de 4,5, prueba de aminas positiva y presencia de células guía. La tinción de Gram ha sido usada para el diagnóstico de VB, asignando un puntaje a los parámetros más reproducibles (Bacilos Gram positivos, Gram negativos y bacterias curvas). Se analizó la presencia de VB en 105 prostitutas, mediante la tinción de Gram. El 65% presentaron VB, de ellas el grupo de menores de 40 años presentó la mayor frecuencia de contactos sexuales (>10/semana) y la mayor prevalencia de VB. El hallazgo de bacterias curvas Gram negativas tiene mayor valor predictivo que la observación de bacilos Gram negativos, pues sólo los primeros correlacionaron estadísticamente con el diagnóstico de VB. Estos datos resaltan la importancia de la tinción de Gram como un método económico y útil para el análisis de VB.]]>
4,5, test for amines and clue cells are positive. Gram stain of vaginal secretions scoring (0 to ++++); has been used to iagnose of BV the most reliab le morphotypes found in those secretions are: Gram-positive straight rods (Lactobacillus morphotype), Gram negative pleomorphic rods (Gardnerella morphotype), and Gram-negative curved bacteria (Mobiluncus morphotype). The prevalence of BV in 105 prostitutes from San José, Costa Rica, was analysed using there criteria: 65% were positive for VB. The group less than 40 years of age had more sexual contacts (>10/week) and the highest prevalence of BV. The finding of curved Gram-negative rods has more predctive value than the observation of Gram-negatives straigth bacilli (Gardnerella morphotypes), because only the former was singnificantly associated with B.V. These data enhace the relevance of use the Gram stain of vaginal discharge for diagnosis of BV.]]>
Valor diagnóstico de la tinción de GRAM en las vaginosis bacterianas
La vaginosis bacteriana (VB) se define como una alteración de la microflora vaginal en la cual se presenta una secreción blanquecina usualmente adherida a las paredes vaginales, con un pH > de 4,5, prueba de aminas positiva y presencia de células guía. La tinción de Gram ha sido usada para el diagnóstico de VB, asignando un puntaje a los parámetros más reproducibles (Bacilos Gram positivos, Gram negativos y bacterias curvas). Se analizó la presencia de VB en 105 prostitutas, mediante la tinción de Gram. El 65% presentaron VB, de ellas el grupo de menores de 40 años presentó la mayor frecuencia de contactos sexuales (> 10/semana) y la mayor prevalencia de VB. El hallazgo de bacterias curvas Gram negativas tiene mayor valor predictivo que la observación de bacilos Gram negativos, pues sólo los primeros correlacionaron estadísticamente con el diagnóstico de VB. Estos datos resaltan la importancia de la tinción de Gram como un método económico y útil para el análisis de VB. (Rev. Cost. de Cienc. Méd. 1997, 18-1: 49-58).
Palabras clave
vaginitis, vaginosis bacteriana, Mobiluncus, Gardnerella, Tinción de Gram.
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Introducción
El trabajo en el laboratorio clínico se enriquece cada día con la incorporación a la rutina diaria de métodos automatizados, a veces complejos, que incluso involucran procesos de análisis genómico como las pruebas de PCR. Sin embargo, es importante la búsqueda y utilización de métodos económicos y simples que brinden ayuda diagnóstica y que puedan ser incorporados a la rutina de los laboratorios con menos recursos, como usualmente ocurre en las zonas rurales, especialmente en países en desarrollo. Un ejemplo de esto lo constituye el diagnóstico de las vaginosis bacterianas (VB), pues este cuadro está asociado con una bacteria anaerobia estricta de cultivo extremadamente difícil, cuyo aislamiento requiere hasta de un mes de trabajo para poder obtener el agente en cultivo puro (1-4). No obstante, la tinción de Gram representa un método de diagnóstico presuntivo de tal agente y más aún, es el método propuesto y evaluado en el diagnóstico de la VB (5-7).
En las VB no se presenta el componente inflamatorio de las vaginitis; pero con este término se engloba la mayoría de aquellos casos otrora clasificados como vaginitis inespecíficas por no identificarse el agente etiológico (2). La VB puede pasar inadvertida para la mujer o puede presentar molestias como una secreción mal oliente; pero su importancia médica estriba en problemas en el binomio madre-hijo, pues se asocia con corioalantoiditis, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, abscesos en mamas, en heridas quirúrgicas en cordón umbilical y cuero cabelludo del recién nacido (3,8).
La VB representa una alteración en la microecología vaginal, en la cual la flora normal, predominantemente constituida por bacilos Gram positivos (morfotipo de Lactobacillus) es sustituida por una flora mixta en la que abundan bacilos cortos Gram negativos (morfotipo de Gardnerella) y bacilos curvos, usualmente Gram negativos (morfotipo de Mobiluncus) (1-4). Esta alteración se acompaña de: a) abundante secreción blanquecina que se mantiene adherida a las paredes vaginales, b) pH vaginal mayor de 4,5, c) presencia de células epiteliales descamadas cubiertas por bacterias, lo que se denomina células guía y d) liberación de aminas volátiles (cadaverina y putrecina) cuando esa secreción se trata con KOH, lo cual se detecta por la presencia de un fuerte olor a pescado descompuesto (3). Estas cuatro características habían sido empleadas como criterio diagnóstico de vaginitis asociadas con Gardnerella; (9) sin embargo, esta bacteria hoy se considera parte de la flora indígena de vagina, aunque en una VB se exacerba superando hasta 1000 veces su concentración normal (8).
Aparte de los criterios diagnósticos anteriores, la tinción de Gram se ha evaluado amplamente en la VB y se ha asignado un puntaje a los parámetros más reproducibles inter e intra laboratorios, lo que permite utilizarla como diagnóstico, tal como se indica en el Cuadro 1, adaptado de Nugent et al (6) y Hiller (10). El objetivo del trabajo fue evaluar la frecuencia de VB en prostitutas, empleando el puntaje asignado a los hallazgos realizados en la tinción de Gram.
Material y métodos ]]>
Se estudió un grupo de 105 prostitutas, atendidas en la consulta del Dispensario del Departamento de enfermedades de Transmisión Sexual del Ministerio de Salud, San José, Costa Rica. A cada paciente se le informó del estudio y se le pidió autorización para su participación y toma de muestras. A cada una se le tomó un hisopado para tinción de Gram y se hizo un lavado vaginal con 2 ml de solución salina estéril. Para el lavado, la solución salina se depositó y recogió sucesivamente en el fondo de la vagina, empleando una pipeta y un dispositivo mecánico para pipetear y se lavó tantas veces como fuese necesario hasta remover las secreciones y obtener un líquido de lavado blanquecino. Este lavado se colocó en tubos Ependorff estériles y se transportó en frío al Laboratorio de Investigación en Bacterias Anaerobias (LIBA) de la Facultad de Microbiología.
Se analizó una preparación a fresco para buscar Trichomonas, Candida, bacterias móviles, células guía y leucocitos. Cuando se observaron levaduras o micelio se inoculó la muestra en agar de Saboureau y agar de mycosel, que se incubaron a temperatura ambiente por 48 horas.
Para la prueba de aminas y pH se extrajeron sendas gotas del sedimento del lavado. La primera gota se colocó en una lámina y se le agregó una gota de KOH al 10%, las muestras positivas se caracterizaron por un fuerte olor a pescado. La otra gota se impregnó de un fragmento de cinta indicadora de pH.
El frotis hecho con el hisopado vaginal se tiñó con la técnica de Gram, utilizando fucsina para Ziel Nielsen como contratinción (11) y se analizó al microscopio de luz a 1000X en busca de bacilos Gram positivos, cocobacilos Gram negativo sy bacilos curvos Gram negativos, que respectivamente se asocian con los morfotipos de Lactobacillus, Gardnerella y Mobiluncus. Además se buscaron diplococos Gram negativos, células guía y levaduras o micelio. Los hallazgos realizados en el frotis teñido se valoraron con un puntaje según la clasificación hecha por Nugent et al. (6) y Hiller (10), para diagnosticar los casos de vaginosis (Cuadro 1).
Resultados ]]>
De las 105 personas estudiadas se obtuvo información completa en sólo 90, por lo tanto los datos presentados, según el parámetro evaluado corresponden a una población entre 90 y 105 casos.
El estudio de la microflora vaginal mediante a tinción de Gram mostró que sólo 17 casos presentaron flora vaginal considerada normal. El 48% (43 casos) fueron catalogados como vaginosis bacterianas, en los cuales se detecta una marcada alteración de la microflora vaginal, que se caracteriza por la ausencia de los bacilos Gram positivos y la preponderancia de bacilos Gram negativos y bacilos curvos Gram variables; en estos casos el puntaje obtenido de la tinción de Gram fue mayor de 7. En tanto, en 30 de las pacientes el resultado fue intermedio entre normal y vaginosis (puntaje entre 4 y 7).
En cuanto a la prevalencia de VB según edad y actividad sexual, se encontró que el 44% de las mujeres estudiadas estuvo comprendido en el grupo etario de 20 a 40 años, si se toma como parámetro de comparación las que informaron 10 o menos contactos sexuales por semana, se obtiene una diferencia estadística que indica que a menor edad, hay mayor actividad sexual y mayor frecuencia de VB (x2 = 4,17, P<0,05), pues de 68 pacientes menores de 40 años, 44 (65%) presentaron VB (Cuadros 2 y 3). La mayoría de las pacientes estudiadas presentaba una actividad sexual entre 1 y 10 contactos semanales; no obstante, algunas de estas mujeres laboran sólo los fines de semana, lo que se traduce en una alta proporción de contactos diarios.
En el cuadro 6 se resumen otros hallazgos realizados, como tipo de secreción, porcentaje de células guía, prueba de aminas y otras enfermedades de transmisión sexual encontradas. Con respecto al tipo de secreción y su relación con VB, se encontró que el 52,6% de las pacientes con VB presentaban secreción vaginal mucupurulenta blanquecina, tipo de secreción que se encontró sólo en el 12,4% de los casos considerados como normales según el puntaje en la tinción de Gram; no obstante, en el 15,5% de las VB no se encontró secreción anormal. En cuanto a la presencia de células guía se encontró que del 20 al25% de las pacientes, independientemente del puntaje calculado en el frotis vaginal mostraron una preponderancia de células guía, que correspondió a que por lo menos 6 de cada 10 células epiteliales observadas estaban colonizadas por bacterias. La prueba de aminas fue negativa en el 50% de los casos de VB y positiva sólo en el 18,4% de esos casos. Por otra parte, se encontraron 5 casos con Neisseria gonorrhoea, 6 casos con Trichomonas vaginalis, cinco de ellos correspondieron a VB y el sexto tenía un puntaje que le clasificaba como normal. También se encontró una paciente con lesiones papilomatosas, cuyo frotis vaginal tenía un puntaje correspondiente a un caso normal.
Discusión
La correlación entre la presencia de bacilos curvos Gram variables (morfotipo de Mobiluncus) con VB es estadísticamente significativa (P< 0,001). Esto indica que el hallazgo de bacilos curvos en un frotis vaginal en la mayoría de los casos indica VB, pues de los casos estudiados, en los cuales se encontró esta bacteria, sólo dos no se clasificaron como vaginosis, ya que presentaron un puntaje intermedio, según la clasificación de Nugent et al. (6) y no llenaron los requisitos de Spiegel (4), como se aprecia en el Cuadro 4. Además, en ninguna de las pacientes con microflora vaginal considerada como normal, se observó este morfotipo (X2 de13.80, P = 0.0002). Este tipo de correlación no es tan evidente cuando se analiza la presencia de bacilos pleomórficos Gramnegativos (morfotipo de Gardnerella), pues 10 de las pacientes con microflora vaginal considerada normal (puntaje entre 0 y 3 de la clasificación de Nugent), presentaron este tipo de bacterias, aunque en baja proporción, una cruz en la clasificación de Nugent (6), lo que corresponde a menos de un bacilo por campo de 1000X (Cuadro 5). Adicionalmente, en las pacientes con puntaje intermedio entre normal y VB, la proporción de baxilos Gram negativos fue mayor; se encontró aún en concentraciones de hasta cuatro cruces. Por otra parte, todas las pacientes con VB presentaron este morfotipo (Cuadro 5). Tales datos coinciden con la propuesta de considerar a Gardnerella como un habitante normal de la vaigna, pero cuya proporción se altera en una VB, y llega a recuentos hasta 1000 veces mayores que los encontrados normalmente (4).
En conclusión, en el grupo de prostitutas estudiadas se encontró una alta prevalencia de VB (67%), lo que coincide con la alta actividad sexual de este grupo. Esta prevalencia de VB es unas tres veces mayor que lo informado para mujeres atendidas en clínicas ginecológicas o en la consulta de gineco obstetricia (4). Sin embargo, en Costa Rica, este es el primer estudio sistemático realizado en prostitutas para evaluar tal condición, pues el informe previo existente corresponde a una población atendida en el Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios, en el cual se diagnosticó VB en 4 casos de 18 pacientes, 3 de los cuales se relacionaron con el morfotipo de Mobiluncus (12).
En las VB, la tinción de Gram es más importante que el cultivo, dada la baja sensibilidad de éste debido al carácter extremadamente fastidioso de Mobiluncus; pues este agente es anaerobio estricto y de lento crecimiento y se requieren hasta 10 días de incubación a 35º C para obtener colonias puntiformes de menos de 1 mm de diámetro (1). En nuestra experiencia lo hemos logrado aislar en menos del 30% de los casos en que se visualiza la bacteria en la tinción de Gram.
Estos datos reafirman el valor diagnóstico de la tinción de Gram en la vaginosis bacteriana, tal como ha sido confirmado en otras latitudes (5-7, 10, 14-15). Es importante la sistematización y evaluación interlaboratorios de la tinción de Gram en las VB en cada área para estandarizar los criterios diagnósticos. ]]>
a. Según criterios de Nugent et al 1991 (6) ]]>
b. Vaginosis según criterios de Spiegel) (2,3) c. Correlación entre edad vs. vaginosis: X2 0,48, P>0.05
CUADRO 3
DISTRIBUCION DE LOS CASOS ANALIZADOS SEGUN EL
NUMERO DE CONTACTOS SEXUALES POR SEMANA (%)
Nº contactos
Normal
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Intermedio
Vaginosis
Total
1 a 10
5(16)
12(38)
15(47)
32
11 a 20
2(11)
5(28)
10(56)
]]>
18
21 a 30
5(25)
6(30)
9(45)
20
>31
0
5(63)
2(25)
8
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CUADRO 4
FRECUENCIA DE BACILOS CURVOS GRAM VARIABLES EN FROTIS
Bacterial vaginosis (BV) is an alteration of the vagina, where normal microflora are replaced by non-Lactobacillus bacteria; also, common findings under these conditions are: presence of sticky white discharge with a pH>4,5, test for amines and clue cells are positive. Gram stain of vaginal secretions scoring (0 to ++++); has been used to iagnose of BV the most reliab le morphotypes found in those secretions are: Gram-positive straight rods (Lactobacillus morphotype), Gram negative pleomorphic rods (Gardnerella morphotype), and Gram-negative curved bacteria (Mobiluncus morphotype). The prevalence of BV in 105 prostitutes from San José, Costa Rica, was analysed using there criteria: 65% were positive for VB. The group less than 40 years of age had more sexual contacts (>10/week) and the highest prevalence of BV. The finding of curved Gram-negative rods has more predctive value than the observation of Gram-negatives straigth bacilli (Gardnerella morphotypes), because only the former was singnificantly associated with B.V. These data enhace the relevance of use the Gram stain of vaginal discharge for diagnosis of BV.
Referencias
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