Resumen
Se presenta un caso típico de insulinoma y la metodología que se utilizó para su diagnóstico; y se hace énfasis en la importancia de la prueba de ayuno. Se expone, también, la dificultad que representó la localización del tumor antes de la cirugía; como suele ocurrir en algunos casos. Se realiza, por otro lado, una revisión actualizada de los métodos de diagnóstico existentes para dicha patología.
Palabras clave
Insulinoma, hipoglicemia, hiperinsulinismo, péptido C.
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A typical insulinoma case is reported. An analysis of the biochemical diagnostic methodology is described,emphasizing the importance of diagnostic procedures while fasting in this pathology. Additionally topographic diagnostic procedures are reviewed, indicating their limitations in the diagnosis of insulinoma.
Key words
Insulinoma, hypoglicemic, hiperinsulinism, c-pectide.
INTRODUCCION
El 80%de éstos tumores se presentan en forma benigna y solitaria; 10% son malignos y 10% son múltiples y dispersos en el tejido de los islotes de Langhergans (2). Clínicamente éstas neoplasias se manifiestan con hipoglicemia de ayuno en un adulto, por lo demás sano.
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Mujer de 63 años, natural de la provincia de Heredia, de raza blanca. Con antecedentes familiares de diabetes mellitus en su padre; sin antecedentes personales de interés. Consultó por tener un cuadro de cuatro meses de evolución caracterizado por episodios de pérdida del conocimiento, casi siempre en las mañanas sin haber desayunado y duraban hasta 2 horas. Frecuentemente, presentaba, además, crisis de sudoración fría, palpitaciones, temblor de manos, y sensación de hambre, que mejoraban con la ingesta de azúcar. Había sido valorada por un especialista en neurología, el que sospechó una epilepsia y le prescribió difenilhidantoína, en dosis de 300 mg por día. Al persistir con las pérdidas de conocimiento, consultó con un especialista en medicina interna, quién descubre una glicemia en ayunas en 40 mg / dl, lo que hace sospechar el diagnóstico de crisis hipoglicémcas.
En la exploración física de observó una paciente con buen aspecto general y signos vitales normales. Corazón rítmico. No presentaba organomegalias o masas abdominales a la palpación. El examen neurológico fue normal.
Se le realizó una prueba de ayuno, que fue suspendida a las 14 horas de haberla comenzado, porque la paciente se desorientó y presentó una lipotimia; no tuvo manifestaciones de descarga adrenérgica. La paciente inició el examen, con una glicemia de 68 mg / dl (valor normal entre 60 y 110 mg / dl en ayunas). Durante la prueba de ayuno se tomaron dos muestras de sangre venosa, a las 6 y a las 14 horas de haberla comenzado (ésta última en el momento de suspenderlo). La glicemia de las 6 horas se reportó en 25 mg/dl, con un nivel concomitante de insulinemia en 36 uU/dl, por el método de radioinmunoanálisis (valor norma hasta 10 uU/dl en ayunas) y un péptido C en 12, 5 ng/dl, utilizando también radioinmunoanálisis (valor normal menos de 5,4 ng / dl en ayunas) A las 14 horas tuvo una glicemia de 22 mg / dl con una insulinemia en 38,5 uU / dl y péptido C en 13, 5 ng/dl.
La proporción insulina/glucosa se reportó elevada, en 0,6 como suele verse en los pacientes con insulinomas (máximo normal en 0,3).
Debido a que éstas neoplasias se han asociado a adenomatosis endocrinológica múltiple, a la paciente se le realizaron estudios funcionales de las siguientes glándulas de secreción interna: paratiroides, adenohipófisis y suprarrenales, descartando patologías en las mismas.
Para localizar anatómicamente el insulinoma, se realizó ultrasonido y tomografía axial computarizada, de páncreas y resto de abdomen, aún así no se logró ubicarlo.
Se decidió realizarle una laparotomía exploradora, localizándose por palpación intraoperatoria un tumor entre cola y cuerpo de páncreas, de 1,5 cm. ]]>
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Durante la cirugía y antes de extirparlo se obtuvo una muestra de sangre de las venas de drenaje del cuerpo y cola de páncreas, para la determinación de insulina y péptido C, los que posteriormente, se observó que estaban elevados en todas las muestras (cuadro 1). ]]>
La prueba de supresión más fidedigna para diagnóstico de hiperinsulinismo sigue siendo el ayuno prolongado y supervisado en un paciente hospitalizado, ésta tiene positividad cercana al 98% (5); en las muestras de sangre tomadas se mide glucosa e insulina. También es útil medir el péptido C, como en el caso presentado, para el diagnóstico diferencial con la hipoglicemia por aplicación facticia de insulina exógena. Por otro lado, prácticamente todos los pacientes con insulinoma tienen una proporción anormal insulina/glucosa en sangre periférica, en algún momento durante la prueba de ayuno de 72 horas (6); determinarla puede ayudar al diagnóstico.
Confirmando las crisis hipoglicémicas y el hiperinsulinismo, surge entonces la dificultad de localizar el insulinoma antes del proceso quirúrgico. La tomografía axial computarizada y la ecografía preoperatoria son de escaso valor. La primera tiene una sensibilidad entre el 30 a 36% y la segunda, entre 59 a 61%. La arteriografía selectiva es preferida por algunos cirujanos y su sensibilidad se ha reportado alrededor de 54%, sin embargo, por ser un método invasivo, no está exenta de riesgos (7, 8, 9).
Otro estudio que se ha empezado a utilizar más recientemente es la resonancia magnética, examen útil en algunos casos de pequeños tumores pancreáticos de difícil diagnóstico anatómico (10).
Diferentes investigadores refieren que los insulinomas se mantienen indetectables preoperatoriamente en 10% a 20% de los casos (8); cuándo ésto sucede, la palpación directa en la laparotomía exploradora, hecha por un cirujano con experiencia, es de gran utilidad, como sucedió en el caso referido. El ultrasonido intraoperatorio tiene una alta sensibilidad (11, 12, 13), cercana al 90%, y es comparable a la palpación intraoperatoria; si se combina el ultrasonido intraoperatorio y la palpación quirúrgica, la sensibilidad sube al 100%, según reportes de Galiber (8, 9). ]]>
Se ha utilizado también, la biopsia con aguja fina para tumores pancreáticos primarios o metástasis hepáticas, previamente localizados y dirigido por ultrasonido con posterior examen ultraestructural electrónico de la muestra, utilizando inmunocitoquímica, lo que tiene un valor suficientemente discriminatorio para neoplasias neuroendocrinas (14); sin embargo, dicho examen tiene el riesgo de las biopsias transcutáneas de órganos abdominales y no es útil si no se tiene localizado el tumor; en contraste, el examen con el persisten elevados los niveles de insulina, indicaría la existencia de algún otro tumor que no se ha localizado.En el caso descrito se demostraron los niveles elevados de insulina y péptido C en las venas de drenaje del cuerpo y cola pancreáticos así como en la vena porta en las muestras tomadas durante el proceso quirúrgico, antes de resecar el tumor.
Si todos los métodos de ubicación anatómica del insulinoma han fracasado, lo aconsejable es la pancreatectomía subtotal de por lo menos el 80% del páncreas (17), para obtener una curación de las crisis hipoglicémicas.
Referencias
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3. García Sánchez-Gabriel, A; Guimón Bardesi, P. Insulinoma, características clínicas y analíticas. A propósito de 10 casos. Endocrinología, 1992. 39: 409-12. [ Links ]
4. Martynov-lus et al. Neurological changes in insulinoma. Zh-Nevropatol-PsikhiatrIm-S-S-Korsakova, 1990; 90: 114-9. [ Links ]
5. Novoa Mogollón y col. Nesidioblastosis como causa de hipoglucemia en el adulto. Presentación de un nuevo caso. Endocrinología, 1990; 37 266-9. [ Links ]
6. Zeng- XJ et al. Insulinoma: 31 years of tumor localization and excisión. J Surg-Oncol. 1988; 39:274-8. [ Links ]
7. Perry, R; Vinick, A. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract. Annu Rev Med. 1996; 47: 57-68. [ Links ]
8. Grant, C; van-Heerden, J; Charboneau, J; James, E; Reading, C. Insulinoma. The value of intraoperative ultrasonography. Arch Surg. 1988; 123: 843-8. [ Links ]
9. Galiber- A K et al. Localization of pancreatic insulinoma: comparison of pre and intraoperative US with CT and angiography. Radiology. 1988 ; 166:405-8. [ Links ]
10. García Quintanilla, F; Forsbach, G; López Betancourt, G. Magnetic Resonance diagnosis of insulinoma. Rev Gastroenterol Mex 1996; 61: 43-6. [ Links ]
11. Norton, J et al. Intraoperative ultrasonographic localization of islet cell tumors. A prospective comparison to palpation. Ann Surg. 1988; 207: 160-8. [ Links ]
12. Pitre, J; Soubrane, O; Palazzo, L; Chapuis, Y. Endoscopic ultrasonography for the preoperative localization of insulinomas. Pancreas 1996; 13: 55-60. [ Links ]
13. Kisker, O; Bastian, D; Frank, M. Diagnostic localization of insulinoma. Experiences with 25 patients with solitary tumors. Med Clin 1996; 91:349-54. [ Links ]
14. Willemer, S; Ruschoff,J; Adler, G. Ultraestructural diagnosis of neuroendocrine tumors using fine neddle biopsy. J Gastroenterol, 1990; 28: 565-70. [ Links ]
15. Deixonne, B et al. Pancreatic insulinoma. Preoperative topographical diagnosis. Presse Med 1988; 17: 1625-8. [ Links ]
16. Pedrazzoli, S; Pascali, C; Miotto, D. Transhepatic portal sampling for preoperative localization of insulinomas. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 101-6. [ Links ]
17. Thomas, C et al. Neonatal and infantile hypoglicemia due to insuline excess: New aspects of diagnosis and surgical management. Ann Surg 1977; 185:505-517. [ Links ]
* Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) ]]>