Resumen
El asma bronquial es una enfermedad altamente prevalente en nuestro medio. Con mucha frecuencia estos pacientes presentan crisis severas de broncoespasmo que ameritan tratamientos farmacológicos agresivos, dentro de los que está el uso de esteroides con dosis altas y por tiempo prolongado, lo que puede producir efectos secundarios indeseables. Dentro de estos se encuentra la alteración de los mecanismos de defensa específicos, principalmente los dependientes de las células T. Esto lleva la aparición de infecciones oportunistas por gérmenes diversos, entre los cuales están las nocardias.
Se presenta el caso de un paciente asmático adulto que recibía altas dosis de esteroides y en el que se demostró una neumonía por Nocardia así como linfopenia reversible de CD4+ / CD8+. Se analizan los hallazgos y se hace una revisión del tema.
Palabras clave ]]>
Nocardia, esteroides, neumonía con abscesos múltiples, asma bronquial.Bronchial asthma is very common in our country. Often these patients need agresive therapy with glucocorticoids, but this approach has some side effects , mainly those on the immune system. Thus, opportunistic infections may appear with high mortality rates. These infections are mainly mycobacterial and fungal in origen. Nocardial infections are rare in these patients.
We discuss here a patient with a severe asthmatic crisis who received high steroid doses and developed nocardial pneumonia and pulmonary abscesses .
Key words
Nocardia, steroids, pneumonia and abscesses, bronchial asthma.
Introducción
El asma bronquial es una enfermedad altamente prevalente en nuestro país. Con frecuencia estos pacientes presentan cuadros de broncoespasmo severo que ameritan tratamiento farmacológico agresivo, como es el uso de corticoesteroides en dosis altas y por tiempo prolongado. Desde hace mucho tiempo se sabe que estos medicamentos pueden producir efectos secundarios indeseables, como la alteración de los mecanismos de defensa específicos, particularmente aquellos dependientes de los linfocitos T (1) ]]>
Esto predispone a la aparición de infecciones por diversos agentes oportunistas, particularmente algunos hongos y micobacterias , pero bacterias como nocardias han sido raramente implicadas. (2)Se presenta el caso de un paciente asmático adulto que recibía esteroides a altas dosis en el que se demostró una neumonía por Nocardia sp., la que fue de difícil manejo.
Presentación del caso
Masculino, 38 años de edad, vendedor ambulante, vecino de San José. Fumador de 20 cigarrillos por día por 20 años, (dejó de fumar en 1994). Asmático desde la infancia, con crisis severas aproximadamente cada 2 meses, desencadenadas por infecciones de vías respiratorias, por lo que ha sido admitido en múltiples ocasiones al Hospital San Juan de Dios. Recibía tratamiento ambulatorio permanente con teofilina y salbutamol oral y aerosol a las dosis usuales. Periódicamente durante las crisis, se le administraba esteroides a dosis bajas y por ciclos cortos.
Ingresó al hospital el 26 de enero 1998 por cuadro de asma severa persistente de 15 días de evolución, con expectoración amarillenta, sin respuesta a múltiples sesiones de inhaloterapia con salbutamol, con broncoespasmo generalizado y PEF de 300 litros por minuto; previamente se le había indicado un curso corto de esteroides (prednisolona 25 mg c/día po. por 5 días).
El hemograma de ingreso fue normal y la radiografía de tórax no mostró infiltrados.
Se indicó tratamiento con penicilina sódica, nebulizaciones de salbutamol horarias, aminofilina, prednisolona en dosis diarias decrecientes desde 50 mg a 25 mg por día y al persistir con broncoespasmo severo se cambió a solumedrol 80 mg c/6 hrs. iv.
El día 50 de hospitalización refirió dolor punzante en hemitórax superior e inició expectoración purulenta abundante. En el frotis de esputo se observaron cocos Gram positivos y abundantes formaciones con "micelio microsifonado" sugestivas de Nocardia. La tinción por bacilos alcohol ácido-resistentes fue negativa. El cultivo de esputo fue positivo por Acinetobacter calcoaceticus. La radiografía de tórax mostró un infiltrado inflamatorio irregular en el ápice izquierdo (fig 1). Se indicó tratamiento con amikacina 1 g iv c/24 h y reducción progresiva de los esteroides.
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Posteriormente se informó Nocardia sp en el cultivo de esputo. Se agregó trimetroprim sulfametoxasol, medicamento que tuvo que suspenderse 7 días después por presentar pancitopenia y un frotis de médula ósea sugestivo de mielotoxicidad por drogas, por lo que se le aplicó cefotaxima a las dosis usuales.
La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax del 12-04-98 mostró una consolidación y abscesos apicales izquierdos, así como nódulo solitario en el lóbulo superior derecho (fig. 2). Inició con abundante expectoración hemoptoica y en la radiografía de tórax se observó lesión apical izquierda con nivel hidroaéreo, cuyo nivel líquido disminuyó progresivamente en controles radiológicos posteriores (fig. 3), coincidiendo con cambios en el volumen y aspecto de la expectoración. La serología para VIH fue negativa. El conteo de linfocitos CD4+ / CD8+ al inicio del tratamiento de la neumonía fue 64 / 48 por ml. Un mes después de suspenderse los esteroides, este conteo fue 784 / 1316 por ml.
Egresa el día 110 con resolución clínica y radiológica luego de cumplir 6 semanas de tratamiento combinado con cefotaxima y amikacina; se prescribió tratamiento ambulatorio con ciprofloxacina y dapsona y mostró evolución satisfactoria 45 días posteriores a su egreso.
Discusión
El género Nocardía está ampliamente distribuído en los ecosistemas terrestres y acuáticos, principalmente en materia orgánica en descomposición, son bacterias aeróbicas gram positivas, relacionadas con los actinomicetes.
Está integrado por seis grupos mayores, Nocardia asteroides que es el patógeno humano más frecuente, N. farcinica, N. nova, N. brasiliensis, N. otitiscadivarium y N. transvalensis.
Son causa de afecciones principalmente de la piel (3), se manifesta como micetoma, celulitis, pústulas, pioderma, paroniquia, o abscesos localizados. ]]>
En los pulmones, el mecanismo de contagio es por aspiración de los gérmenes provenientes del suelo, sin que se haya demostrado contagio de animales a humanos ni de persona a persona. Se ha informado colonización en lesiones tuberculosas cavitadas, enfermedades malignas, fibrosis quística (4). Una vez en el pulmón puede desaparecer espontáneamente o evolucionar a una infección activa aguda, subaguda o crónica, y produce infiltrados, abscesos o ambos, tal como se presentó en el caso que se discute. Puede confundirse con neumonía bacteriana, tuberculosa o por hongos.Aunque se han notificado casos aislados de infección activa en huésped sin condiciones predisponentes (5) , la afección pulmonar ocurre principalmente como infección oportunista por deterioro de los mecanismos locales de defensa en bronquítis crónica, asma, enfisema, bronquiectasias, proteinosis alveolar, pero principalmente en condiciones en las cuales se utilizan esteroides por largos períodos, tal como ocurre en nuestro caso.
La inmunosupresión sistémica, con deterioro de la inmunidad celular dependiente de células T e inhibición de su proliferación, atribuidas al uso de esteroides (1) y otros inmunosupresores, es la vía común que predispone a pacientes con enfermedad de la colágena, sarcoidosis o transplantados, en transplante de médula ósea se ha estimado la incidencia en 0,3 % (5). También se ha descrito en disgammaglobulinemia, diabetes mellitus, alcoholismo crónico, enfermedad granulomatosa crónica (6) y enfermedad por VIH.(8)
Clínicamente se manifiesta por síntomas inespecíficos presentes en nuestro paciente, como son anorexia, pérdida de peso, tos productiva ocasionalmente hemoptoica, disnea y dolor pleurítico.
Por su tendencia a diseminarse por vía hematógena, puede ser causa de enfermedad sistémica , definida como compromiso de dos o más órganos, mostrando predilección por afectar el sistema nervioso central (SNC), lo que ocurre en 45% de los casos. Las manifestaciones van desde la lesión silente descubierta en autopsia, hasta signos clásicos de absceso o meningitis. Esta posibilidad se sospechó en este paciente al presentar convulsiones, se descartó un absceso por TAC, y de acuerdo a la evolución clínica.
Diagnóstico de laboratorio:
Frotis y tinción: En los frotis del material clínico teñidos con tinción de Gram, y derivados de Romanowsky, se observaron bastones delgados, ramificados y filamentosos; por su aspecto ramificado son descritos como hifas microsifonadas, que se fragmentan en elementos pleomórficos en forma de bastones o cocos (2-7). Son parcialmente resistentes al ácido a diferencia de los actinomicetos anaerobios (7). Para diferenciarlas de otras bacterias filamentosas como Streptomyces sp. y otros géneros, debe recordarse en la tinción de Gram el aspecto ramificado delicado, con diámetro no mayor de un micrómetro.
Aislamiento primario: Crecen en diversidad de medios rutinarios de cultivo como agar sangre, agar infusión cerebro y corazón y agar dextrosa Sabouraud, a diversas temperaturas entre 25°C y 45°C, permiten entre 42°C/45°C la inhibición de otras bacterias que no crecen a más de 37°C. El mayor crecimiento se observa a las 4 a 6 semanas de incubación ( 1 a 2 semanas en medios de Löwestein-Jensen) en colonias que pueden semejar micobacterias atípicas. Son inhibidas por estreptomicina, cloramfenicol y penicilina (7).
Radiología pulmonar: ]]>
Puede presentarse como infiltrados irregulares, nódulos solitarios frecuentemente cavitados, abscesos únicos o múltiples, todo ello observable en el paciente que informamos, así como infiltrados reticulares o miliares. Rara vez invade cavidades preexistentes dando el aspecto de "bola fúngica". Una característica de las lesiones abscedadas (de cualquier localización) es el hecho de ser multiloculadas, con lesiones satélites (2).Terapeútica:
Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la nocardiasis pulmonar o diseminada se estima en 5% , y se incrementa en los casos de enfermedad del sistema nervioso central (8).
El tratamiento de elección lo constituyen las sulfonamidas. En la actualidad trimetoprina-sulfametoxazole (tmp-sm2) (2,5 - 10 mg/kg y 12,5 – 50 mg/kg respectivamente) es el fármaco más usado, siendo variable el éxito según el grupo causal. De 90 a 95% de las infecciones pleuropulmonares por N. asteroides responden favorablemente. Dada, como es posible, la mielotoxicidad como la presentada en este caso, se debe hacer uso de otras alternativas, entre las que se encuentran, minociclina, amikacina, ceftriaxone, imipenem, amoxicilina-clavulanato, solos o en combinaciones, y aún en fase experimental las fluoroquinolonas. Se ha informado éxito con la combinación TMP-SMZ más ciprofloxacina hasta completar 6 meses de tratamiento (9).
De no demostrarse adecuada respuesta, debe sospecharse sobreinfección por otros gérmenes o requerir drenaje de abscesos, lo cual no fue necesario en este caso por el drenaje espontáneo, como se demostró por la evolución radiológica.
La duración óptima del tratamiento es incierta. Si se utiliza medicación parenteral debe prolongarse por 3 a 6 semanas, estimándose un tiempo total mayor a 3 meses y algunos casos de 6 a 12 meses.
Referencias
1. Diasio RB, Lo Baglio AF. Fármacos inmunosupresores e inmunoestimulantes. En Goodman y Gilman Las bases farmacológicas de la terapeútica. Editorial McGraw Hill Interamericana 9° Ed, 1996. [ Links ]
2. Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 891-905. [ Links ]
3. Conant NF, Davis TS, Roger DB, Jasper LC. Nocardiosis. En Micología Editorial Interamericana, 3ª Ed, 30-47, 1972. [ Links ]
4. Davis HL. Nocardia spp. En Medical Important Fungi ASM Press 3ª Ed. , 55-56, 1995. [ Links ]
5. Van Burik JA, Hackman RC, Nadeem SQ, et al. Nocardiosis after bone marrow transplantation: A retrospective study. Clin Infect Dis 1997, 24 : 1154-60. [ Links ]
6. Fijen CAP, Schrama J, Krijper EJ, et al. Infection due to Nocardia farcinica in a woman with Cronic Granulomatous Disease. Clin Infect Dis 1998; 26: 222 - 223 [ Links ]
7. Elmer WK, Sttephen DA, William MJ, et al. Bacilos gram positivos aerobios. En Diagnóstico Microbiológico. Editorial Médica Panamericana, 3ª Ed., 469-80. 1992. [ Links ]
8. Filice GA. Nocardiosis. En Harrison´s Principles of Internal Medicine 13ª Ed. Mc Graw Hill 1994; 696-8. [ Links ]
9. Mc Neil M,M Ray S, Kozarsky PE, Brown J,M. Nocardia farcinica Pneumonia in a previously healthy woman. Clin Inf Dis 1997, 25 (2): 933-34. [ Links ]
1 Servicio de Infectología Hospital San Juan de Dios
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