Se realizó una valoración del estado nutricional de 32 pacientes de uno y otro sexo con N.P.T., internados en el Hospital San Juan de Dios. Se tomaron medidas antropométricas, bioquímicas e inmunológicas semanalmente por un lapso máximo de tres semanas consecutivas. También se calcularon los requerimientos de macronutrientes de cada paciente y se compararon con las cantidades suministradas por las fórmulas de soporte nutricional prescritas por el personal médico responsable.
Al inicio del estudio la evaluación nutricional demostró que el 100% del grupo presentaba desnutrición de acuerdo con los valores del pliegue tricipital y cerca de un 60%, según la circunferencia muscular del brazo y los valores de albúmina y de proteínas totales. Al término del estudio no se comprobaron cambios notables en el estado nutricional inicial del grupo, que mantuvo deficientes los valores de hemoglobina y hematocrito en la mayoría de los casos. ]]>
Los carbohidratos representaron en un 60% el mayor aporte energético de las fórmulas de soporte nutricional ; las proteínas, en un 15% y los lípidos, un promedio de 25% del valor energético total. Sin embargo, en más de la mitad del grupo (59%), no se alcanzó a cubrir sus necesidades energéticas ; ni tampoco las de proteínas en la totalidad de esos pacientes.
Se concluye que es necesario realizar un cálculo nutricional individualizado y de monitorear la evolución del paciente por un equipo de salud que incluya un nutricionista a fin de evitar la sobre o subestimación del aporte de energía y macronutrientes en las fórmulas de nutrición parenteral total suministradas a este tipo de pacientes. (Rev. Cost. Cienc. Méd. 1987; 18-3:.25-33).
Palabras Clave
estado nutricional, nutrición parenteral total (N.P.T.), fórmulas de soporte nutricional, paciente quirúrgico, antropometría.
Abstract
The aim of this article was toassess the anthropometric status as well as the biochemical and inmunological condition of 32 adult patients receiving total parenteral nutrition formulae at San Juan de Dios Hospital. The patients were fed with these formulae during three weeks at least. At the begining of the study, all the patients presented malnutrition as was evaluated by triceps skinfold and 60% when it was evaluated by arm muscle circumference, serum albumin and total protein. At the end of the study, no positive changes were found in the nutrition status of the patients.
The energy requeriments and the macronutrient intake of each patient were estimated and compared with the enrgy and the macrocutrient content of the parenteral nutrition formulae prescribed by the physician. Carbohidrates accounted for 60% of the total energy value of the formulae ; proteins, 15% and lipids, 25%. However, in more than half of the patients (59%), energy and protein requirements were not satisfied. ]]>
In summary, it is necessary to adapt the parenteral nutrition diet to the individual requirements of each patient. Also, patients should be controlled by a skilled health team, including a nutritionist, in order to avoid errors in estimation of energy and macronutrient requirements.
Key words
Nutritional statos, total parenteral nutrition, anthropometric status.
Introducción
El paciente hospitalizado, especialmente el quirúrgico, presenta hipercatabolismo debido al aumento en las necesidades nutricionales ligado a estados de ayuno prolongados y a una disminución del aprovechamiento de los nutrientes.
Para prevenir el deterioro nutricional se hace necesario, en ciertos casos, el empleo de alguna forma de nutrición artificial. La nutrición parenteral, por ejemplo, total o parcial, constituye una técnica de alimentación intravenosa que permite suplir los nutrientes necesarios para mantener o alcanzar un óptimo estado nutricional y reducir las posibilidades de complicaciones postquirúrgicas o de muerte (5,6,10, y 17). ]]>
El estado nutricional se define como el resultado del balance entre el consumo y el gasto de energía y nutrientes en el organismo (1). Para lograr una apropiada evaluación del estado nutricional deben emplearse, además de indicadores antropométricos, otros, clínicos y bioquímicos, que permiten identificar cambios en la condición nutricional (14).
La utilización de la nutrición parenteral (NP) se inició a partir de los años setenta cuando se demostró que el 50% de los pacientes quirúrgicos sufría de desnutrición entre moderada y severa (4,22). Posteriormente, muchos otros estudios sobre evaluación del estado nutricional de pacientes hospitalizados demostraron su deterioro nutricional (8, 9 y 11).
En el país un estudio realizado por la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica, en colaboración con la Caja Costarricense de Seguro Social, en pacientes internos de los Hospitales : México, San Juan de Dios y Calderón Guardia, evidenció, de acuerdo con los indicadores antropométricos utilizados, que el 25% de los pacientes presentaba algún problema de déficit nutricional (3).
Otro estudio más reciente en el que se evaluó la alimentación enteral normal prescrita y servida a los pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios, demostró que el 50% de los pacientes presentaba déficit nutricional (7).
Por lo tanto, debido a la importancia de evaluar la intervención nutricional en pacientes imposibilitados de recibir alimentación normal o enteral, en este estudio se planteó como objetivo valorar el aporte nutricional de las fórmulas parenterales al estado nutricional de los pacientes y verificar su contribución a los requerimientos energéticos y de macronutrientes necesarios para este tipo de pacientes, a fin de comprobar si esta alimentación asegura, de alguna manera, el mantenimiento o la adquisición de un estado nutricional aceptable.
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Materiales y métodos
El presente estudio fue de tipo prospectivo a fin de describir la contribución de las fórmulas de soporte nutricional al estado clínico antropométrico de 32 pacientes: 24 hombres y 8 mujeres con nutrición parenteral total (NPT) referidos a la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital San Juan de Dios, que cumplieron con los siguientes criterios :
mayores de 18 años
pacientes con NPT por un período superior a una semana
Para efectos de captación, todo paciente referido a la Unidad de Soporte Nutricional con indicación de NPT fue evaluado antropométricamente para tomar las circunferencias de la muñeca y del brazo, el pliegue tricipital y la altura de la rodilla. También al ingreso a la Unidad de Soporte Nutricional se registró en un formulario diseñado para tal efecto, información bioquímica como glicemia, albúmina, hemoglobina, hierro sérico, fósforo, colesterol y conteo total de linfocitos. Con los datos antropométricos se determinó la contextura ósea, peso de referencia y talla estimada.
A los pacientes que se mantuvieron por más de una semana con NPT se les continuó tomando la circunferencia del brazo y el pliegue tricipital cada semana según técnicas establecidas por Jelliffe (18).
Con esta información se calculó la circunferencia muscular del brazo para detectar cambios a nivel de tejido magro y mediante el pliegue tricipital, la reserva energética de cada paciente. ]]>
La información antropométrica fue clasificada de acuerdo con los valores críticos dados por Frisancho (13) y las categorías de Hedberg (15). Lo valores bioquímicos se clasificaron según los parámetros establecidos por el Laboratorio Clínico del Hospital San Juan de Dios.
Para el análisis descriptivo de la información se utilizó básicamente el cálculo de promedios, desviaciones estandar, puntos mínimos y puntos máximos de las variables antropométicas, clínicas y dietéticas.
Para determinar el aporte de nutrientes en las fórmulas de soporte nutricional, fue necesario registrar la cantidad de glucosa, proteínas y lípidos indicados en la etiqueta de la bolsa de la fórmula. Posteriormente, se calculó el valor energético aportado por macronutrientes proporcionados por cada fórmula, utilizando los factores de Atwater (22).
Los valores calculados para la estimación de la talla según estructura ósea y los datos recopilados sobre la edad y el sexo permitieron obtener el peso de referencia, variable utilizada para calcular los requerimientos nutricionales de los pacientes utilizando los métodos sugeridos en la literatura consultada (19 y 22) :
a. Energía=Metabolismo basal x 1.75 b. Proteínas =2.25g/kg c. Carbohidratos =4mg/kg/minuto ]]>
d Lípidos = cantidad necesaria para completar el valor energético total.
Resultados
El rango de edad de los 32 pacientes osciló entre los 18 y 87 años, con un promedio de 51.7 años. El 56% (18) de los pacientes presentó edades superiores a los 50 años, 22% (7) entre 30 y 50 y el 22% menos de 30 años.
El 50% (16) presentó problemas neoplásicos a nivel del sistema digestivo, 44% (14) otros problemas del tracto gastrointestinal (perforación ileodistal, síndrome de malabsorción, enfermedad de Crohn, etc) y el 6% restante correspondió a dos casos, uno con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otro con neumopatía crónica.
De los 32 pacientes 7 murieron, 15 iniciaron otro programa de alimentación entre la segunda y tercera semana del estudio y 10 recibieron NPT por más de 3 semanas.
El Cuadro No. 1 muestra la evolución nutricional de los pacientes según pliegue cutáneo tricipital y circunferencia muscular del brazo. Se aprecia que la reserva de energía está más afectada que la de proteína somática tanto enlos pacientes que mantuvieron NPT por dos semanas como en los que alcanzaron tres semanas de tratamiento. ]]>
Respecto a la proteína visceral, sólo se encontraron 29 valores de albúmina en los expedientes clínicos de los pacientes durante la primera semana de seguimiento, de los cuales solamente 3 mostraron valores normales y el resto, deficientes.
En la segunda semana se registraron 20 valores, 4 de ellos normales ; mientras que en la tercera semana los 10 pacientes presentaron valores deficitarios.
La transferrina fue otra variable que presentó problemas de recopilación, pero de 16 valores registrados en la primera semana , se encontró que 11 correspondían a desnutrición moderada, uno a desnutrición leve y 4 a un estado nutricional normal. En la segunda semana, de 18 pacientes se encontró que 3 valores concordaban con un estado de desnutrición severa, situación que no se observó en la primera semana.
El Cuadro No. 2 resume la información de las otras variables bioquímicas analizadas durante el estudio.
Según los valores obtenidos para el conteo total de linfocitos se presentó depleción del estado inmunológico, ya que el número de pacientes con valores normales se redujo. En la primera semana, 9 pacientes de 32, clasificaron en el grupo de condición inmune normal ; mientras que en la segunda, el número se redujo a 3. En la tercera semana solo 2 pacientes de 10, mantenían dicha condición de normalidad. ]]>
CUADRO 1
CLASIFICACION NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON NPT SEGUN
PORCENTAJES DE ADECUACION PARA PLIEGUE TRICIPITAL Y
Nota : Los casos que no suman el total de la muestra se debió al faltante de datos en el expediente ]]>
Evaluación de las Fórmulas :
El Gráfico No.1 muestra la energía aportada por los nutrientes presentes en las fórmulas de soporte nutricional suministradas al grupo de estudio. Como se observa, los carbohidratos proporcionaron la mayor cantidad de energía excepto en la fórmula HA1, con un 26,6%.
La energía total prescrita en el 59% de los pacientes no cubrió las necesidades energéticas calculadas, mientras que para el 41% restante, sí cubrió dicha necesidad. Con respecto a la prescripción de proteínas ; en el 100% de los pacientes no correspondió a la cantidad requerida.
Por otra parte, el promedio de glucosa ingerida fue de 370 gramos y el promedio recomendado según la literatura es 346 g ; es decir, la cantidad suministrada fue ligeramente superior a la cantidad calculada de acuerdo con la recomendación.
También los lípidos fueron el nutriente utilizado para completar las necesidades energéticas del paciente; sin embargo, la cantidad suministrada fue deficiente para 21 sujetos y en 4 de los 32 no hubo ningún aporte de este nutriente.
Finalmente, en esta investigación no fue posible analizar la evolución del estado nutricional ya que, 70% de la muestra no alcanzó el período máximo de 3 semanas con NTP. En 10 pacientes que permanecieron con NPT, las fórmulas de soporte nutricional no originaron cambios importantes en cuanto a su estado nutricional inicial. Solo uno, mejoró con respecto al componente de masa adiposa del brazo (pliegue tricipital), pasando de depleción severa a una de leve a moderada. ]]>
Discusión
Es evidente que una semana no es tiempo suficiente para determinar la evolución nutricional de pacientes con NPT, ya que los nutrientes ingeridos durante un período tan corto no logran condicionar cambios notables en las variables antropométricas, bioquímicas e inmunológicas.
Además el hecho de que el 50% de los pacientes presentasen neoplasias gástricas y que cerca del 56,2% tuviese edades superiores a los 50 años, pudo influír en los resultados encontrados. Según la literatura, la gravedad de las neoplasias aumenta con la edad, y con las condiciones nutricionales deficitarias. Esto pudo impedir también la determinación de la contribución real de las fórmulas de NPT (2,12,16 y 19), ya que en otros estudios lo lograron al cabo de períodos de seguimiento mayores a 3 semanas..
Bajo las circunstancias expuestas de este estudio, llama la atención que el estado mutricional de los pacientes con NPT concuerda con los estudios nutricionales hechos con poblaciones hospitalizadas en Costa Rica y en otras partes del mundo. Por ejemplo, una investigación reciente en pacientes con alimentación enteral, encontró que 50% de la muestra al inicio del estudio, presentaba un estado nutricional deficiente (7), porcentaje cercano al encontrado en los pacientes con NPT de este estudio, donde el 69% de los casos presentó desnutrición severa al inicio del estudio, evaluada mediante el indicador pliegue tricipital. ]]>
Tanto al inicio como al término de la NPT el grupo presentó y mantuvo un estado nutricional deficiente ; más de las ¾ partes del grupo reflejaron problemas de anemia determinados por los valores deficientes de hemoglobina, hematocrito y hierro sérico, lo que pudo estar relacionado al hecho de que 44% de los casos presentaron neoplasias gástricas o enfermedades crónicas como pancreatitis, enfermedad de Crohn, gastritis erosiva y cirrosis hepática (21), asociados con pérdida de sangre a nivel de tracto gastrointestinal (CuadroNo.2).
Otro aspecto que pudo influír en la evaluación del estado nutricional fue que el cálculo de los requerimientos de energía y macronutrientes no se basó en el peso real de los pacientes. Esto pudo mejorarse si se hubiera utilizado técnias como la calorimetría indirecta (14), o la del peso real del paciente (2 y 10).
También, en el cálculo de loas requerimientos proteícos, además de arrastar el error de no tomar directamente el peso corporal real, el suministrar proteínas de forma súbita y no progresiva pudo ocasionar una respuesta metabólica inapropiada e incluso letal a estos pacientes en condición caquéxica y postquirúrgica. El suministro estándar de proteínas no ha sido una práctica seguida en otras investigaciones donde el cálculo fue siempre individualizado (11,12 y19).
Por otra parte, los valores clínicos dificientes de albúmina, proteína sérica, hemoglobina y hematocrito; así como del cálculo de la circunferencia muscular del brazo concuerdan con la patología en sí de los pacientes o con la carencia de un aporte adecuado de proteínas. Esto último fue evidente, ya que las fórmulas suministraron 100 gramos por día y la recomendación promedio calculada fue de 134.9 g.
En cuanto a los carbohidratos el promedio de glucosa prescrita fue de 370 gramos y el recomendado de 346 gramos ; es decir, el suministro de glucosa fue ligeramente superior al recomendado. Debe recalcarse que un exceso de glucosa, puede ocasionar complicaciones como hiperglicemia y el incremento al riesgo de infecciones y afectar así el estado nutricional del paciente (21). ]]>
También con el bajo aporte de lípidos que se suministró al grupo estudiado es posible que se ocasionará depleción de la masa adiposa debido a la carencia de energía y por consiguiente, una deficiencia de ácidos grasos esenciales.
El valor energético proveniente de lípidos fue 22 ± 17 Kcal cuando en la literatura se recomienda completar el requerimiento energético total utilizando fuentes de lípidos que permita alcanzar hasta un 50% del requerimiento energético total.
En este estudio, aunque un 59% de los pacientes alcanzó su requerimiento energético, mediante las fórmulas de nutrición parenteral, un 41% presentó carencia energética, lo que, sumado a sus condiciones clínicas afectó, su estado nutricional. Esta situación podría corregirse si las cantidades de mutrientes aportadas por las fórmulas fueran calculadas de acuerdo con las necesidades individuales como se estipula en otros estudios (2).
A pesar de que solo 10 pacientes recibieron NPT por un período máximo de 3 semanas, lo que imposibilitó asegurar si las fórmulas parenterales utilizadas en el Hospital San Juan de Dios mejoran o no el estado nutricional inicial, se puede aegurar, que los pacientes ingresaron a esta terapia con un dererioro nutricional ; lo cual indica que la NPT debe iniciarse en un momento oportuno, basado en una evaluación nutricional que permita un pronóstico adecuado sobre evolución de ese paciente y que contribuya verdaderamente a mejorar su condición nutricional.
Referencias ]]>
1. Anderson L. et al. Nutrición y Dieta de Cooper. Editorial Interamericana, México 17 ava. Edición. 1988 ; 175-250. [ Links ]
2. Arenas J, et al. Evaluación de la nutrición parenteral total en la tuberculosis abdominal. Rev MédicaGuadalajara. 1985;23:73. [ Links ]
3. Ayala N, Castro M, Sánchez, F. Evaluación del estado nutricional de pacientes hospitalizados en los servicios de Cirugía y Medicina. Rev Cost Cien Méd. 1990;11 :27-34. [ Links ]
4. Bistrian B. et elSpecial considerations requiried for the formulation and administration of total parenteral nutrition therapy in the elderly patient. ASPEND 13th Clinical Congress. U.S.A 1992; 171-173. [ Links ]
7. Chinchilla P. Evaluación de la alimentación enteral normal prescrita y servida a los pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios. Tesis de Licenciatura en Nutrición. Escuela de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica. 1994; 146 p. [ Links ]
8. Daly Z et al. Selection of Nutrition Support Regimens. Nutrition Clinical Practice. 1992; 7:239-245. [ Links ]
9. Dempsey, D et al. The Link betwen Nutrition Status and Clinical out come: Can Nutritional Intervention Modify it ? AmjClin Nutr.1987; 47:352-356. [ Links ]
10. Faintuch, J. et al. Possibilities of High Nitrogen Parenteral Nutrition in Malnourished Surgical Patients. Nutriçao enteral e parenteral na practica clinica. Sâo Paulo. 1991; 6:41-44. [ Links ]
11. Ferrini M. et al. Effect of Nutritional Support on Survival of AIDS-IV Patients. Rev Hosp Clin 48 Fac MedSâo Paulo. 1993 ; 161-166. [ Links ]
12. Font N et al. Effect of Nutritional Support on Survival of AIDS-IV Patients.Rev Hosp Clin 48 Fac MedSâo Paulo.1993; 8: 97-104. [ Links ]
13. Frisancho, A.R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. AmJ Clin Nutr 1981; 34 :2540. [ Links ]
14. Graham H. Nutrición en el Paciente Quirúrgico. 2da Ed., Editorial Barahona, España. 1985; 48:73-84. [ Links ]
16. Inove et al. Nutritional Support in Osaka University Hospital ASPEN.1989 ; 70-72. [ Links ]
17. Jujeebhoy K. Changes in Body Composition and Muscle. Function and Effect of Nutritional Support. ASPEN. 13 the Clinical Congress. 1989; 70-72. [ Links ]
18. Jelliffe D.. Evaluación del Estado de Nutrición de la Comunidad. OMS. 1968 ;76-83. [ Links ]
19. Maynes C. et al. Individualized Nutritional Support in the Hypermetabolic Patient : A case presentation. ASPEN. 1992; 442-443. [ Links ]
21. Mc Mahon, M Refeeding the Malnourished : Theoretical and Practical. ASPEN. 1989;327-330. [ Links ]
22. Robinson C. et al.Normal and Therapeutic Nutrition. New York : Macmillan Publishing Co. 1992. [ Links ]
23. Shizgal H. et al. Effect of parenteral nutrion on body composition in the critically ill patient. ASPEN. 1989; 420. [ Links ]
1 Escuela de Nutrición, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. ]]>198817175-25019852319901127-341992171-173198328,9,26,28,551989124137-14119927239-245198747352-3561991641-44199348161-1661993488198134198548273-8419891-21198970-72198970-72196876-831992442-443Merck Co.19878851,858,909,9171989;327-33019921989
