Por

Luis E. Solano S**
(Recibido para su publicación eI 28 de febrero de 1953)

Durante mi tiempo de servicio en el Laboratorio Bacteriológico del. Instituto Materno-Infantil Carit, pude darme cuenta de la alta incidencia de Trichomonas vaginalis y blastosporados, así como del escaso número de infecciones por Neisseria, en pacientes embarazadas padeciendo de vaginitis.

Comprendiendo el poco valor que en nuestro medio se ha dado a dichas infecciones, decidí emprender un estudio sobre etiología de vaginitis durante el embarazo, excluyendo las infecciones causadas por Neisseria.

Son cuatro los factores que intervienen en la normalidad y estado infeccioso de la vagina humana: a) número de capas epiteliales; b) contenido de glucógeno de la mucosa; e) acidez, y d) flora bacteriana.

Se ha demostrado que cuando la estrina está presente en la mucosa vaginal, ésta está formada de muchas capas ricas en glucógeno. En ausencia de estrina, durante la niñez o la menopausia, la mucosa vaginal contiene pocas capas de glucógeno y mantiene una reacción alcalina o neutra. (5).

El glucógeno de la mucosa vaginal es convertido en azúcares simples y posteriormente en ácido láctico, el que constituye la principal causa de la acidez vaginal normal. Generalmente se acepta al lactobacilo de Döderlein como causante de esta transformación. Otros autores consideran el ácido láctico formado como producto de enzimas presentes en la vagina y, finalmente, otros consideran la acción conjunta de lactobacilos y enzimas, en las que intervienen además otras bacterias en el desdoblamiento de carbohidratos. (7).

Se considera como flora vaginal normal al bacilo descubierto por Döderlein en 1894 (clasificado en el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology como Bacillus vaginae). Este organismo aparece en la vagina de infantes poco antes del nacimiento, pero poco tiempo después es reemplazado por una flora de estafilococos, estreptococos y bacilos coliformes. Dicha flora bacteriana persiste hasta la pubertad, época en que, debido a las secreciones ováricas, se le facilita su medio y aparece nuevamente, manteniéndose entonces siempre que estén presentes los otros factores mencionados. Así pues, el lactobacilo de Döderlein crea un mecanismo de defensa contra las infecciones vaginales humanas. In vitro, E. coli, Neisseria, Streptococus, Staphylococcus, Trichomonas y otros microorganismos no crecen en medios similares al vaginal (pH 4.0 -4.5). (7).

De esa manera, cualquier anormalidad en alguno de los cuatro factores que colaboran en la defensa es suficiente para crear susceptibilidad a invasiones vaginales, declarándose el estado infeccioso cuando hay evidencia de "hipoacidez", "bipo-glucógeno", "hipo-Döderlein" o "hipoepitelio". (7).

Se procedió a la toma de frotis vaginales de 300 pacientes embarazadas, que visitaban por primera vez la Consulta Prenatal del Instituto-Materno, Infantil Carit.

Las pacientes embarazadas fueron todas de oficios domésticos con excepción de tres que eran costureras, habitantes tanto de la ciudad de San José como de los cantones vecinos. Los tiempos de embarazo fluctuaron de uno a nueve meses.

El plan general que se siguió fué el siguiente:

1. Toma de la muestra y observación de caracteres vaginales. ]]> 2. Investigación de Trichomonas vaginais.
3. Siembra para investigación de organismos del género Candida.
4. Aislamiento de la flora bacteriana por plateos sobre medio base para agar sangre.
5. Determinación del pH de la muestra.
6. Determinación del contenido de glucógeno de la muestra.
7. Examen microscópico de la muestra, utilizando la coloración de Gram.

1. TOMA DE LA MUESTRA Y OBSERV ACION DE CARACTERES V AGINALES:

El material vaginal se obtuvo frotando las paredes vaginales por medio de torundas estériles en número de dos para cada paciente: una de ellas en seco y la otra humedecida en solución salina al 0.9 % para la investigación de T. vaginalis. Se tomó nota de los caracteres vaginales.

2. INVESTIGAQON DE TRICHOMONAS VAGINALIS:

3. SIEMBRA PARA INVESTIGACION DE ORGANISMOS DE GENERO CANDWA.:

Para aislar estos organismos se hizo siembra directamente con la torunda en el medio de agua de coco descrito por PICADO (8) y de características muy similares al descrito por Raulin, pero modificado a un pH alrededor de 3, ya que 105 microorganismos presentes en la vagina humana, en especial los del género Microccus, son capaces de crecer a un pH muy bajo. (3-3.5). Comprobada la presencia de blastosporados, se hizo siembra por plateo sobre el medio de agar agua de coco de PICADO (8), con un pH 4.5, haciendo luego trasplantes de colonias típicas a medio de Sabouraud maltosado. La temperatura de incubación en todos los medios mencionados fué la ambiente.

La identificación específica se hizo en la siguiente forma:

a) Producción de ascosporas: Utilizando el medio de zanahoria y búsqueda de éstas al cabo de uno y dos meses por medio de la coloración de Kufferath.

b) Pruebas de fermentación: Utilizando el método del zimograma de Guerra: Solución de agua peptonada al 1 % y azúcares al 2 % sellando por medio de parafina. Los azúcares probados fueron los siguientes: glucosa, maltosa, lactosa y sacarosa.

e) Utilización de substancias azucaradas: Utilizando el método auxanográfico (6) en la siguiente forma para el medio base:

fesfato mono-potásico ... ... ... ... .... 100 mgms
sulfato de magnesio ... ... ... ... ... ... .50 mgms.
gelosa no lavada ... ... ... ... .. .. ... ... 2 gms. ]]> agua destilada ... ... ... ... ... ... ... ... . 100 cc.

Los azúcares probados fueron: glucosa, maltosa, lactosa y sacarosa.

4. AISLAMIENTO DE LA FLORA BACTERIANA POR PLANTEOS SOBRE MEDIO BASE PARA AGAR SANGRE:

El medio base para agar sangre, es recomendado para el crecimiento de la mayoría de los microorganismos (3). Las siembras se efectuaron por estrías directamente con la torunda. La incubación a 37°C fué realizada en condiciones aerobias.

Seleccionadas las colonias y sembradas en caldo nutritivo, con previa observación de morfología, se procedió a la identificación especifica, siguiendo las claves dadas por la sexta edición del Bergey' s Manual of Determinative Bacteriology (1) y la descripción de la tribu Mimede de GEORGF G. DE BORD (2).

No se identificó la Mima polymorpha var. oxidans por haber obtenido las llaves de clasificación, ya cuando el trabajo se encontraba muy avanzado.

5. DETERMlNACION DEL pH DE LA MUESTRA:

Para ello se hizo uso del indicador universal de Bogen (4) suspendiendo la muestra en solución de cloruro de sodio al 0.9 % con un pH neutro (pH 7).

6. DETERMlNACION DEL CONTENIDO DE GLUCOGENO DE LA MUESTRA:

Su determinación se hizo suspendiendo parte del contenido de la muestra en solución de lugol doble, con posterior examen microscópico para observar la coloración tomada por las células epiteliales.

Se hizo uso de la coloración de Gram y se investigó presencia y número de leucocitos, células epiteliales, lactobacilos de Döderlein y demás flora bacteriana existente.

Resultados obtenidos:

De acuerdo a los resultados obtenidos se han dividido las pacientes estudiadas en los siguientes grupos:

1. Pacientes normales.

2. Pacientes con infecciones leves sin vaginitis.

3. Pacientes con infecciones graves y vaginitis.
a) Infección por Trichomonas vaginalis.
b) Infección por Candida albicans.
c) Infección mixta por Trichomonas vaginalis y Candida albicans. ]]> d) Infección por Escherichia coli.

4. Vaginitis no determinadas (Tabla 1).

1. PACIENTES NORMALES:

De las 300 pacientes embarazadas estudiadas, 94 de ellas pueden considerarse normales, ya que no presentaron disturbios vaginales. El pH fué de 4 y había abundante contenido de glucógeno en su mucosa lo mismo qué de lactobacilos de Döderlein.

Por medio de los cultivos efectuados se aislaron además los siguientes microorganismos:

Micrococcus epidermidis ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 31
Micrococcus flavus ... ... ... ... ... ... ... ... .... … … .8 ]]> Micrococcus candidus ... ... … ... ... ... ... ... ... ......2
Micrococcus aurantiacus ... ... ... ... ... .. ... . ... .....5

Micrococcus epidermidis, no patógeno, tiene como habitat normal la piel y las membranas mucosas y es capaz de crecer a la acidez mencionada. Su aislamiento puede deberse también a su presencia en las paredes vulvares, que contamina la torunda al momento de la toma de muestra.

Los demás microorganismos del género Micrococcus son también capaces de crecer a acidez baja y son descritos como normales en secreciones de la piel. (1).

Acompañando al lactobacilo de Döderlein, se encontró por examen microscópico de la muestra y cultivo, la presencia de organismos de la tribu Mimeæ en número de 32. De éstos, 24 correspondieron a Herella vaginicola y 8 a Mima polymorpha.

2. PACIENTES CON INFECCIONES LEVES SIN VAGINITIS:

De las pacientes estudiadas, 60 de ellas (20 %) presentaron flujo anormal, generalmente en poca cantidad, acompañándose en la mayoría de los casos de enrojecimiento de la mucosa y más frecuentemente de prurito vulvar. No presentaron inflamación y por examen de su flujo, que no es purulento, se determinó un pH que fluctúa entre 4.5 a 6, siendo más frecuente el pH 5.

El contenido de glucógeno de la mucosa fué escaso en la mayoría. El lactobacilo de Döderlein se encontró en 17 de los 60 casos. Presentan leucocitos en número moderado y se aislan por cultivo los siguientes microorganismos:

Micrococcus epidermidis ... ... ... ... ... ... ... … .29
Micrococcus flavus … ... ... ... ... ... ... … … . ...14 ]]> Microcouus aurantiacus ... ... ... ... ... ... ... ... ...16
Micrococcus candidus ... ... ... ... ... ... ... … …. 6
Micrococcus sp. ... … ... ... … ... ... ... … … .....6
Sarcina lutea ... ... ... ... … ... ... ... ... ... ... ... . .2
Gaffkya letragena ... ... ... ... ... ... ... ... ... .… ...1
Streptococcus sp. ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... . 8
Mima polymorpha ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ....16
Herella vaginicola ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....25
Colloides anoxydana ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....4
Difteroides ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...1 ]]> Candida krusei ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... .......4

Dadas las condiciones de menor acidez que presentan la mayoría de las mujeres de este grupo, fácilmente logran implantarse los microorganismos, y es así como observamos en la lista anterior una variada y numerosa flora microbiana. En las pacientes que presentan los lactobacilos de Döderlein, el pH varia de 4 a 4.5 y el número de microorganismos es menor.

Los organismos del género Micrococcus son considerados como saprofíticos, con excepción de M. aurantiacus que, según el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (1), puede ser en ocasiones patógeno y se le aisla frecuentemente de infecciones.

Según DE BORD, (2), los representantes de la tribu Mimeæ son habitantes de la vagina normal; excepción de Mima polymorpha var. oxidans y Colloides anoxydana que pueden también encontrarse asociados a vaginitis y que aún no se les ha dado su papel en relación a patogenicidad.

La presencia de un organismo difteroide se demostró por examen microscópico de preparación coloreada al Gram y en la paciente que lo presentó se aisló también Candida krusei, organismo que se encuentra frecuentemente en la piel y membranas mucosas y es considerado como no patógeno.

En los demás casos de C. krusei de las pacientes de este grupu, el pH fué 4.5 y se acompañó de Micrococcus.

Los Streptococcus sp. aislados no son hemolíticos. Sus caracteres no coincidieron con las llaves principales dadas por el Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. (1).

En una de las pacientes en que se aisló Mima polymorpha, ésta apareció al examen microscópico de la secreción coloreada con Gram, como un coco-bacilo Gram negativo intracelular.

No se encontró ninguna relación en cuanto a meses de embarazo.

3. PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES y VAGINITIS:

De las 73 pacientes, 69 presentaron un flujo abundante, acompañándose de vaginitis y asociado muy frecuentemente de enrojecimiento de la mucosa y de prurito vulvar.

Las 4 restantes no presentaron flujo y manifiestan no tenerlo. Tampoco presentan anormalidades vaginales. El pH es 4.5 paraa tres y pH 5 para la restante. El contenido de glucógeno es abundante en dos de ellas. Los leucocitos son escasos y se aislan de ellas Herella vaginicola y Mima polymorpha. Se observan lactobacilos de Döderlein en dos.

En las 69 pacientes con vaginitis, todas presentan flujo que va de escaso a abundante, prevaleciendo el color amarillo. Una de ellas tiene además ulceraciones en las paredes vaginales.

Dicha infección se presenta por igual en todos los meses de embarazo. No se observa ninguna relación a edad, pero sí su mayor frecuencia en multíparas que en primíparas.

El pH fluctúa de 4.5 a 6 (Tabla III). El contenido de glucógeno es escaso en la mayoría.

Micrococcus epiidermidis …. ... ... ... ... ..42
Micrococcus aurantiacus…... ... ... ... ... ..33 ]]> Micrococcus flavus... ….. ... ... ... ... … …17
Micrococcus candidus.. ... … … … … … .11
Micrococcus sp. … ... .… … … … … … ...3
Streptococcus sp … ... …... ...... ... ... ... ..5
Mima polymorpha ... ... .... .… ... ... ... ......22
Herella vaginicola ... ... ... . ... ... ... ... ... ..53
Colloides anoxydana ... .. ... ... ... ... ... ... .1
Organismos difteroides ... .. ... ... ... ... ... .1
Candida krusei ... ... ... ... .... ... ... ... ... .. 2

Solo 29 de las 73 pacientes (39.5 %) presentaron T. vaginalis en su orina, lo que revela el poco valor diagnóstico de dicho examen para este fin.

De 79 pacientes controladas (incluyendo infección mixta por T. vaginalis y C. albicans) 7 presentaron amenaza de aborto, de las cuales abortaron solamente dos, sin que se pudiera excluir otras causas del mismo.

b) INFECCION POR CANDIDA ALBICANS: La mujer embarazada, con su mayor contenido de glucógeno vaginal, se hace susceptible a la infección por blastoporados.

Se encontró un total de 24 pacientes (8 %) parasitadas por Candida albicans (Tabla II). En otro grupo se mencionan 16 pacientes con T. vaginalis y C. albicans en infección mixta (Tabla. II).

De las 24 pacientes, 18 presentaron inflamación vaginal, acompañándose de flujo viscoso, generalmente amarillo y en poca cantidad, prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa.

Las 6 restantes no presentaron inflamación pero sí sufrían de un prurito vulvar intenso, enrojecimiento de la mucosa y flujo viscoso.

El pH encontrado en las infecciones por C. albicans fluctúa entre 4 y 7, predominando el pH 4, que es considerado como normal, pero debido a que estos organismos prefieren medios ácidos y abundantes en glucógeno, cualidades que les brinda el embarazo, encontramos en la mitad de los casos un pH 4 y glucógeno abundante, acompañándose además en 4 de ellas de lactobacilos de Döderlein. (Tabla .III). El pH encontrado en las 12 restantes se distribuyó entre 4.5 y 7 con un contenido de glucógeno menor. (Tabla III).

La mayoría de las infecciones por este organismo fueron encontradas después del quinto mes de embarazo.

Se aislaron además los siguientes microorganismos aerobios, la mayoría de ellos correspondiendo a un pH superior a 4.5:

Solamente en 18 de los casos, aparecieron blastosporados al examen directo. El contenido de leucocitos de la secreción fluctuó de pocos a gran cantidad.

e) INFECCION MIXTA POR TRICHOMONAS VAGINALIS y CANDIDA ALBICANS: Se encontró un total de 16 mujeres (5.3 %), (Tablas I y II) que presentaban infección mixta por T. vaginalis y C. albicans. De elIas, 12 presentaron inflamación vaginal con leucorrea, prurito vulvar y enrojecimiento intenso. Las 4 restantes presentaron solamente un flujo abundante, prurito y enrojecimiento de la mucosa. La cantidad de flujo varió de escaso a abundante, con predominio de este último, causado posiblemente por T. vaginalis, ya que la infección sólo de C. albicans se acompaña de poco flujo. El grado de acidez fluctúa entre pH 5 Y 6 (Tabla IlI). La cantidad de glucógeno fué escasa, con excepción de dos pacientes en las cuales fué abundante.

La mayoría de los casos fueron observados después del quinto mes de embarazo.

Micrococcus epidermidis ... … ... ... ... ... ... ... ...5
Micrococcus candidus ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...2
Micrococcus flavus…. ... .…. ... ... ... ... ... .….. ..1
Micrococcus sp. ..... ... ... ... . .. ... . ... ... ... ... ...1
Micrococcus aurantiacus ... ... ... ... ... ... . ... …..6
Streptococcus sp. ..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...1
Herella vllginicola .… ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....8

d) INFECCION POR ESCHERICHIA COLl: En una paciente que sufría de inflamación vaginal, acompañada de escaso flujo, prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa, se aisló además de M. epidermidis, M. aurantiacus, y M. flavus, Escherichia coli, organismo que por su poder patógeno es considerado en el presente caso como el muy posible responsable de la vaginitis en estudio. (Tablas I y Il).

El pH determinado fué 6 (Tabla III), el contenido de glucógeno fué escaso y había abundante número de leucocitos. Su orina, sin caracterizar, mostró albúmina en poca cantidad y gran cantidad de leucocitos, atribuyéndosele también a E. coli su padecimiento urinario.

Componen este grupo 32 pacientes (10.66 %). (Tabla I) que presentan vaginitis y de las cuales no se aisló ningún organismo reconocido actualmente como patógeno. Hemos hecho sub-grupos de ellas en la siguiente forma:

A) Compuesto de 5 pacientes que presentan un pH normal, abundante contenido de glucógeno y lactobacilos de Döderlein en tres de ellas lo mismo que espermatozoos en todas las cinco, con lo que existe la posibilidad de que sea un tipo de vaginitis mecánica y transitoria causada por traumatismo durante el coito.

Los otros organismos bacterianos encontrados fueron:

Micrococus epidermidis .... ... .1
Herella vaginicola ... ... ... ... ...5

Presentan un flujo escaso, enrojecimiento de la mucosa y una de ellas manifiesta tener prurito vulvar.

B) Compuesto también de 5 pacientes que presentan inflamación vaginal, acompañada de flujo amarillo y abundante en cuatro y blanco y escaso en la restante. Solamente una presenta prurito vulvar y enrojecimiento de la mucosa.

Tres de ellas padecen de prolapso de la matriz y dos de várices vaginales, causas que posiblemente originan la vaginitis.

Los organismos aislados en este grupo de pacientes fueron algunos Micrococcus considerados como saprofíticos y organismos de la tribu Mimeæ. El pH es normal en todas ellas lo mismo que la cantidad de glucógeno.

El pH es normal con excepción de dos cuyo pH es 4.5. El contenido de glucógeno es abundante. Los organismos bacterianos no difieren de los de los otros grupos, predominando entre ellos M. epidermidis y Herella vaginicola. En dos de ellas se aisla M. aurantiacus, y se observa Iactobacilos de Döderlein en ocho.

La cantidad de leucocitos es escasa y la orina es normal en todas ellas.

Existe la posibilidad de que este grupo presente un tipo de vaginitis denominado no infeccioso, o sea causado por alguna anormalidad funcional no relacionada a parásitos, o bien, en algunas de ellas, por acción de substancias químicas usadas como medicamentos o antisépticos.

Queda demostrado, al menos durante el embarazo, la importancia de infecciones de tipo no gonorreico, tales como aquellas causadas por T. vaginalis, C. albicans y Escherichia coli.

A pesar de encontrar cuatro pacientes aparentemente normales con T. vaginalis, insistimos en la patogenicidad de este protozoario, dados los ensayos realizados por algunos investigadores y la curación cuando se elimina el parásito. Su presencia en dichas pacientes puede ser el estado inicial de infección.

La infección por C. albicans está frecuentemente acompañada de infección por T. vaginalis, encontrándose síntomas más marcados en este grupo de pacientes. No se encontró ninguna cepa de Candida stellatoidea, tan frecuentemente citada en la literatura como saprofítica de la vagina humana.

Algunos organismos del género Micrococcus son capaces de crecer a un pH de 4, encontrándoseles acompañados de lactobacilos de Döderlein. Concordamos con la posibilidad de darle papel patógeno a algunas cepas de Mocrococcus aurantiacus, organismo encontrado frecuentemente en disturbios vaginales leves y como acompañante de otras infecciones.

Las frecuentes formas bacilares y coco-bacilares Gram negativas observadas a examen microscópico de la muestra con esa coloración, se demuestra que pertenecen a la tribu Mimeæ. Estos organismos, poco estudiados en nuestro medio, son encontrados tanto en vaginas normales como en vaginitis.

Estamos de acuerdo en la posibilidad de que algunas cepas de la tribu Mimeaæ sean patógenas.

Hemos aislado como organismos normales y saprofíticos en las infecciones vaginales humanas Candida krusei, M. epidermidis, M. aurantiacus, M. fIavus, i\{. candidus, Gaffkya tetragena, Sarcina lutea, Streptococcus sp., Mima polymorpha, Herella vaginicola, Colloides anoxydana y difteroides. (Tabla IV).

Resumen

A fin de determinar la importancia de infecciones vaginales de tipo no gonorreico en nuestra embarazada, se tomaron muestras a 300 pacientes y se efectuaron las siguientes pruebas de rutina a cada una de ellas: presencia de Trichomonas vaginalis por examen del material a fresco, flora bacteriana por plateos sobre medio base para agar sangre, siembra y aislamiento de organismos del género Candida con posterior identificación específica utilizando los métodos del auxanograma y zimograma, determinación del pH por medio del indicador de Bogen, contenido de glucógeno de la mucosa utilizando lugol a fresco y examen microscópico de la muestra utilizando la coloración de Gram.

Las pacientes fueron divididas en los siguientes grupos: normales; con infecciones leves sin vaginitis; con infecciones graves acompañándose de vaginitis, incluyendo en este grupo infecciones por T. vaginalis, C. albicans y Escherichia coli. Un último grupo comprendió las que presentaban vaginitis no determinadas y de tipo no infeccioso, entre las que se cuentan algunas por causas traumáticas y otras posiblemente por disturbios funcionales.

Se encontró un total de 89 pacientes (29.66 %) con Trichomonas vaginalis, en 16 de las cuales éstas se acompañaron de Candida albicans y en 4 de las cuales las infecciones no se relacionaron a vaginitis ni anormalidades, suponiéndose se trate de estados iniciales de infección.

Cuarenta pacientes (13.33 %) presentaron Candida albicans, 16 de las cuales tenían también T. vaginalis.

Una paciente mostró vaginitis causada por Escherichia coli.

Las pacientes presentaron Candida krusei en el 2% de los casos, pero no se encontró ninguna cepa de Candida stellatoidea.

Los organismos más numerosos fueron los del género Micrococcus y,de la tribu Mimeæ, encontrándose éstos últimos en vaginas normales como en vaginitis y algunos de los primeros en vaginas normales a pH 4.

Estamos de acuerdo en la posibilidad de dar a algunas cepas de Mitrococcus aurantiacus y de la tribu Mimeæ papel patógeno.

Samples from 300 pregnant women were obtained to determin the importance of non gonorreic vaginal infection and the following routine tests were performed on each one: the presence of Tríchomonas vaginali; was noted by examinationof the fresh material; the determination of the flora was done plating on "blood agar base", members of the genus Candida were cultured and isolated, with their identification using auxanogram and zimogram methods: the pH was done by means of fue Bogen's indicator; the glycogen content determined with lugol solution on the fresh material; and a microscopic examination of the direct smear of the sample was performed with Gram stain.

Patients were divided into several groups: 1) normal; 2) patients showing a minor grade of vaginitis; 3) other infections together with vaginitis incuding among these T.vaginalis, C. albicans and Escherichia coli; 4) One lase group "with those cases of vaginitis of unknown origin and also those of non infectious nature such as some due to traumatic reasonsand probably some due to functional disturbances.

A total 89 patients (29.66 %) with Trichomonas vaginalis were found; 16 of which were in combination with Candida albicans and 4 had no relation to vaginitis or to any abnormality, probably due to the fact of being in the initial stage of the infection.

Forthy patients (13.3%) showed Candida albicans, 16 of which, as it has been mentioned. were in combination with T. vaginalis. One patients showed vaginitis caused by Escherichia coli.

Candida krusei was found in 2 % of the patients but none showed infection by Candida stellatoidea.

The bacterial flora was determined as M. epidermidis, M. aurantiacus, M. flavus, M. candidus, Micrococcus sp., Gaffkya tetragena, Sarcina lutea, Streptococcus sp., Mima polymorpha, Herella vaginicola, Colloides anoxydana, lactobacilos of Döderlein and difteroides.

It is possible that M. aurantiacus, and some spedes of the tribe Mimeæ have pathological significance in some cases.

Mi agradecimiento al Prof. Alvaro Leiva Quirós, por sus cortesías y atenciones, lo mismo que al personal de Consulta Externa Prenatal del Instituto Materno Infantil Carit, por su colaboración en la toma de muestras y búsqueda de tarjetas clínicas y al Director de dicha Institución Doctor Máximo Terán V.

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( * ) Trabajo realizado en el Laboratotio Bacteriológico del Instituto Materno-Infantil Carit y en el Laboratorio Clínico de la Sección de Microbiología de la Universidad Nacional.

(**) Sub-Jefe del Laboratorio Bacteorológico Central de la Caja Costarricense del Seguro Social.