Se diseñó una metodología que permitió analizar la adherencia a la dieta de un grupo de pacientes diabéticos no insulino dependientes (DMNID), en un Proyecto de Educación en Diabetes a nivel comunitario. Diecinueve pacientes participaron durante seis meses en sesiones educativas relacionadas con el tratamiento clínico y nutricional en DMNID; la metodología utilizada permitió analizar la adherencia en términos de si se cumplieron o no las recomendaciones dietéticas establecidas. Para esto se plantearon metas de tratamiento dietético que se utilizaron para observar el comportamiento de la adherencia a la dieta, al compararse con la ingesta real de los diferentes nutrientes evaluados, antes, durante y después de la intervención educativa. Se estableció una clasificación para determinar el grado de adherencia en la que se incluyeron las categorías buena, regular, mala. Al final del proceso, la adherencia a las recomendaciones de energía, carbohidratos, grasa total y colesterol se ubicó en categoría de "buena adherencia" ; para grasa saturada y fibra la adherencia fue catalogada como "regular", situaciones que se reflejaron en las variaciones obtenidas en la composición de la dieta. Se concluye que la metodología diseñada es efectiva para determinar el grado de adherencia a la dieta en pacientes con DMNID, a la vez permite visualizar los cambios positivos en la alimentación y en la evolución clínica de estos pacientes.

Palabras claves

Diabetes Mellitus, adherencia, cumplimiento, educación nutricional.
  ]]> Introducción

En Costa Rica la Diabetes Mellitus (DM) se ha convertido en un serio problema de salud y se presenta con mayor frecuencia la diabetes tipo II, que junto con problemas del aparato circulatorio, constituyen uno de los aspectos principales en el aumento de la morbi-mortalidad nacional¹. La educación nutricional es clave en el tratamiento de la DM; sin embargo la educación que se facilita, si bien ha contribuido a reducir las complicaciones de la enfermedad, utiliza metodologías educativas tradicionales donde se ubica al paciente como elemento pasivo y distante dentro del tratamiento.

Los principales objetivos del tratamiento nutricional para pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) son ayudar a normalizar la glicemia y los niveles de lípidos séricos, reducir o mantener el peso corporal y a la vez cubrir todos los requerimientos nutricionales; todo ello considerado dentro los hábitos alimentarios y de estilo de vida de las personas^2,3. Muchos estudios sobre la dieta de pacientes diabéticos se basan en estos objetivos; sin embargo no es frecuente el analizar qué tanto se adhiere un paciente a la dieta recomendada.

La dieta es un elemento indispensable dentro del tratamiento de individuos con DMNID, no obstante el apego a la misma es difícil, si no se diseñan estrategias metodológicas para lograrlo^3,4. Cabe anotar que el cumplimiento o la adherencia a la dieta depende en parte del grado de satisfacción y motivación que tenga el paciente, de ahí la importancia de que se utilicen metodologías educativas con participación activa de los mismos. La adherencia se define como la extensión por la cual la conducta o modo de comportarse una persona, en términos de toma de medicamentos, seguimiento de la dieta o cambios en el estilo de vida, coincide con el consejo del Equipo de Salud ^5,6. Este término es utilizado para describir el comportamiento pero también demanda una posición activa y colaboradora por parte del paciente; además la adherencia connota un patrón o criterio específico contra los cuales el comportamiento es comparado⁷. Se establece por lo tanto, que la adherencia al tratamiento dietético debe conducir al mejoramiento de la condición clínica del diabético.

Por ello, este estudio tuvo como objetivo desarrollar una metodología que permitiera describir el comportamiento de la adherencia a la dieta, en un grupo de diabéticos que participaron en una intervención educativa, con el propósito de contribuir al planteamiento de posibles estrategias en el tratamiento nutricional de esta patología.
 
Metodología

Sujetos

La muestra estuvo constituida por 19 pacientes que tenían control activo en la Clínica de Tibás (COOPESAIN). Estos fueron seleccionados del EBAIS (Equipo Básico de Atención Integral en Salud) de mayor prevalencia de Diabetes Mellitus, que cumplieron con los criterios de selección: 1-Diabéticos no insulino dependientes en tratamiento con dieta, hipoglicemiantes orales o insulina y con control periódico en la Clínica de Tibás; 2-Hombres y mujeres con edades entre los 30 y 70 años; 3-Sin complicaciones incapacitantes como insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, amputaciones o ceguera; 4-Consentimiento informado de su participación.
  ]]> Diseño y análisis

El estudio se realizó en un período de seis meses en el cual se impartieron 16 sesiones educativas sobre el tratamiento de la DMNID y donde el elemento de la dieta tuvo un papel preponderante (Cuadro No. 1). Tanto al inicio como al final del estudio, se les realizó a los sujetos un examen físico que incluyó valoración antropométrica: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), relación cintura - cadera (CC/CA); valoración bioquímica: lípidos séricos, glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1c); y evaluación del consumo de alimentos.

La información sobre consumo de alimentos se recolectó mensualmente en dos citas consecutivas. En la primera se le entregó a cada paciente un formulario de Registro de Alimentos⁸ y se realizó una explicación grupal sobre cómo llenar en sus hogares cada una de las partes del formulario. En la segunda cita, por medio de entrevista individual, se amplió la información registrada por el paciente, verificando cantidades, horarios, recetas, tipos de alimentos y marcas de productos. Además de esto, se aplicó el formulario de Frecuencia de Consumo de Alimentos⁸.
 
Adherencia a la dieta

El análisis de adherencia solo se realizó para los principales elementos de la dieta que se asocian con el tratamiento de la enfermedad (energía, carbohidratos, grasa total, grasa saturada, colesterol y fibra). Para este análisis se desarrolló una metodología cuantitativa que permitió analizar la adherencia en términos de si se cumplen o no recomendaciones dietéticas establecidas.

Se estableció una clasificación para determinar el grado de adherencia en la que se incluyó las categorías de buena, regular y mala. Los rangos utilizados en la clasificación (Cuadro No. 2) se realizaron con base en los propuestos por Ney, et al. en 1983⁹, además, se consideraron las recomendaciones dietéticas para diabetes y enfermedad cardiovascular^10,11. Para efectos de su cálculo, se establecieron las siguientes metas de tratamiento dietético:

 * Porcentaje con respecto al VET.
 1 Rangos de porcentajes de adecuación.
 2  Por ser un nutriente esencial no se recomiendan ingestas < del 20% del VET y, porcentajes
superiores al 30% del VET se han  asociado fuertemente con algunas enfermedades.
 3  En estos rangos se contempla la recomendación para población no diabética que es de < 10% del VET,sin
embargo por ser pacientes de alto riesgo, la meta es mucho menor.

Programa educativo

Las sesiones educativas (Cuadro No. 1) fueron de dos horas de duración cada una. Se utilizó un conjunto de metodologías educativo participativas que incluyó técnicas lúdicas, grupos pequeños, mensajes cortos y sencillos adaptados a la realidad del paciente, así como la repetición de conceptos entre otros¹².

Análisis

El análisis de los datos incluyó una prueba individual que contrastó los valores mensuales con los valores del primer mes de la intervención educativa (t de student); con el programa SPSS/PC+ se realizó la prueba conjunta (Fischer) donde se prueban todas las posibilidades existentes entre los meses. Posteriormente se compararon los resultados de ambos programas.
 
Resultados

El 71% de los pacientes eran de sexo femenino y el 29% de sexo masculino. La edad promedio fue de 57 años, con una edad modal de 50 a 59 años. El 80% de la mujeres eran amas de casa y el 50% de los hombres obreros no calificados. En el Cuadro No. 3 se presenta información sobre valores de glicemia y algunas características antropométricas de los pacientes.

FUENTE: Formulario Clínico del Proyecto de Educación en Diabetes
Resultados expresados como promedio ± desviación estandar
 1. Índice de masa corporal
 2. Relación cintura/cadera
 3. Hemoglobina glicosilada ]]>  4. Diferencia estadísticamente significativa p< 0,05

El Cuadro No. 4 muestra la evolución de la composición de la dieta en los seis meses de intervención educativa. Hubo reducciones en la ingesta energética (p<0.05), no así en la ingesta total de carbohidratos, colesterol y fibra (p0.10) a pesar de que en el último mes el aporte porcentual de carbohidratos mostró un ligero aumento y la ingesta diaria de colesterol disminuyó.

Se notaron reducciones estadísticamente significativas (p<0.01) en el consumo de grasas totales, ácidos grasos saturados y monoinsaturados (Cuadro No. 4). El descenso en el consumo de grasa total se presentó desde los primeros meses del proceso, tal es así que al tercer mes de intervención educativa, el consumo de grasa había disminuido en un 35 % y al sexto mes en un 37% con respecto al primer mes. Las diferencias estadísticas fueron significativas al 1% a partir del tercer mes. En este estudio no se encontraron diferencias significativas en la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (p0,05).

 Valores expresados como promedios + DE

 1. Porcentaje con respecto al VET
 2. Índice colesterol / grasa saturada
 3. 1300 kcal para mujeres y 1600 kcal para hombr
 (*) p< 0.05 comparado con el primer mes
 (**) P< 0.01 comparado con el primer mes
 

La evolución de la adherencia a los elementos dietéticos, tuvo relación con el momento en que fueron introducidos los principales conceptos en las diferentes sesiones educativas (Cuadros No. 6 y No. 7). La evolución de la adherencia a la ingesta de energía se clasificó dentro de la categoría de buena adherencia durante toda la intervención (Cuadro No. 5). A partir del segundo mes del proceso educativo los porcentajes de adherencia fueron menores al 100% oscilando entre 90% y 100%. Estos cambios coincidieron con la introducción de recomendaciones como reducción de azúcares simples, reducción del consumo de grasas en general, reducción del consumo de carnes y embutidos, así como reducción de los tamaños de porción. La adherencia a la meta de tratamiento para energía fue alcanzada por el 31% de los pacientes (p<0.01). ]]>  
 

 1. Porcentajes de adecuación con respecto a las metas de tratamiento.
          2. Promedio + desviación estandar.
          3. p< 0.01)

El porcentaje de pacientes que se apegó a la meta de carbohidratos fue de 63% (p<0,01). La adherencia a esta recomendación se mantuvo en la categoría de buena desde el inicio del proceso educativo; a partir del tercer mes se observó tendencia al aumento de los porcentajes de adecuación para este elemento, situación que coincide con el aumento del porcentaje de carbohidratos (porcentaje del VET) en la composición de la dieta encontrada para este mes y los siguientes (Cuadro No. 4). La adherencia a las metas de tratamiento para colesterol y fibra no presentó cambios estadísticamente significativos (p0,10); no obstante en el caso del colesterol dietético se logró pasar de regular a buena, en la categoría de adherencia.

La educación nutricional para el paciente diabético se ha convertido en uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes^6,13; no obstante es bien conocido por los profesionales en salud que los diabéticos encuentran dificultad para adherirse a los cambios sugeridos en su estilo de vida^4,14,15. Algunos autores indican que las modificaciones dietéticas se encuentran entre las más difíciles de llevar a cabo y reportan que solo entre el 25% y 50% de diabéticos se acogen a las recomendaciones dietéticas prescritas^4,14,16; asimismo coinciden en que el sólo suministro de información sobre una enfermedad y su tratamiento no mejora, necesariamente, el control de la diabetes ni la adherencia al tratamiento dietético, sino que en muchas ocasiones lo que interviene es la relación que se establece entre el paciente y el profesional en nutrición, así como la percepción que el paciente tiene de su enfermedad y la salud en general^6,12,18,19.

Los contenidos de las matrices educativas de las sesiones impartidas se organizaron en dos etapas. En la primera (Cuadro No. 6) el enfoque se dirigió a cambios en la selección del tipo de alimentos (ejemplo: sustituir la grasa saturada por grasa poliinsaturada), mientras que en la segunda etapa (Cuadro No. 7) los mensajes se dirigieron hacia la modificación de prácticas alimentarias relacionadas con selección y preparación de alimentos, lo que de una u otra forma contribuyó a reforzar los mensajes ofrecidos en la etapa anterior.

De esto se deduce que el proceso educativo provocó cambios positivos en el incremento de la adherencia a las metas de tratamiento dietético establecidas; sin embargo, el mayor efecto de la intervención se manifestó en relación con la adherencia de energía, grasa total, ácidos grasos saturados (p<0.01) y colesterol.

Como respuesta al cumplimiento y apego a las recomendaciones dietéticas, se presentaron cambios importantes en la alimentación. Una moderada pero continua restricción energética y cambios en la composición de la dieta pueden haber contribuido a las notables mejorías en el control glicémico, hecho de gran relevancia al reflejarse en los cambios en los niveles de HbA1c que es un indicador del buen control glicémico a largo plazo²⁰. Cabe resaltar que a pesar de que inicialmente los pacientes tenían en promedio adecuados valores de HbA1c, con el proceso educativo se logró aumentar esa mejoría pasando de 7,1% a 5,5%. El perfil lipídico de los pacientes se ubicó dentro de las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP), desde el inicio de la intervención educativa y no sufrió variaciones importantes a lo largo del proceso (p0,05).

Además de lo anterior, debe considerarse que la restricción energética posiblemente contribuyó a las variaciones presentadas en la relación cc/ca y en el IMC. Relaciones de cc/ca 0,8 para mujeres y 1,0 para hombres indican una distribución tipo androide del tejido adiposo, la cual se correlaciona con riesgo cardiovascular; más aún en personas diabéticas donde la obesidad androide es más frecuente^21,22. A pesar de que se redujeron los valores de IMC (p<0.01) y relación cc/ca (p<0.09) al final de proceso, los niveles promedios de IMC siempre fueron superiores a 27, por lo que los pacientes se clasificaron como obesos y se ubicaron en categoría de alto riesgo al considerar que se ha establecido una zona de peligrosidad para valores de IMC mayores de 27, debido a que se asocian con el incremento en el riesgo de padecer enfermedades del aparato circulatorio²².

La reducción energética observada puede explicarse por la drástica reducción del total de grasas consumidas, a partir de modificaciones incorporadas en su patrón de alimentación. Rodríguez y colaboradores en 1996, informaron que a pesar de que el aceite vegetal tiene una concentración ligeramente mayor de ácidos grasos monoinsaturados que la manteca vegetal (41% y 38%) y cuatro veces mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados, la manteca sigue siendo la principal fuente tanto de ácidos grasos saturados como de ácidos grasos mono y poliinsaturados, debido a que su consumo es generalizado en la población costarricense²³. En este estudio, la dieta de los pacientes no alcanzó las recomendaciones establecidas para ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados como consecuencia de la restricción de grasas. Esto implicaría que las recomendaciones concernientes a la ingesta de éstos ácidos grasos son difíciles de hacer en intervenciones educativas con pacientes diabéticos, donde no se consumen aceites altos en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, pues al reducirse el aporte total de grasas se sacrifica la ingesta de estos ácidos grasos, que se han identificado como beneficiosos en este tipo de pacientes.

Se ha recomendado que la dieta del diabético debe aportar alimentos fuente de fibra soluble e insoluble, como medida terapéutica para reducir los niveles séricos de colesterol²⁴. En este estudio la cantidad de fibra en la dieta fue menor al recomendado a pesar de que se observó un ligero aumento en el consumo de frijoles, que es el principal alimento fuente de fibra a nivel nacional²³. En otros estudios similares al presente, en los que se evaluó la ingesta de fibra dietética, varios autores lograron incrementar su ingesta (p<0.0001) en pacientes diabéticos que recibieron educación nutricional^13,25. En este proyecto se impartieron contenidos relacionados con el consumo de fibra dietética; sin embargo las estrategias para llevarlos a la práctica de consumo posiblemente no fueron las más adecuadas para esta población.

La reducción del colesterol dietético a los niveles recomendados no les representó mayor problema a los paciente diabéticos, quienes tenían niveles iniciales de colesterol (222 mg±155), muy cercanos a la meta establecida y a partir del segundo mes de intervención la ingesta fue inferior a los 200 mg diarios. Esta condición asociada a la reducción de ácidos grasos saturados de la dieta hace que el índice de colesterol / grasa saturada no presente condiciones aterogénicas (p<0.01) a partir del tercer mes de intervención educativa.

Por otra parte, cabe resaltar que la mayoría de los cambios en la alimentación de los pacientes se presentó en el tercer mes de intervención (Cuadro No. 6), lo que sugiere que para que los programas educativos tengan un efecto sobre la modificación de prácticas alimentarias, deben ser mayores de tres meses. ]]> En este estudio, conforme avanzó el proceso educativo, la adherencia a las metas de tratamiento dietético fue catalogada como buena, excepto para los rubros de fibra y ácidos grasos saturados que presentaron una categoría de adherencia regular. Estos resultados sugieren que un programa intensivo en educación nutricional facilita integrar a la dieta diaria recomendaciones sobre la alimentación, siempre y cuando el programa educativo sea constante y se base en ofrecer información simplificada con repetición y refuerzo de conceptos, así como uso de técnicas motivacionales que permitan al paciente visualizar su responsabilidad en el tratamiento de la diabetes, y así decidir sobre los cambios que desea o no incorporar en la alimentación.

Ante esta situación y dado el panorama actual de la educación al paciente diabético en nuestro país y en Latinoamérica¹⁹, es urgente un cambio en las metodologías utilizadas. Así el uso de grupos pequeños en una intervención de educación en diabetes, permite tomar como base para la elaboración de los contenidos educativos del programa, experiencias de la vida diaria del paciente y su entorno. Por otra parte, la utilización de técnicas lúdicas mejora la transmisión del mensaje y favorece la relación positiva paciente - profesional, así como la relación paciente - paciente que funciona como grupo de apoyo, promoviendo cambios positivos en la conducta y en los hábitos, así como también favorece la adherencia al tratamiento dietético y al tratamiento en general.
 
En conclusión, la adherencia a la dieta es un proceso lento y continuo que resulta de la conjunción de la información clara y sencilla que se transmite al paciente, y su interacción e incorporación a las prácticas de la vida diaria.
 

Abstract

A methodology was designed to analyze diet compliance adherence in a group of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Nineteen patients were included in the project on Education in Diabetes at in the Community, participating for a period of six months in educational sessions in relation to clinical and nutritional treatment of NIDDM; this methodology allows to analysis of diet compliance with the prescribed specifications. With this objetive, goals were established for the diabetic treatment to be used for the observation of diet compliance in comparison to the real intake of the different nutrients under evaluation, before, during and after the educational intervention. A classification to determine the level of dieting adherence was estaldished, which included the following categories: good, moderate, and bad. At the end of the process, compliance with the energetic recommendations such as carbohydrates, total fat, and cholesterol was considered good compliance; saturated fat, and fiber were placed in the moderate category, the effect of these variations was reflected in diet composition. In conclusion, the methodology designed is effective for determining the level of diet compliance in patients with NIDDM, and permits visualizatian of the positive changes in nourishment and clinical evolution in diabetic patients.

Key words

Diabetes Mellitus, adherence, compliance, nutritional education
  ]]> Agradecimientos

Las autoras agradecen a los doctores Orlando Rodríguez, Eddy Salas y al licenciado Manuel Jiménez de la Clínica Integrada de Tibás (COOPESAIN), así como al Dr. José J. Jiménez por su participación en el Proyecto. También agradecen al personal del Laboratorio de Bioquímica del Inciensa.

Este estudio fue parcialmente financiado por Inciensa/FODESAF, Federación Internacional de Diabetes y COOPESAIN.
   
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