Resumen

Se describe el segundo caso hallado en Costa Rica de anemia hemolítica crónica no esferocítica (AHCNE) por deficiencia de piruvato quinasa, en una niña de 12 años de edad. Del estudio familiar, inicialmente orientado en su diagnóstico por una prueba positiva del cianuro ascorbato, se sugiere el posible carácter doble heterocigoto de la deficiencia en la paciente, eventualmente dada por dos variantes enzimáticas con cooperación negativa. (Rev. Cost. Cienc. Méd. 1998; 19(1,2):97-103).

Palabras clave ]]> Deficiencia de piruvato quinasa, eritroenzimopatíia, anemia hemolítica crónica no esferocítica.

Abstract

We describe the second case in Costa Rica of a chronic hemolytic anemia due to pyruvate kinase deficiency in a 12 year old female. The family study indicates a double heterocygotic pattern of the deficiency, caused by two enzyme variants with negative cooperation. We want to strees the importance of the positive ascorbate-cyanide screening test as a first indication for the final diagnosis.

Key words

Pyruvate kinase deficiency, erythroenzymopathy, chronic hemolytic anemia.
 

Introducción

La deficiencia de piruvato quinasa (PK) (EC. 2.7.1.40) es la eritroenzimopatía más frecuente después de la deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), siendo una causa de anemia hemolítica crónica no esferocítica (AHCNE) (1,2). El término AHCNE fue inicialmente utilizado por Dacie et al. en l953 (3) para describir un grupo de desórdenes heterogéneos caracterizados por anemia hemolítica. Desde el punto de vista genético y bioquímico, la PK tiene un número conocido de 3 loci genéticos, posee 4 subunidades en la enzima activa, la localización cromosómica de los loci es 15 q 22-qter, y a la fecha el gene no ha sido clonado (4).

En l954 Selwyn y Dacie (5) clasificaron este tipo de trastornos en tipos I y II, con base en la prueba de autohemólisis. Los autores en unión de Gruchy et al. (6), adujeron que los casos con autohemólisis del tipo II son debidos a un trastorno en la vía glucolítica. No es sino hasta l961, que Valentine et al. (7) y, posteriormente Tanaka et al. en l962 (8), describieron los primeros casos de deficiencia de PK. Hoy día existen informados varios centenares de casos de este desorden metabólico, algunos asociados a variantes moleculares únicas (9,10,11).

Aunque la AHCNE es prácticamente constante en todos los casos, la variabilidad en la intensidad y en las manifestaciones clínicas, no suelen ir de acuerdo con las alteraciones observadas en las propiedades físico químicas o moleculares de la enzima deficiente (9,12-16). La deficiencia obedece prácticamente a un patrón de herencia autosómico recesivo, aunque en algunos casos se ha sugerido el carácter autosómico dominante (1,11,14,17-20). En un número grande de casos se considera que el déficit obedece a un carácter doble heterocigoto para dos mutaciones diferentes (14-16,21). En Costa Rica la deficiencia de PK fue descrita por primera vez por Chaves et al. en l990 (22) en una familia de la provincia de Guanacaste, en la cual dos de sus miembros eran portadores de un síndrome hemolítico crónico con expresividad clínica severa ]]> En el presente trabajo se describe, el segundo caso de deficiencia de PK en Costa Rica posiblemente asociado a un patrón doble heterocigota para dos diferentes variantes de la enzima.
 
 
Material y métodos
 
Caso clínico

Niña (MM) de 12 años de edad, caucemólisis (Cuadro 1). ásica y que fue remitida por cuadro de larga historia de anemia hemolítica crónica de origen desconocido.  Entre los antecedentes clínico-patológicos de importancia se destaca una ligera anemia e ictericia, con antecedente de una transfusión al nacimiento, así como una ligera esplenomegalia grado 1.  Los valores hematológicos actuales se resumen en el Cuadro 1.  En l989 se le practicó un hemoglobinograma completo de escrutinio, el cual fue normal, con la excepción de la prueba de cianuro ascorbato, cuyo resultado fue positivo.

Estudio familiar.

El estudio de la paciente se completó con el estudio de la madre y del padre, en los cuales no se apreciaron antecedentes ni signos clínicos de hemólisis (Cuadro 1)

Métodos: ]]> Los análisis hematológicos elementales fueron practicados mediante los métodos estandar (23,24). Los estudios electroforéticos de la hemoglobina se realizaron sobre acetato de celulosa (Titán III, Helena Laboratories, Texas) a pH 8,6 según el método de Schneider et al. (25,26). La dosificación de la PPZn se realizó mediante un hematofluorómetro (AVIV, AVL Instruments, Lakewood, N.J.). La haptoglobina sérica se determinó mediante el método de gel filtración de Lionetti et al. (27). La prueba de lisis con glicerol se realizó mediante el método de Zanella et al. (28) y la prueba de fragilidad osmótica con el método estandar (23,24). Los análisis enzimáticos se efectuaron en muestras tomadas con heparina sódica y adenosina-citrato-dextros (ACD). Para ello se eliminaron los leucocitos mediante filtración en celulosa microcristalina y alfa celulosa en solución 0,15 M NaCl, según el método de Beutler (29). Las actividades enzimáticas, así como los niveles de 2.3 DPG se determinaron según la técnica de Beutler (30) y las recomendaciones del International Council for Standardization in Haematology (ICSH) (31). Los estudios cinéticos preliminares de la PK se efectuaron según los métodos de Lakomek et al. (32). Todas las mediciones cinéticas se realizaron a 37⁰C, con un espectrofotómetro UVIKON 810 (Kontron Instruments). El escrutinio de enzimopatías se realizó mediante los métodos de manchas fluorescentes de Beutler (30). También se hizo uso de los métodos de reducción del azul de metileno y del cianuro ascorbato (23,24), como tamizaje para G6PD, y con el segundo, además, para PK.

 
Resultados

El estudio hematológico general (Cuadro 1), deja de manifiesto en la paciente la existencia de un cuadro hemolítico con alteraciones eritrocitarias morfológicas inespecíficas, caracterizadas por macrocitosis y xerocitosis importantes, células densas, algunos codocitos y microesferocitos. Llama la atención que la prueba de cianuro ascorbato fue anormal. El estudio familiar reveló en la madre una ligera anemia, en la que los estudios practicados demostraron la existencia de un estado ferropénico (PPZn= 8,2 pg/m g Hb). Los estudios electroforéticos por hemoglobinas anormales ni los análisis de fragilidad osmótica (lisis con glicerol) mostraron alteración. La prueba de manchas fluorescentes por PK dio resultados normales en la familia estudiada. El padre muestra ser hematológicamente normal. La actividad de la PK se muestra en el Cuadro 2 junto con algunas de las características bioquímicas de la enzima estudiada. Los niveles de 2,3 DPG muestran la existencia del bloqueo metabólico provocado por la deficiencia tanto en la paciente como en el padre (Cuadro 2). 

N.D.: No determinado
V.N.: Valores normales

Los estudios preliminares practicados tanto a la paciente como a sus padres muestran la existencia de una deficiencia de la PK, la cual es más evidente en el padre, por la reducción de la actividad, que en la paciente: no existe relación entre las manifestaciones clínicas y las características físico químicas de la enzima. El hallazgo de este comportamiento en el padre, con una reducción del 50% de la actividad y sin aparentes manifestaciones clínicas, no es algo nuevo, pues ha sido frecuentemente reportado en la literatura (8,9,11-13). Los valores de 2,3 DPG confirman la existencia de un bloqueo de la vía metabólica, tanto en la paciente como en el padre. A la deficiencia de PK corresponde usualmente un patrón hereditario autosómico recesivo (1,11,14,17-20). Con la excepción de los raros casos homocigotos informados por Miwa et al. en l980 (9), se considera que dada la rareza de esta deficiencia la mayoría de los pacientes con el desorden clínico son dobles heterocigotos, es decir que muchos pacientes probablemente han heredado de sus padres dos diferentes genes mutantes alélicos. A diferencia del primer caso descrito en el país, en el que la afectación clínica era manifiesta, en el presente el cuadro clínico es menos severo, posiblemente por estar relacionado a los niveles enzimáticos relativamente altos que posee la paciente. Sin embargo en ésta, la actividad enzimática se encuentra reducida a un 69,5%, cuando los valores son corregidos, respecto al cómputo de reticulocitos por el método de Lakomek et al. (32), los cuales enmascaran el déficit (32,33), de no hacerse tal corrección. La relación PK/Hx no aporta, a diferencia del primer caso reportado, ninguna ayuda en el diagnóstico, ya que los valores se hallaban en el ámbito normal. Como se indicó antes, muchos pacientes deficientes en PK se consideran heterocigotos compuestos para dos variantes enzimáticas, las cuales poseen diversas características de actividad específica, termoestabilidad, cinética de sustrato o cofactores, pH óptimo, las cuales interactuarían entre si para comprometer el funcionamiento de las mismas, como ejemplo de cooperación negativa, y por ende la vía glucolítica, (1,9,12,15,21,34). Esta relación no cooperativa podría ser el caso de la paciente en este informe, de acuerdo a los estudios cinéticos preliminares. No obstante, serían importantes los estudios cinéticos completos, que permitan demostrar las características moleculares de la PK, y su relación con la expresividad clínica.

Este segundo caso descrito en nuestro medio, pone en evidencia la importancia que se la ha dado a este tipo de desórden en la patología de los cuadros de hemólisis crónica en nuestro país.
  

Referencias

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1. Centro de Investigación en Hemoglobinas Anormales y Trastronos Afines (CIHATA), Vicerrectoría de Investigación, Cátedra de Hematología, Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica,y Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica

2. Hospital Nacional de Niños, Servicio de Hematología

^{* Correspondencia}
  ]]> 1 1989 22 215-231 2 l990 27 165-185 3 l953 22 78-98 4 l989 Third 173-178 5 l954 9 414-438 6 l960 ; l6 1371-1397 7 l961 74 100-110 8 l962 19 267-295 9 l980 4 5-6 5-6 627- 633 10 l978 1410-1429 11 l990 115 12-20 12 l974 370 601-604 13 l964 10 403-411 14 l976 l6 250-257 15 l981 57 172- 175 16 l976 34 61-68 17 l977 l9 54-60 18 l984 l7 251-260 19 l974 37 1-16 20 l976 84 84-93 21 ; 60 381-386 22 l990 35 128-133 23 l980 39-55 24. l995 3 315-343 25 l974 28 515-524 26 l974 28 515-524 27 l964 10 519-524 28 l980 45 481-486 29 l976 88 328-332 30 l984 3 127-150 31 International Council of Standarization in Haematology (ICSH) l979 43 275- 286 32 l989 72 445-451 33 l990 47 80-8 34 l988 69 399-404