Palabras Clave

Nervio femoral; histerectomía; complicaciones post-operatorias ]]>  
 
Introducción

 
Caso 1
 
Paciente femenina de 45 años, sin antecedentes de importancia, gesta 4 para 3, cesáreas 3, aborto 1, es sometida a histerectomía abdominal total con salpingooforectomía derecha por miomatosis uterina degenerada y quiste de ovario derecho. La cirugía se efectúo bajo anestesia general, con un tiempo quirúrgico de 1 hora y 24 minutos y no hubo complicaciones transoperatorias. El tipo de incisión fue Pfannenstiel y se utilizó el retractor O´Connor-O´Sullivan. Desde el primer día del postoperatorio, la paciente refiere disminución de la fuerza en su miembro inferior derecho (MID), que prácticamente le impide deambular, asociado a parestesia. Al examen neurológico destaca el hallazgo de hipotonía del MID, disminución de la fuerza para extender el muslo y la pierna derecha, arreflexia rotuliana ipsilateral, y disminución de sensibilidad táctil y dolorosa en muslo interno, rodilla y pierna del MID. El ultrasonido adbominal y pélvico, al igual que la tomografía axial computarizada de abdomen, pelvis, y columna lumbar, fueron normales. El resto de pruebas de laboratorio - hemograma, pruebas de coagulación, examen de orina-fueron negativos. Se le inició fisioterapia. Fue egresada al decimotercer día, con instrucciones para continuar rehabilitación ambulatoria. Al día 20 del postoperatorio, la paciente cursaba con franca mejoría, y al mes fue dada de alta, sin secuelas neurológicas.

 
Caso 2 ]]> Paciente femenina de 42 años, con antecedentes de sífilis tratada, trauma craneoencefálico hace 4 años sin consecuencias neurológicas, gesta 3 para 1, abortos 1, ectópico 1 (con salpingectomía izquierda), es sometida a histerectomía total abdominal, bajo anestesia general, por miomatosis uterina. La incisión fue de tipo Pfannenstiel y el retenedor utilizado fue O Connor-Sullivan. El tiempo quirúrgico fue de 2 horas y no hubo complicaciones transoperatorias. Desde el postoperatorio No. 1, la paciente refiere ausencia de fuerza y adormecimiento en miembro inferior izquierdo (Mll). Logra movilizarlo pero no puede apoyarse sobre él. El examen abdominal fue negativo, mientras que el examen neurológico reveló, en el Mll, ausencia de fuerza del cuadríceps, discreta disminución de la fuerza iliopsoas, hiposensibilidad en la región inervada por los nervios femoro-cutáneo lateral y anterior, y ausencia del reflejo rotuliano. El ultrasonido abdomino-pélvico reportó un pequeño hematoma de 4x6 cm en cúpula vaginal, sin otras colecciones. La paciente presentó una febrícula de 38ºC en el postoperatorio No.2, la cual respondió adecuadamente a la antibioticoterapia. El hemograma y las pruebas de coagulación fueron normales. Ante el cuadro neurológico, se le inició inmediatamente fisioterapia. Se egreso al sétimo día de la cirugía, con cita en rehabilitación. A las 6 semanas, la paciente ya deambulada sin problemas.

 
Discusión
 
Los primeros casos de neuropatía femoral post-histerectomía se reportaron hacia finales del XIX (2). Desde entonces, se han publicado a nivel mundial varios trabajos aislados sobre el tema, que incluyen principalmente registros de pequeñas series de casos retrospectivos y propuestas sobre su etiopatogenia (2,3). La verdadera incidencia se desconoce. Se cree que esta complicación ocurre con mayor frecuencia que la reportada (2-4). Hay 2 estudios prospectivos que indican incidencias de 11,6% y 7,45% respectivamente, ambas mayores que la sugerida en los estudios retrospectivos (4,5). Se deduce que las diferencias se deben, por lo menos en parte, a los distintos criterios de inclusión al diagnóstico. Es de suponer que muchas veces el médico no registra en el expediente aquellos casos en que la sintomatología es sutil y efímera, sin afección motora manifiesta (6).

Cualquier cirugía abdomino-pélvica puede provocar una neuropatía femoral, pero la histerectomía abdominal es la más frecuente de todas (6). La patogenia de esta entidad se explica por la comprensión continua sobre el nervio femoral por las hojas laterales de los auto-retractores abdominales (2,4). Algunos factores de riesgo son pacientes delgadas, con musculatura de pared abdominal débil, pelvis estrecha, uso de retractor con hojas laterales muy largas, mala colocación del mismo y según algunos autores- tiempo quirúrgico prolongado (2-4,7,8). Varios tipos de retractores han sido involucrados, pero el más frecuente es el O´Connor-O´Sullivan (2-4). Una incisión Pfannenstiel amplia es la más propensa para esta complicacián, pero también ocurre con las incisiones medias (3).

El nervio femoral es la principal rama que se origina del plexo lumbar, proveniente de la unión de las raíces L2, L3 y L4. Desciende oblicuamente dentro del músculo psoas mayor, emerge desde la parte inferior de su borde lateral para viajar por el surco comprendido entre el psoas y el músculo ilíaco, dando ramas motoras a ambos músculos. Luego, cursa posterolateralmente a los vasos ilíacos externos para descender al muslo a través del canal femoral, por debajo del ligamento inguinal. Desde esa región, se divide en sus ramas terminales motoras -que inervan al cuadríceps femoral, pectíneo y sartorio- y sensitivas -que inervan la cara anteromedial del muslo y pierna, mediante los nervios femoro-cutáneo anterior, femoro-cutáneo medial y safeno largo (2,6,8).

La lesión al nervo femoral por medio de los auto-retractores probablemente es indirecta, a través del músculo psoas mayor, el cual ejerce compresión del nervio contra el músculo ilíaco y la pared pélvica (6). La mayoría son lesiones unilaterales y el mecanismo más aceptado es isquemia directa da la vasa nervorum (2,4,6). Se ha demostrado que la lesión se da aproximadamente 4-6 cm por arriba del ligamento inguinal, donde el nervio sale del psoas mayor (3). Esta es la zona más propensa debido a su pobre irrigación, puesto que sólo recibe una rama pequeña de la arteria iliolumbar. También se describe que el nervio femoral izquierdo tiene mayor riesgo de isquemia que el derecho, por una menor vascularización (6).

La manifestación clínica de la neuropatía femoral post-operatoria es muy característica, como en los 2 casos presentados. Se inicia desde el día siguiente a la cirugía, cuando la paciente intenta caminar y tiene dificultad o no puede hacerlo del todo por la debilidad de los músculos extensores de la pierna y flexores de cadera del lado lesionado. Con frecuencia tiene inestabilidad de la rodilla y no logra elevar la pierna extendida. Se asocia a sensación de adormecimiento, parestesia, o rara vez, hiperestesia en la cara anteromedial de todo el miembro inferior. El signo patognomónico es la disminución o ausencia del reflejo patelar. Los casos más leves son los que se acompañan únicamente de síntomas y signos sensitivos, como el adormecimiento. La electromiografía sirve para confirmar el diagnóstico y valorar la evolución de la neuropatía (2-4, 6-8).

El principal diagnóstico diferencial –que se recomienda descartar en ciertas pacientes- es la neuropatía femoral comprensiva por presencia de hematoma retroperitoneal o del músculo psoas, el cual usualmente se asocia a alteraciones en otros parámetros clínicos y de laboratorio y gabinete (2,6). ]]> El pronóstico es muy benigno en la gran mayoría de las veces. Se reporta que casi todas se resuelven sin secuelas en las primeras semanas o meses, con un rango que va desde 1 semana a 6 meses (3,4,6). El tratamiento consiste en la rehabilitación mediante fisioterapia, para prevenir atrofia muscular y las complicaciones propias de la inmovilización prolongada (2,3,6,8). Si existe dolor, se recomienda el uso de analgésicos no narcóticos, a los que se pueden adicionar carbamazepina y/o amitriptilina, ambas eficaces para la neuralgia (8).

Se han propuesto varias medidas para prevenir la neuropatía femoral, tales como el uso de paños abdominales pequeños debajo de la hojas laterales del retractor (9); verificar la presencia de las pulsaciones de las arterias femorales luego de poner el retractor (2); revisar constantemente la adecuada colocación durante la cirugía y liberar, con frecuencia, la tensión (4); utilizar retractores manuales en vez de auto-retractores (este método es criticado por ser incómodo) (5,8); y emplear retractores de hojas pequeñas y cortas en pacientes delgadas y de pelvis estrecha (3). Al parecer, lo más sencillo, lógico y efectivo es corroborar, en el momento de la colocación, que las hojas laterales tengan la longitud apta para separar exclusivamente la pared abdominal, y que sus puntas no presionen contra el músculo psoas, o de lo contrario, cambiar por un separador de hojas laterales más cortas (8). Una selección apropiada del retractor y la colocación correcta del mismo son las medida de precaución más importantes que todo cirujano pélvico debe procurar para evitar la neuropatía femoral postoperatoria.

 
Abstract

Femoral neuropath following abdominal-pelvic surgery is due to the improper use of self-retaining retractores. Although complete recovery from the injury is the rule, the patient does undergo a disturbing period of physical disability. By understanding the anatomy and etiology and applying simple preventive measures, the physician can completly avoid this complication. We report 2 cases of femoral neuropathy after abdominal hysterectomy and include a brief review of the sudject.

Key Words

Femoral nerve; hysterectomy; postoperative complications.

2. Rosenblum J, Schwarz GA, Bendler E. Femoral neuropathy –A neurological complication of hysterectomy. JAMA 1966; 195:409-414.         [ Links ]

3. Georgy FM. Femoral neuropathy follwing abdominal hysterectomy. Am Journal Obstet Gynecol 1975; 123: 819-822.         [ Links ]

4. Kvist-Poulsen H, Borel J. latrogenic femoral neuropathy subsequent to abdominal hysterectomy:incidence and prevention. Obstet Gynecol 1982; 60:516-520.         [ Links ]

5. Goldman JA, Feldberg D, Dicker D, Samuel N, Dekel A. Femoral neuropathy subsequent to abdominal hysterectomy. A comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 20:385-392.         [ Links ]

6. Walsh C, Walsh A. Postoperative femoral neuropathy. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:255-263.         [ Links ]

7. Herbs AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemueller W. Comprehensive Gynecology 2^nd ed. Mosby Year Book Inc. 1992. pp.785-786.         [ Links ]

8. Burnett AL, Brendler CB. Femoral neuropathy following major pelvic surgery: etiology and prevention. J Urol 1994;151:163-165.         [ Links ]

9. McDaniel GC, Kirkley WH, Gilbert JC. Femoral nerve injury associated with the Pfannenstiel incision and abdominal retractors. Am J Obstet Gynecol 1963; 87:381-385.         [ Links ]
  ]]> * Servicio de Ginecología, Hospital San Juan de Dios.
  ]]> 1 Abri l 19 2 1966 195 409-414 3 1975 123 819-822 4 1982 60 516-520 5 1985 20 385-392 6 1992 174 255-263 7 1992 2 785-786 8 1994 151 163-165 9 1963 87 381-385