de nacimientos previos fue de 3,31 para las adictas y de 1,83 para las no adictas, con p= 0,04. El promedio de abortos fue de 0,43 para las madres adictas y de 0,08 para las madres no adictas con p = 0,03. ]]>
La procedencia de las madres adictas a cocaína fue: Hatillo 27%, distrito Hospital 23%, Alajuelita 17%, Pavas 13%, Tibás 4%, Provincias 8%, no descrito 8%.La edad promedio de las madres adictas a cocaína fue de 24.5 años, y de 26.7 para las no adictas diferencia sin significancia estadística. El porcentaje de aseguradas por el estado (indigentes) fue de 81% para las madres adictas y de 22% para las no adictas con p = 0,00004. El porcentaje de madres con apoyo de su pareja fue de 17% para las madres adictas y de 75% para las madres no adictas con p = 0,01. En cuanto al control prenatal: el 60% de las madres adictas no tuvieron control prenatal en tanto que solamente el 15% de las madres no adictas no lo tuvieron.
Los recién nacidos hijos de madres adictas a cocaína presentaron un porcentaje de bajo peso al nacer de 40% para los hijos de madres adictas y de solo 4,9% para los hijos de madres no adictas p = 0,000005. La talla promedio fue de 47 cm para los hijos de madres adictas y de 49 para las no adictas, p= 0,0002. El promedio de la circunferencia cefálica fue de 32 cm para los hijos de madres adictas y de 34 cm para los hijos de madres no adictas. Se encontró malformaciones (ambas del sistema nervioso central) en 2 de 32 hijos de madres adictas a cocaína lo que da una prevalencia de 625 por 10 000; lo que da una prevalencia muy superior a la que se encuentra entre las madres no adictas que fue de 19 por 10 000 nacimientos.
Se encontró lúes congénita en 5 de los 32 hijos de madres adictas lo que hace un 16%. El promedio de estancia de los hijos de madres adictas a cocaína fue de 14 días comparado con el 7,33 que es el promedio en el servicio de recién nacidos.
Discusión
La incidencia de 4 casos de hijos de madres adictas a cocaína por cada mil nacimientos es baja si se compara con algunas ciudades de los Estados Unidos en las que las incidencias varían entre el 2 y el 18%. (4,5) Sin embargo es alta, si se compara con el hecho de que solamente se encontraban casos aislados hace una década. Es esencial mencionar que esta cifra es probablemente una subestimación muy importante del problema, toda vez que, se conoce que utilizando solamente el interrogatorio como método de detección de las adictas a cocaína, se subregistra entre un 40 y 60% (6), es decir, que una cifra mas aproximada a la realidad sería de 6 a 7 casos por mil nacimientos.
Se hace de vital importancia iniciar la captura de casos no solo por interrogatorio si no por detección bioquímica, para lo cual probablemente la detección en meconio y orina del recién nacido sea la mejor combinación ya que presentan ventanas que van desde los 5 días previos de uso por la madre hasta el uso después del primer trimestre y durante los siguientes dos trimestres para el meconio. Se ha encontrado que el análisis de meconio logra detectar hasta un 25 % mas de casos que el análisis de orina.(7)
El análisis de los antecedentes obstétricos de las madres adictas revela que son mujeres que tienen un mayor número de embarazos y de abortos, esto con significancia estadística con respecto a mujeres no adictas, situación que reproduce la de otros grupos de madres adictas previamente informados. (8,9) Posiblemente estos hallazgos estén relacionados con un menor cuidado de la anticoncepción y el menor uso que estas personas hacen de los servicios de salud, así como de los efectos adversos que el uso de drogas tiene sobre la salud en general.(10)
La procedencia de las madres adictas no se compara con la de los pacientes con otro tipo de patología lo que limita su interpretación, ni se hace una relación entre la cantidad de partos originarios de cada una de las zonas involucradas; sin embargo, pese a todas las limitantes señaladas, los datos indican que provienen de zonas en las que el uso de cocaína afecta de manera importante a la población femenina y que se hace necesario un estudio que enfoque en particular la procedencia de las gestantes embarazadas. ]]>
El nivel socioeconómico bajo de las gestantes adictas se relaciona con el uso de la cocaína, lo cual concuerda con hallazgos previos (6). La edad de la madre no es diferente de la de los controles y coincide con el grupo de edad que más consume drogas en el país. (11) El estado de pobreza y el mismo consumo de la droga hace que el perfil psicológico de la madre adicta incluya una pobre autoestima, depresión, ansiedad, comportamiento impulsivo e inmadurez (11).La falta de control prenatal en 60% de las madres adictas confirma hallazgos previos y es ejemplo del hecho de que en general la persona que utiliza drogas ilícitas hace un mal empleo de los servicios de salud. Es importante señalar que se ha demostrado que el hecho de proveer de cuidado prenatal a estas mujeres no disminuye las consecuencias negativas sobre la madre y el producto, si no que, se hace necesario el ofrecer programas de rehabilitación (11). Es decir que los programas comunes de atención prenatal tendrán poco impacto sobre el problema aunque se logre captar a esta población.
El 40% de los productos con bajo peso al nacer observado en madres adictas es casi 10 veces lo encontrado en el grupo control en el cual se encuentra una proporción de solamente 4,9% que es similar a la cifra encontrada para todos los nacimientos del hospital San Juan de Dios. (12) La alta incidencia de bajo peso al nacer en hijos de madres adictas se ha atribuido a varios factores: prematuridad, pues, su incidencia se encuentra aumentada en las adictas a cocaína. Esto es debido en parte a que el útero tiene una contractilidad aumentada tras la exposición a cocaína.(13) Retardo en el crecimiento intrauterino, es el resultado adverso más frecuente según se reporta en la literatura. Se ha encontrado que se encuentra afectada la ganancia de peso, la talla y la circunferencia cefálica (14), efecto que se puede notar en el hecho de que en los pacientes objeto del presente trabajo tam-bién se encontró menor talla y menor circunferencia cefálica. Se postula que la exposición a cocaína durante el embarazo afecta de manera adversa la transferencia de nutrientes hacia el feto (15) lo que lleva a retardo en el crecimiento intrauterino.
El hallazgo de 2 hijos de madre adicta a cocaína con malformación del sistema nervioso central da una prevalencia de 625 por 10 000, este hallazgo también se encuentra documentado en la literatura (16), en la que se enfatiza que los hallazgos en el sistema nervioso central, se deben a procesos de disrupción vascular que tienen como resultado hemorragias intracraneanas, causando sobre todo leucomalacia periventricular.(17)
La incidencia de lúes congénita en los hijos de madres adictas fue de 16%. Un hallazgo esperado que necesitaba cuantificarse, puesto que la incidencia de enfermedades de transmisión sexual está aumentadas en las gestantes adictas a cocaína.(18)
Se sabe que las madres adictas a cocaína y sus hijos aumentan de manera sustancial los costos en el sector salud (6), sobre todo por que no cotizan a la seguridad social, tal como se puede observar en la proporción de madres adictas que se encuentran en la categoría de aseguradas por el estado, pero también por el hecho de que para poder darle egreso de los hospitales a estos recién nacidos es necesaria una investigación previa por parte de trabajo social que permita conocer que clase de hogar tendrán al salir y si es conveniente que vayan a vivir allí. Este proceso prolonga la estadía de los hijos de madre adicta a casi el doble de los recién nacidos hospitalizados por otra razón. La cuantificación de los costos de atención médica de estos pacientes es una tarea que debe realizarse como parte del esfuerzo por racionalizar el uso de recursos en el sector salud.
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