Resumen

El trabajo reporta los hallazgos de una intervención comunitaria no tradicional en Diabetes Mellitus tipo II, sobre la modificación de prácticas alimentarias, desarrollado en una comunidad urbana de Costa Rica.

El programa educativo constó de 18 sesiones grupales de dos horas de duración cada una, se utilizaron metodologías participativas como demostraciones, visitas, sociodramas, simulaciones, discusión de grupos y representaciones, entre otras, a cargo de un equipo multidisciplinario.

El estudio se realizó con 36 adultos diabéticos tipo II, sin complicaciones crónicas de la enfermedad, los cuales se dividieron en dos grupos: 19 en el grupo experimental, quienes recibieron la intervención educativa y 17 conformaron el grupo control, quienes recibieron el tratamiento tradicional de atención ambulatoria.

La dieta se evaluó en ambos grupos al inicio y al final del proceso educativo, utilizando el registro de consumo de tres días y la frecuencia de consumo de alimentos. Inicialmente en ambos grupos el consumo energético fue adecuado: al final del proceso, únicamente el grupo intervención redujo significativamente el contenido de grasas totales, ácidos grasos saturados, energía y colesterol de la dieta. ]]> En este mismo grupo, se evidenció el cambio en el tipo y cantidad de grasa utilizada en la cocción de los alimentos, se redujo en 10% el consumo diario de manteca y se incrementó el de aceite en 13%, contrario a lo sucedido en el grupo control. Los pacientes intervenidos redujeron el consumo de azúcar simple de 30% a 10%, mientras que en el grupo control aumentó en 5% al final del estudio.

Se logró reorganizar los horarios de comidas, el espaciamiento entre las mismas y la consistencia de los diferentes tiempos de comidas, los cuales disminuyeron de un promedio de 5,3 a 4,8 al día.

Como resultado de lo anterior, el grupo intervención perdió más peso que el grupo control, normalizó la glicemia y la hemoglobina glicosilada alcanzó valores deseables. El perfil lipídico se mantuvo en rangos aceptables. (Rev. Cost. Cienc. Méd. 1997, 18-1:15-29).

Palabras clave

Intervención Nutricional, Diabetes Mellitus, Educación Nutricional.

 
 
Introducción

En Costa Rica,, la Diabetes Mellitus (DM), representa un importante problema de salud. En el Area Metropolitana la prevalencia se ha incrementado de 5,8% en 1985 a 6,6% en 1991(1).

En términos de morbilidad esta patología se ubica entre las cinco primeras causas de hospitalización y se encuentra entre las tres primeras causas de la consulta hospitalaria a nivel nacional (2). ]]> El diabético no insulino dependiente tiene una prevalencia de hiperlipidemia dos a tres veces mayor que la población no diabética (3), situación que contribuye para que la Diabetes Mellitus aporte la tercera parte de las muertes por enfermedad cardiovascular (4).

La dieta se considera como el tratamiento esencial en el manejo de la diabetes y entre sus objetivos están: la reducción del peso, la normalización de la glicemia yla disminución de los factores de riesgo dietético que favorecen las complicaciones cardiovasculares. Para lograr estos objetivos, se recomienda disminuir el valor energético total reduciendo el consumo de grasas saturadas y carbohidratos simples en la alimentación, sustituyéndolos por carbohidratos complejos y por grasas poli y monoinsaturadas. (5-9).

La adherencia al tratamiento dietético es un problema reconocido en el control de la DM (10). El sistema tradicional de listas de intercambio para el cálculo y seguimiento de la dieta ha demostrado ser muy complejo para personas con un nivel educativo bajo, mientras que los métodos donde se enfoca el reordenamiento de hábitos, la consistencia de horarios y tiempos de comida, mejoran la adherencia al resultar menos compleja (11, 12, 13).
 
Para lograr que un paciente se adhiera al tratamiento dietético debe promoverse no solo las modificaciones dietéticas ideales, sino que se debe tener en cuenta su ámbito social y económico, así como elementos que intervienen en el proceso de aprendizaje y de comunicación. (14). En este contexto, la educación nutricional en DM debe orientar se a la promoción de cambios de la conducta alimentaria en el paciente y en su grupo familiar, como un elemento de apoyo al diabético (15, 16).
 
Dado lo anterior, en este estudio se propuso evaluar la modificación de prácticas alimentarias de un grupo de personas diabéticas del área urbana costarricense y analizar posibles factores involucrados en el éxito o fracaso de esta y otras metodologías de intervención.
 

La selección de los participantes se basó en el diagnóstico de salud del área de atracción de la Clínica de Tibás, se eligieron los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) con mayor prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II.
 
De estos EBAIS se seleccionaron aquellas personas con un control activo en la Clínica y se consideraron los siguientes criterios de exclusión: complicaciones crónicas como insuficiencia cardíaca, renales, amputaciones y ceguera. La muestra final estuvo constituida por los pacientes que cumplieron con estos requisitos, y que aceptaron participar en el proyecto.
 
Después de este proceso de selección se formaron dos grupos: A) Intervención con 19 pacientes pertenecientes al EBAIS con mayor prevalencia en Diabetes Mellitus y quienes recibieron la intervención educativa y el B) grupo control con 17 pacientes a quienes únicamente se les evaluó al inicio y final del proyecto y continuaron con el control tradicional en la clínica.
 

B. Programa educativo

La intervención consistió en un proceso de educación en DM con un enfoque preventivo de complicaciones cardiovasculares, ésto para lograr mediante la modificación de hábitos alimentarios inapropiados, el control metabólico adecuado y la reducción de peso en las personas con obesidad.
  ]]> Se utilizaron diversas técnicas educativas como: demostraciones, visitas de campo, sociodramas, simulaciones, discusión de grupos y representaciones, entre otras. Todas las actividades fueron grupales y los contenidos educativos se elaboraron tomando en cuenta las actividades de la vida diaria del diabético.
 
A los pacientes del grupo de intervención no se les calculó la dieta individual con intercambios, como tradicionalmente se ha hecho (17), sino que mediante las sesiones educativas, se estructuró un patrón general de recomendaciones prácticas que sugería cantidades de alimentos que un diabético obeso podría consumir, tal como se ha hecho en estudios semejantes (13). Al final de cada sesión se les entregó material de refuerzo por escrito, con los mensajes educativos básicos. El equipo docente estuvo constituido por nutricionistas, médicos, educadores en salud y enfermeras.
 
Los temas se impartieron en sesiones semanales o quincenales de 2 horas de duración, durante seis meses en la Clínica local. La evaluación del contenido y de las actividades fue efectuada por los pacientes en forma cualitativa, al final de cada sesión; los temas desarrollados fueron los siguientes:

•  Diabetes mellitus, signos y síntomas
•  Relación Diabetes Mellitus-alimentación
•  Beneficios de la actividad física
•  Complicaciones de la Diabetes Mellitus
•  Los Grupos de alimentos
]]>  Control de peso
•  Recomendaciones para reducir el consumo de alimentos
•  Pie diabético
• Uso de medicamentos e insulina
•  Factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular
• Alimentación para el corazón del diabético
•  El diabético y su familia
•  Autocuidado y organización grupal
•  Comiendo fuera de casa
• Modificación de recetas
]]> Organización de menús
• Selección de alimentos, ¡vamos de compras!

C. Evaluación de la dieta

La dieta en ambos grupos, se evaluó al inicio y al final del proceso educativo, al grupo intervención también se les realizaron evaluaciones mensuales a lo largo del proceso. Para evaluar la dieta se utilizó el método de registro de consumo de alimentos de tres días consecutivos (dos entre semana y uno de fin de semana) la información recopilada por el paciente incluyó la descripción de alimentos en cantidades, tipo y recetas correspondientes a cada preparación.

Para la cuantificación de los alimentos se utilizaron medidas caseras y de volumen, modelos de alimentos, figuras geométricas, cinta métrica y etiquetas de alimentos (18). El tipo de alimentos consumidos por tiempo de comida, se evaluó calculando el porcentaje del alimento reportado en la receta. Los datos obtenidos fueron convertidos a gramos netos de alimento consumido, para calcular su valor nutritivo.

Para asegurar la validez de los datos, se incluyeron procedimientos estandarizados para instruir a los participantes en completar los registros de alimentos de tres días, reglas de codificación de alimentos y control cruzado de registros de alimentos codificados.

La frecuencia de consumo de alimentos se evaluó por medio de un formulario que consta de una lista de alimentos usuales, clasificados por grupos y una columna de frecuencia de consumo diario, semanal, quincenal y mensual, el cual fue validado en otro grupo de diabéticos previo al estudio.

Para el análisis de datos se realizaron pruebas de diferencias de promedios con un nivel de confianza de 95%, tanto para las variables dietéticas como para las variables clínicas. Además, para las mediciones dietéticas adicionales que se realizaron únicamente en el grupo experimental, se aplicó la prueba de ¨t¨de student para el promedio de la variación de las mediciones mensuales, con el mismo nivel de confianza(19). ]]>  

D. Evaluación clínica

Tanto al inicio como al final del proceso educativo, a los pacientes de ambos grupos se les hizo una historia clínica, un examen físico completo y una evaluación antropométrica (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura y de la cadera).
 
Como parte de esta evaluación, se determinó el nivel sérico del colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL, Triglicéridos, Glicemia y Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). Las muestras por venipuntura se tomaron después de 12 a 14 horas de ayuno y se centrifugaron a 3000 r.p.m. por 20 minutos a 4º C. Los niveles séricos de colesterol total, triglicéridos y colesterol en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se midieron por métodos enzimáticos. El contenido de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), se calculó utilizando la fórmula de Friedwald, para individuos con triglicéridos menores 450 mg/dl (20).
 
La glicemia en ayunas se determinó por medio de un analizador de glucosa Beckman (21). El porcentaje de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), se midió por medio de un método cromatográfico (Laboratorios BIORAD, Richmond, CA.) (22).
 

A. Evaluación clínica ]]> El grupo de intervención presentó una edad promedio de 57,4 ± 11,4 años y el grupo control la edad promedio fue de 66,3 ± 8,8; con índice de masa corporal 29.8 ± 4,7 y 29,7 ± 5,7, respectivamente.

En el cuadro 1 se presentan los valores iniciales y finales de los parámetros bioquímicos evaluados. En el grupo de intervención la glicemia en ayunas al finalizar el proyecto, disminuyó significativamente (p<0,05). Los pacientes de ambos grupos mostraron al inicio como al final valores aceptables de hemoglobina glicosilada; se observó una mayor disminución en el grupo de intervención (p< 0,05). Los pacientes de ambos grupos mostraron al inicio como al final valores aceptables de hemoglobina glicosilada; se observó una mayor disminución en el grupo de intervención (p<0,05).

El peso promedio en el grupo control al final del proyecto no varió (70,5±14,2 a 70,3±14,9). En el grupo de intervención hubo una reducción aunque no fue significativa (73,5 ± 15,6 a 71,2 ± 15,2). En el cuadro 2, se presentan los cambios realizados en el peso corporal, expresados como peso neto perdido, se observa que el grupo de intervención perdió más peso y hubo menos incrementos después del proceso, lo que produjo una mayor pérdida neta en este grupo.
 

B. Composición nutricional ed la dieta

La composición nutricional de la dieta al inicio fue adecuada en ambos grupos, con excepción de la grasa saturada, que aportó un porcentaje mayor a la recomendación (> 10% de la energía total) para este tipo de pacientes. Sin embargo al final del proceso, se observó en el grupo la intervención una reducción significativa de la ingesta energética (p<0.05) y en grasa total, grasa saturada (p< 0.01) y grasa monoinsaturada (p<0.05) (cuadro 3).
 

C. Frecuencia de consumo

En el cuadro 4, se presenta el patrón de consumo de alimentos expresado como porcentaje de sujetos que consumen diariamente cada alimento. Se aprecia el cambio del tipo de grasa utilizada para cocinar, en el grupo de intervención se redujo en 10% el consumo de manteca y se incrementó el de aceites poliinsaturados en 13%, contrario al grupo control. En la evaluación final, en el mismo grupo aparecieron nuevos alimentos dentro del patrón diario, además el uso del azúcar simple disminuyó de 30% al 10%; mientras que en el grupo control aumentó en 5% al final del estudio.
  ]]> En el cuadro 5 se observa el cambio en la frecuencia del consumo por grupos de alimentos. En el grupo de intervención aumentó el consumo diario de frutas, mientras que en el grupo control éste se mantuvo. En el grupo de dulces y repostería, se observó que los pacientes intervenidos disminuyeron su consumo diario, contrario a lo observado en el grupo control. Con respecto a las comidas rápidas, en el grupo de intervención no existió un consumo diario; sin embargo su consumo semanal disminuyó.
 

D. Tipo de alimentos por tiempo de comida

En los tiempos de comida de los diabéticos del grupo de intervención se comprobó con respecto a los tiempos de comida, que en el almuerzo y la cena se dio un incremento de vegetales crudos en ensalada y de leguminosas. Las frutas disminuyeron en estos tiempos de comida, pues se desplazaron a formar parte de la merienda de la mañana. La repostería se eliminó del café de la tarde, y se sustituyó por pan o galleta de soda. El azúcar simple, los jugos endulzados y la jalea se eliminaron de todos los tiempos de comida.

El desayuno se modificó, al inicio de estudio se incluían jugos endulzados, azúcar para el café o té, pan o galleta con jalea, embutidos y frutas. Al final del proceso se mantuvo el consumo de frutas, se eliminaron los azúcares simples, embutidos y se sustituyó la galleta de soda por tortilla. El consumo de pan y gallo pinto fue el mismo en este tiempo de comida. Además, se observó la reducción en el consumo de alimentos fuente de grasa saturada y colesterol tales como: embutidos, carne de cerdo, vísceras, leche entera y mantequilla en cada tiempo de comida. Por el contrario se incrementó el consumo de leche descremada, queso tierno, margarina liviana y pescado.
 

E. Recetas

Otro aspecto de importancia en los hábitos de alimentación del grupo de intervención, fue la modificación de las recetas, cambió la proporción de alimentos utilizados para la preparación y se redujo la cantidad de grasa en varias. El arroz que es una preparación básica en la dieta del costarricense se modificó; se sustituyó uso de manteca vegetal por aceite.

Otro hallazgo fue el cambio en la proporción utilizada en las recetas del porcentaje de los vegetales acuosos, con respecto a los harinosos. Al final del estudio, en las preparaciones de los vegetales envueltos en huevo, se disminuyó en una tercera parte la proporción de grasa utilizada para freírlos. En el gallo pinto se invirtió la proporción de arroz y frijoles al final del estudio (cuadro 6).

Al inicio apareció gran cantidad de recetas de panes caseros, postres y tamales dulces contrario al final donde se observó la introducción de nuevas recetas como de lentejas, arroz con verduras y desaparecieron los platos dulces. ]]>  

F. Horarios de alimentación

Como resultado del proceso educativo se observó una reordenación de los horarios de comida: se redujo de un promedio de 5,3 ± 1,4 a 4,8 ± 1,0 por día; se aumentó el espaciamiento entre comidas (cada 3 ó 4 horas) y se estructuró las meriendas, que al inicio no existían como tal).

 
Discusión

La mayoría de los pacientes con Diabetes Mellitus no insulino dependientes son obesos y en numerosos estudios se ha demostrado un mejoramiento en la tolerancia de la glucosa después de la pérdida de peso, aunque ésta se a solamente de 4 a 5 kg (6,22). En este caso, a pesar de que la pérdida de peso del grupo intervención fue de 2,1 ± 2,0 Kg., por persona, se mostró una mejoría en los valores de la glicemia; ésto podría ser el resultado de la suma de otros cambios positivos que se observaron en la dieta.
 
La hemoglobina glicosilada, que es el parámetro utilizado para medir el control metabólico de la glicemia a largo plazo, es independiente de la pérdida de peso (23); los resultados de este estudio coincidieron con ésto, pues se lograron cambios significativos en este parámetro.

La hipertrigliceridemia es la anormalidad lipídica que se observa con más frecuencia en DM, la cual disminuye cuando la glicemia mejora (24). En e grupo de intervención se mantuvieron normales los valores de los triglicéridos, debido a que ocurrieron dos cambios que podrían explicar esta situación: la reducción significativa de la glicemia y la reducción en la ingesta de grasas especialmente las saturadas, de la dieta. En el grupo control los triglicéridos y la glicemia aumentaron significativamente y no hubo disminución en la ingesta de las grasas saturadas.

Las metas de tratamiento dietético para los diabéticos con obesidad son la reducción de peso, la normalización de la hiperglicemia y disminución de los factores de riesgo cardiovascular como las dislipidemias (25). La alta ingesta de grasas saturadas han sido implicadas como el mayor factor de riesgo en la hipercolesterolemia (26). Los pacientes intervenidos, desde el inicio del estudio mostraron valores lípidos considerados normales; por lo que la mejoría no era esperada; sin embargo, el grupo control tuvo un incremento significativo en los lípidos, congruente con la no modificación de la dieta (especialmente de grasa saturada) y el incremento de peso. ]]> Un resultado inesperado fue la reducción de ácidos monoinsaturados de la dieta del grupo de intervención, éstos han sido asociados como hipocolesterolemiantes sin efectos negativos en el HDL, posiblemente como resultado de la reducción drástica del total de grasas de la dieta; más que de la sustitución del tipo de grasas (manteca por aceite de soya básicamente), que se dio en el proceso. El aceite de soya tiene 39.6% de ácidos grasos monoinsaturados y la manteca de palma africana: 37,5% (27), lo cual más bien evitó la disminución en 2%.

El pequeño incremento en el porcentaje total de los carbohidratos de la dieta, se mantuvo dentro de los límites recomendados (26). Esta situación indujo el aumento en consumo de fibra dietética, lo cual junto con la reducción de azúcar simple y la redistribución de los carbohidratos complejos durante el día, contribuyó con el mejoramiento de las glicemias y la hemoglobina glicosilada en el grupo experimental.

El espaciamiento entre las diferentes comidas y la consistencia de los horarios fue uno de los logros más importantes, ya que los diabéticos, en los cuales el tratamiento se basa en la dieta y los hipoglicemiantes orales, la clave del control glicémico radica en el ordenamiento y consistencia de horarios (12).

La modificación de hábitos de alimentación es un proceso gradual que requiere de tiempo para integrar la información que se recibe y transformarla en una práctica. Este proceso de intervención, desarrollado durante varios meses, produjo cambios favorables en el control de los diabéticos y podría ser reproducido en condiciones semejantes; especialmente cuando existen limitaciones de la participación de nutricionistas para consulta individual.
 
La combinación de diversos métodos cualitativos y cuantitativos, permitió medir las modificaciones en las diferentes etapas de la alimentación como son la selección, preparación y organización de los tiempos de comida. Esto es indispensable conocerlo para el diseño de estrategias de intervención en Diabetes Mellitus y para la elaboración de mensajes educativos que persiguen la reorganización de la dieta como elementos clave en el tratamiento y prevención de la Diabetes Mellitus.
 
En resumen, el proceso educativo grupal, participativo y dinámico logro promover cambios en la alimentación, a pesar de que la composición nutricional de la dieta inicial de ambos grupos no era tan inadecuada; al final se mejoró la dieta, el control glicémico y lipídico de los diabéticos.

 
Abstract ]]> This article reports the findings of a nontraditional educational intervention program on the modification of dietary practices in Diabetes Mellitus Type II patients in an urban community in Costa Rica.
 
The educational program consisted of 18 sessios, each one of a duration of two hours, using participate methods as demostrations, visits, sociodramas, mimic, discussion of groups and role playing. The topics were developed by a multidisciplinary team and included general aspects of the illness as well as self control and daily dietary practices.
 
All the sessions were conducted in groups. A written diet was not distributed to particpants, so that modifications would be implimented throuhout the duration of the intervention.
 
The study population consisted of 36 adults, diabetics type II, without chronics complications of the illness. They were divided into two groups: in the experimental group 19 diabetics received the educational intervention and in the control group, 17 which did not receive the intervention.
 
Diet was evaluate in both groups at the beginning and the end of the educational program usign the food record and frequency of intake of foods. The following are the primary findings: The diet was adequate in respect to energy intake in both grups. At hte end of eighth month, diet in the experimental group had significantly decreased in the amount of total and saturated fats, energy and cholesterol.
  ]]> We observed, moreover, the change in the type of fats used for cooking. The experimental group, had un decreased of 10% of the daily intake of palm oil and increased the use of unsaturales oil by13%, which was contrary to the control group. In the same group simple sugar decreased 30% to 10%, while in the control group this increased 5% at the end of the educational process.
 
Eating schedules, the duration between meals and the variability of foods, were reorganized. The recipes were modified by the participants, we observed change in the foods using. Because of this, the experimental group lost more weight than the control group, glicemic levels were normalized and glycoside Hemoglobin reached at desirable values. The lipis (choleterol, Triglycerides, HDL, LDL) were within and acceptable range.

Agradecimientos

Los autores agradecen la participación en este proyecto de los doctores Marco A. Vargas, José Guillermo Jiménez y Eddy Salas.

Este proyecto fue financiado por: INCIENSA-FODESAF, FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES (IDF) Y COOPESAIN.

  
Referencias

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1   Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA).
 
2.  Clínica Integrada de Tibás,COOPESAIN.