Revisión
Recomendaciones para el diagnóstico, clasificación y el manejo de la urticaria
(Recommendations for the diagnosis, classification and management of urticaria)
Giovanni Sedó-Mejía1*, Adrián Yong-Rodríguez2*, Osvaldo Monge-Masís3* y Benjamín Hidalgo-Matlock4*
Resumen
La urticaria es la aparición súbita de habones en la piel con o sin angioedema, es una enfermedad con un curso benigno, pero con un impacto negativo en la calidad de vida de quien la padece; se trata de una entidad relativamente común, desencadenada por varios gatillos, muchas veces reconocibles con una buena historia clínica, sin embargo, en la mayoría de los casos estos son desconocidos, como en la urticaria crónica. Su fisiopatología está mediada por una respuesta inmune y su tratamiento es sintomático con antihistamínicos, aunque en ocasiones se debe recurrir a inmunomoduladores.
Descriptores: urticaria aguda, urticaria crónica, urticaria espontánea, omalizumab, ciclosporina, antihistamínicos
Abstract
Keywords: Acute urticaria, chronic urticaria, spontaneous urticaria, omalizumab, cyclosporine, antihistamines.
La urticaria se define como un enrojecimiento y edema de la capa superficial de la piel o las mucosas de poca duración;1 las lesiones individuales son por lo general muy pruriginosas y pueden variar en tamaño, de ronchas pequeñas a grandes placas. Las lesiones tienden a resolver completamente entre las 12 a 48 horas, no pigmentan y no arden. La mayoría de los pacientes tienen mucho más síntomas en la tarde o en la noche.2 La urticaria aguda debe de diferenciarse de la anafilaxia, en la cual un episodio agudo de urticaria y angioedema se asocia con signos y síntomas diferentes a la piel (vía respiratoria: sibilancias y tos; gastrointestinales: vómitos y diarrea; sistema nervioso: mareos, cefalea, sensación inminente de muerte, pérdida de la conciencia, y cardiovasculares: cambios en la presión arterial o en la frecuencia cardíaca).3
La urticaria en general es una enfermedad frecuente; se estima que cerca del 12% - 22% de la población general en el mundo, sufrirá alguna vez un tipo de urticaria. La prevalencia mundial de la enfermedad se estima en un 0,11% - 0,6%.4
En los niños, un estudio alemán basado en dos poblaciones de pacientes de estudios previos, el estudio LISAplus y el estudio GINIplus, determinó que la incidencia de la urticaria en pediatría es de un 1% por año de edad, para una incidencia acumulada a los 10 años de edad, del 14,5% en niños y del 16,2% en niñas.5
Clasificación
La urticaria se clasifica en dos grandes grupos: espontánea e inducible, de acuerdo con si el paciente es capaz de desencadenarse los síntomas con estímulos autoinfligidos o no.
Esta nueva clasificación se basa en: el amplio espectro de los tipos de urticaria existentes y el hecho de que varios tipos de urticaria pueden coexistir en un mismo paciente6 (Cuadro 1).
La urticaria crónica espontánea idiopática, también conocida como urticaria crónica espontánea, es una enfermedad debilitante de la piel, caracterizada por la presencia de lesiones muy pruriginosas (ronchas o habones), las cuales ocurren intermitente o continuamente por más de 6 semanas,4,5,8 con o sin angioedema, y en ausencia de un desencadenante externo.9,10
La urticaria inducible se puede clasificar de acuerdo con el gatillo que desencadena los síntomas: urticaria de contacto por frío, urticaria por presión retardada, urticaria de contacto por calor, solar, vibratoria o ficticia, o por dermografismo.6,11
Pronóstico y evolución
La urticaria aguda es una enfermedad autolimitada a menos de 6 semanas, con una duración media de 4 semanas de evolución,4 mientras que la espontánea, por lo general, tiene una duración prolongada y puede persistir durante más de 5 años, en el 11 - 14% de los pacientes.12 El 40% de quienes que sufran de urticaria crónica por más de 6 meses, tendrán urticaria por un lapso de 10 años, y el 20% de este grupo, incluso 20 años después.13 Solo en Europa, se cree que más de 5 millones de pacientes sufren de síntomas de urticaria crónica;14 sin embargo, se puede esperar remisión espontánea en el 30 - 50% de los pacientes en un año, y en el 20% de los casos a los 5 años de evolución.14
En los niños, la urticaria presenta un impacto mayor en la calidad de vida, dado que entre los 0 - 4 años de edad, tienen tres veces más riesgo de ser internados que un adulto, y el 20% - 30% que sufre un episodio de urticaria acuagénica, tiene un mayor riesgo de desarrollar una UC, o tener episodios recurrentes.15
Los pacientes menores de 30 años, con síntomas graves y desencadenados por medios físicos, tienen un peor pronóstico.15
Impacto de la urticaria en la calidad de vida
El cuadro clínico se caracteriza por habones o ronchas en la piel, de un diámetro variable, desde milímetros a centímetros, los cuales pueden unirse y formar placas. Los habones están rodeados de un halo eritematoso de un diámetro variable, acompañado de prurito; el angioedema es más evidente en los labios de la boca y los párpados, y se puede acompañar de una sensación de ardor o dolor.15 Sin embargo, el 10% de los pacientes con urticaria pueden presentar solo angioedema, y un 40% habones sin angioedema, pero al margen de estas diferencias, las lesiones siempre deben ser evanescentes y resolver en menos de 24 a 48 horas, sin dejar hiperpigmentaciones (petequias, equímosis o hematomas).15 Es esperable ver huellas de rascado en los sitios afectados.
Las urticarias inducibles comprenden el 20% - 30% de los casos de UC. Entre los detonantes físicos que inducen urticaria se incluyen: estímulos mecánicos, térmicos, ejercicio, exposición solar y exposición al agua.19
El dermografismo es la urticaria inducible de tipo mecánico más común; puede ser sintomática o no, y afecta del 2% al 5% de la población. La fricción de la piel provoca la aparición de ronchas dispuestas de forma lineal en unos cuantos minutos posteriores al estímulo, y persisten de 30 minutos a dos horas.
Para realizar el diagnóstico existen instrumentos calibrados, llamados dermografómetros, los cuales permiten además medir el umbral de tolerancia del paciente; sin embargo, si no se cuenta con un dermografómetro, el extremo romo de un lapicero es suficiente.19-21
La urticaria colinérgica se caracteriza por la aparición de habones puntiformes y momentáneos que se exacerban por el calor, el ejercicio, el uso de ropa oclusiva o por los factores emocionales. Suele confundirse con la anafilaxia inducida por ejercicio, debido a que se acompaña de síntomas como: angioedema, mareo y síncope, por lo que puede ser necesario realizar, en algunos casos, una prueba de reto al ejercicio. Es común en estas personas tener síntomas alérgicos de la vía aérea (rinitis alérgica y asma). Entre las urticarias inducibles, es la única que puede tener un patrón estacional. Se ha propuesto como mecanismo fisiopatológico la activación de los mastocitos, secundario a la acetilcolina liberada por el sistema nervioso y la autoinmunidad a los componentes del sudor o a la acetilcolina. Para el diagnóstico de la urticaria colinérgica, se puede efectuar pruebas cutáneas intradérmicas, con el sudor del paciente o acetil colina, sin embargo, esta prueba carece de estandarización.19-21
La urticaria por presión retardada ocurre después de aplicar presión a la piel (por 20 minutos). Afecta predominantemente las palmas, las plantas y los glúteos. A pesar de que puede llegar a ser incapacitante, su mecanismo de acción es desconocido.
El diagnóstico se realiza por medio de una prueba de reto con una pesa de 2,5Kg sobre una superficie cutánea de 1,5cm de diámetro, o una pesa de 5Kg sobre una superficie cutánea de 6,5cm de diámetro; los dermografómetros calibrables pueden ser útiles.19-21
La urticaria por calor se presenta por el contacto directo de la piel con objetos o aire caliente. Los rangos de temperatura que desencadenan los síntomas varían de los 38C0 a más de 50C0; el diagnóstico se efectúa mediante una prueba de reto con una barra de metal caliente a 45C0 por 5 minutos. 19-21
La urticaria por frío es inducida por la exposición a bajas temperaturas (aire, agua, objetos, alimentos o bebidas). Aunque el mecanismo no está claro, se postula que están involucrados factores séricos, como los anticuerpos. La “prueba al frío” se realiza al colocar un cubo de hielo en el antebrazo por cuatro minutos, desencadenando el desarrollo de urticaria durante el calentamiento de la piel. Existen equipos especiales, como el coldtemp test, que permite medir el umbral de tolerancia del paciente. La urticaria por frío se subdivide en: adquirida y familiar. El tipo adquirido se subdivide en aquellas con prueba al frío positiva y con prueba al frío negativa. La urticaria al frío primaria afecta a pacientes con edades que varían de los 3 meses a los 74 años de edad. El tipo familiar tiene una herencia autosómica dominante. La historia natural de los diferentes tipos de urticaria al frío es la resolución espontánea después de cinco a nueve años del inicio de la enfermedad. El objetivo principal del manejo es limitar la exposición al frío para prevenir síntomas durante los meses de invierno, o al realizar actividades acuáticas. Hasta el 75% de las personas con urticaria al frío experimentarán síntomas sistemáticos graves, al menos en una ocasión.11,20,21
En la urticaria acuagénica el contacto con el agua provoca lesiones urticariformes con un diámetro pequeño; su mecanismo fisiopatológico es desconocido. Se pueden desencadenar los síntomas aplicando una toalla húmeda a la piel del tronco, durante 30 minutos.19
Fisiopatología
La liberación de histamina por los mastocitos cutáneos ha sido relacionada con la patogénesis de la urticaria aguda, mientras que en los pacientes con urticaria crónica, los basófilos y la inmunoglobulina E (IgE) también pueden desempeñar un papel importante.9,22
La principal célula efectora en la génesis del habón es el mastocito cutáneo, que tras su activación presenta un fenómeno de granulación, liberación de histamina y de otros mediadores vasoactivos y proinflamatorios.17 Los opioides, la IgE (el mastocito tiene en su membrana un receptor de alta afinidad para IgE FcεR1), los factores del complemento (C5aP) o la sustancia P, entre otros, son potenciales activadores del mastocito.16 Una vez activado, el mastocito libera gránulos que contienen principalmente histamina y otros mediadores de la inflamación, como el factor activador de plaquetas (PAF), TNF alfa, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF, PGD-2 y leucotrienos (LTC4, LTD4, LTEA).23 La histamina, TNF alfa e IL-8 estimulan también las moléculas de adhesión endotelial, con lo que se favorece la migración de eosinófilos, monocitos y neutrófilos, desde el torrente sanguíneo a la piel.16
Los mastocitos y los basófilos pueden ser activados por receptores tipo toll (TLR) y de proteasas (PAR) en la superficie de su membrana celular, siendo activados directamente por patógenos y antígenos. Los receptores tipo PAR, además pueden ser activados por la trombina formada por la degradación de la protrombina derivada de la activación de la vía directa de la coagulación, por el factor tisular derivado de los eosinófilos.24
Los receptores de complemento en la superficie de estas células se han relacionado al desarrollo de síntomas por medicamentos (drogas liposomales, protamina y heparina condroitin sulfato), y la urticaria autoinmune, con anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO).25
El 35 - 50% de los pacientes tienen un mecanismo autoinmune con autoanticuerpos frente a la cadena α del FcεR1 de la IgE, o contra la propia la IgE.10,26 Pacientes con UC exhiben en promedio niveles de IgE totales más elevados, en comparación con los controles sanos.10,27
Más del 50% de los pacientes con UC pueden presentar niveles elevados de anticuerpos IgE contra TPO. Estos autoanticuerpos IgE anti-TPO, activan la superficie del mastocito y podrían causar una de granulación del mastocito o célula cebada.28 Actualmente está en boga la detección de las mutaciones pos transcripcionales en la expresión de las proteínas reguladoras SHIP-1 y SHIP-2, necesarias para la activación de las tirosinascinasas Sky y Lyn, importantes al activar el mecanismo de señalización intracelular de estas células.29
El método para clasificar el impacto de la urticaria en los pacientes se realiza a través del cuestionario UAS (Urticaria Activity Score) y el UAS7, que se han transformado en el estándar de oro para evaluar la gravedad y la actividad de la urticaria de forma objetiva. El UAS7 tiene como variables el número de habones y el grado de prurito sentido por el paciente cada día, e, siendo el máximo puntaje 6 por día (UAS), y si suma por semana es de 42 (UAS7). Se considera que un paciente está bien controlado, si tiene un UAS7 menor a 65,30 (Cuadro 3).
A pesar de lo anterior, el método tiene deficiencias como: 1. es una herramienta prospectiva, lo que impide evaluar al paciente retrospectivamente, 2. la evaluación es difícil si el paciente no recuerda medir los síntomas día a día, 3. no evalúa el angioedema, 4. está diseñado para utilizarse solo en pacientes con UC espontánea, por lo que ha sido necesario contar con otra herramienta para evaluar objetivamente el control y la gravedad de la urticaria. La prueba del control de la urticaria es una metodología validada para evaluar el control de la urticaria, es un cuestionario de 4 preguntas obtenidas de la evaluación preliminar de veinticinco ítems, en un grupo de 508 pacientes con UC, que fueron subsecuentemente evaluados en 120 personas con UC; tiene un excelente rendimiento y es muy acertada31 (Cuadro 4).
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la urticaria lo más importante es la historia clínica y el examen físico. Hay que tomar en cuenta factores como: tiempo de evolución; frecuencia y desencadenantes; variación diaria; síntomas los fines de semana y los días festivos, durante viajes al extranjero y en el periodo de vacaciones; tamaño y forma de las ronchas; asociación con angioedema; síntomas subjetivos de las lesiones (prurito o dolor); historia familiar de urticaria o de atopia; infecciones; alergias previas; enfermedades sistémicas; síntomas con el ejercicio, con factores físicos y los alimentos.32
En la urticaria aguda no se recomienda realizar pruebas de laboratorio, ya que generalmente resuelve de forma espontánea; el medico puede encontrar el detonante con solo una buena historia clínica y examen físico (las infecciones agudas, los medicamentos, los alimentos, etc.). Cuando se sospeche alergia el paciente debe ser referido con el especialista.3 Un estudio realizado en el Hospital Universitario de Katowiacch, en Polonia, en un grupo de 98 niños hospitalizados por urticaria, entre los 2 meses y los 17 años de edad, demostró que el 70% de los ingresos por urticaria corresponden a urticarias agudas y el 7,1% de los casos, a urticarias crónicas, siendo los cuadros infecciosos de la vía respiratoria superior, el principal agente desencadenante (62%), seguido de las reacciones adversas a drogas (11,5%), parásitos (8,7%), alergia a los alimentos (2,9%), reacciones adversas a la inmunoterapia (2,9%) e infecciones urinarias (2,9%)32.
Una evaluación diagnóstica extensa con muchos estudios de laboratorio e imágenes, aumenta la ansiedad del paciente y el costo en la atención de la enfermedad.3 Un estudio realizado por Tardox et al., en un grupo de 365 pacientes con urticaria crónica evaluados en un centro de referencia, observó que más del 90% de los estudios indicados era normal; entre los estudios anormales, el más frecuente fue el hemograma y la velocidad de eritrosedimentación (VES), y menos de un 1% repercutió en el manejo del paciente.33
En la urticaria crónica, el diagnóstico consiste en dos pasos: primero, todos los pacientes con urticaria crónica espontánea deben estudiarse para descartar una enfermedad inflamatoria grave mediante la VES y hemograma con diferencial, y descartar gatillos comunes como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.34 El segundo paso para las urticarias graves o de mucho tiempo de evolución, es realizar estudios de autorreactividad, intolerancia a alimentos y descartar infecciones crónicas. Cuando se sospecha una urticaria física se debe realizar pruebas de provocación para el diagnóstico y definir el umbral de tolerancia del paciente21 (Cuadro 5).
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de la urticaria se debe descartar siempre una vasculitis, un desorden de la regulación del mastocito, el angioedema hereditario y una inflamosomopatía.
Los trastornos de la activación del mastocito cursan con lesiones cutáneas denominadas urticaria pigmentosa, que se caracteriza por presentar lesiones tipo macula eritematosa con un color anaranjado con el signo de Darier positivo (eritema y prurito al golpear la lesión), asociado a síntomas de activación de los mastocitos como: cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea y enrojecimiento que mejora con el uso de antihistaminicos. Se debe de tener especial cuidado con la anafilaxia inducida por el ejercicio y la anafilaxia idiopática con niveles elevados de triptasa (mayores a 15ng/ml).36 Las inflamosomopatías corresponden a un grupo de enfermedades autosómicas recesivas que suelen cursar con artralgias, mialgias, hipoacusia y fiebre periódica37 (Cuadro 6).
Tratamiento
Antihistamínicos
Los antihistamínicos H1 no sedantes son la base actual para el tratamiento: actúan como estabilizadores de los mastocitos y como inhibidores por competencia de los receptores de histamina; son los únicos agentes autorizados para su uso en pacientes con urticaria crónica idiopática,9 debido a que tienen una vida media prolongada, no poseen efectos cardiotóxicos, y los colinérgicos son mínimos, al igual que la sedación.39 La dosis debe aumentarse hasta cuatro veces la estándar, de no haber mejoría.6 Este procedimiento está apoyado por estudios resientes que muestran que dosis más altas son seguras, y la respuesta es superior a la de la dosis estándar.40-42 Los antihistamínicos son eficaces en el tratamiento del 45%-60% de los pacientes; el resto son refractarios y logran poco o ningún beneficio, incluso a dosis máximas.43
La recomendación de utilizar hasta 4 dosis de antihistamínico H1 está basada en la opinión de expertos, sin embargo, la evidencia actual es buena, pero no para todos los antihistamínicos H1.44 Por ejemplo, con desloratadina y levocetirizina, se ha observado que aumentar la dosis a dos, tres y cuatro veces la usual, es útil para disminuir los síntomas de la urticaria. Staevska et al., en una cohorte de 80 pacientes con urticaria crónica, observó que los pacientes que no mejoraron con 20mg de desloratadina/día, lo hicieron al cambiar esta por levocetirizina 20mg/día, resultado que también fue comprobado conrupatadina, esta última con reducción de los síntomas de urticaria en un 57,5%, a una dosis de 10mg/día, y de un 63,3%, a una dosis de 20mg/día. Con bilastina existe una reducción estadísticamente significativa de síntomas de urticaria a una dosis de 20mg/día, que aumenta su eficacia al duplicar o triplicar la dosis, con asociación de muy pocos efectos adversos.39,45,46
La mayoría de los efectos adversos observados al duplicar, triplicar o cuadriplicar la dosis de los antihistamínicos H1 son: cefalea, náuseas y somnolencia, esta última más común en la cetirizina, levocetirizina y rupatadina.39,47
Las opciones de tratamiento para los pacientes que no tienen una respuesta a los antihistamínicos H1 incluyen el uso de antihistamínicos H2, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, los glucocorticoides sistémicos, la ciclosporina, el micofenolato, la ciclofosfamida, metotrexato, la sulfasalazina, la gammaglobulina intravenosa y el Omalizumab.48
Los inmunomoduladores (ciclosporina y los anticuerpos monoclonales) se utilizan como agentes de tercera línea.49,50,51
La ciclosporina es de los pocos tratamientos que pueden llevar al paciente a remisión de la urticaria; sin embargo, el único agente aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento específico de la urticaria crónica idiopática, es el Omalizumab. Además, la mayoría de las opciones restantes se basa en evidencia clínica de baja calidad,52 y a largo plazo el uso de algunos de estos agentes se ha asociado con efectos adversos importantes.48
Los corticosteroides orales se pueden usar para tratar las exacerbaciones de la UC por un máximo de 5 días.53 Pero, no se recomienda como una opción de tratamiento a largo plazo, dada la gran posibilidad de efectos secundarios asociados con su uso crónico.54
Montelukast
La evidencia en favor de montelukast en el manejo de UC es poca, pero cabe destacar el estudio de Nettis et al., aleatorizado, doble ciego, placebo controlado en una población de 81 pacientes con el diagnóstico de urticaria crónica.
Se asignaron tres grupos: grupo uno: placebo, grupo dos: desloratadina a una dosis de 5mg, más montelukast de 10mg, y grupo tres: desloratadina de 5mg, más placebo. Los pacientes que utilizaron desloratadina más placebo y montelukast más desloratadina reportaron mejoría significativa en los síntomas de urticaria (p<0,05), con una reducción del prurito de un 58,7% para el grupo de desloratadina, y de un 71,3% para el grupo con montelukast más desloratadina (p>0,05); lo mismo ocurrió cuando se comparó el tamaño de las ronchas. El grupo de montelukast más desloratadina mostró una diferencia significativa en la mejoría de la calidad de vida comparada con desloratadina sola (p<0,05);55 en virtud de que la evidencia sobre este medicamento es muy escasa, no se recomienda su utilización.
Ciclosporina
Existe evidencia de que la ciclosporina beneficia a los pacientes con urticaria crónica. En los que no responden a los antihistamínicos, a dosis menores a los 5mg por kilogramo, ha mostrado un perfil de toxicidad bajo, e incluso se ha planteado como medicamento de elección para el manejo crónico de esta enfermedad. Durante el tratamiento se debe monitorizar la presión arterial, la función renal y la función hepática.
Los efectos a largo plazo, así como la tasa de remisión, son semejantes al omalizumab. No existe a la fecha estudios que comparen ambos medicamentos. La dosis recomendada para el manejo de la UC es de 3mg por kilogramo de peso al día.56-58
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante contra la IgE, específicamente contra el dominio C3 de IgE, cerca el sitio de unión al receptor FcεRI y al receptor de baja afinidad para la IgE (FcεRII o CD23), para los basófilos y los mastocitos. Puede unirse a la IgE que está libre en el suero o en el intersticio, pero no a las moléculas de IgE unidas a la superficie de la célula, ya que en este caso el sitio de unión al omalizumab está ocupado por el receptor. 58
Se obtiene mediante la tecnología de ADN recombinante.
Está compuesto por una fracción murina en el 5% y una fracción humana en el 95%. La fracción murina es la fracción activa y está minimizada para evitar respuestas de anafilaxia.17
El omalizumab fue aprobado en los Estados Unidos en 2003 para el tratamiento del asma grave a moderada en pacientes mayores de 12 años, y en Europa en 2005, para el tratamiento del asma grave en pacientes de 6 años en adelante.28 Se recomiendan 16 semanas de tratamiento para el tratamiento del asma grave.1
En los últimos años se ha visto un uso del omalizumab más allá del ámbito del asma.12 Ha demostrado ser muy eficaz en la mejora de los síntomas de la urticaria crónica.39 El fármaco también se ha utilizado en el tratamiento de rinitis alérgica, dermatitis atópica, mastocitosis, y alergia alimentos, así como un adyuvante en la inmunoterapia con alérgenos y la urticaria.52
Con omalizumab se ha observado una reducción de la IgE libre en el plasma a menos del 10% del valor del nivel basal,10 ya que se une a la molécula de IgE en la misma región que su receptor en las células diana (basófilos y mastocitos), independientemente de su especificidad. En el caso de los receptores de alta afinidad presentes en los basófilos y los mastocitos, bloquea la unión IgE-FcεR1 e impide la activación celular y la liberación de sustancias vasoactivas, como la histamina, y otros mediadores inflamatorios como leucotrienos, triptasa, quimasa, prostaglandina D2 y citocinas.17
La IgE puede modular el grado de expresión de sus receptores de alta y baja afinidad.59 La ocupación por la IgE al receptor FcεR1 de los mastocitos y los basófilos determina los niveles de expresión del receptor en superficie, de manera que a mayor concentración de IgE, aumenta la densidad de sus receptores y la reactividad de los mastocitos y los basófilos, que disminuyen con la reducción de la concentración de IgE.16
La rápida mejoría de los síntomas de la urticaria reportados en casos anteriores tratados con omalizumab, indica que la IgE desempeña un papel importante en la urticaria crónica. Sin embargo, aunque se cree que los mecanismos anti-IgE son el principal modo de acción para el omalizumab, se debe tomar en cuenta otros mecanismos, como la inducción de la apoptosis de eosinófilos, la regulación a la baja de las citocinas inflamatorias IL-2, IL-4, IL-13 y TNF-α, y el aumento en la actividad de las células CD4 por liberación de ATP. Estas observaciones ofrecen una explicación de los buenos resultados también en los pacientes con bajos niveles de IgE.52
La reducción en el número de receptores de alta afinidad podría explicar la eficacia del omalizumab en el tratamiento de la urticaria crónica autoinmune con anticuerpos contra dicho receptor, ya que disminuiría su diana. Sin embargo, existen datos clínicos y de laboratorio que sugieren que el mecanismo del omalizumab es multifactorial y que, además, podría actuar sobre otras dianas celulares en el sistema inmunitario aun no bien estudiadas.17,60
La evidencia en favor del omalizumab en el manejo de urticaria crónica idiopática refractaria es cada vez mayor; existen series de casos con una disminución estadísticamente significativa de la urticaria, además de una completa protección contra la aparición de ronchas en el 70,4%, frente al 4,5% de los pacientes tratados con placebo,10 otro estudio muestra respuestas completas en el 23 y el 53% de los pacientes, con 150 mg y 300 mg, respectivamente.61 Se concluye que la dosis fija de omalizumab, independiente del nivel de IgE o peso, es eficaz y suficiente para el manejo de los pacientes con UC.18 Sussman et al., realizaron un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de omalizumab en pacientes con urticaria crónica refractaria a tratamiento en el marco de la vida real; para esto se tomó pacientes con un UAS de 6 con historia de uso de glucocorticoides orales y con una respuesta subóptimas a tratamientos previos, en su estudio de 68 pacientes, documentaron una remisión completa con una dosis de 150mg de omalizumab en el 69% de los pacientes, un 18% mostró una mejoría importante, el grupo de pacientes con urticaria crónica por frío mostró una mejoría del 100%, el UAS promedio pasó de 42 a 23.62
Debido a que omalizumab es una opción de tratamiento costoso, no es una opción viable para todos los pacientes UC, sin embargo, puede a largo plazo ayudar a sufragar los costos de atención de salud para pacientes con UC refractaria.19
La urticaria es una enfermedad relativamente frecuente, provocada por una gran variedad de disparadores, la gran mayoría identificables por medio de una adecuada historia clínica y exploración física en la urticaria aguda; sin embargo, en la urticaria crónica no se suele encontrar un desencadenante y la mayoría de los casos son idiopáticos, por autoinmunidad o inducidos por medios físicos. Se debe hacer un uso racional de los recursos diagnósticos dirigiéndolos a descartar diagnósticos diferenciales sugeridos por el interrogatorio y la exploración del paciente. Siempre se debe tranquilizar al paciente y enfatizar en la naturaleza benigna, recurrente y autolimitada de la enfermedad, en la mayoría de los casos. El tratamiento deberá ser siempre escalonado e iniciar con antihistamínicos de segunda generación, y se debe de utilizar los esteroides sistémicos solo por ciclos cortos menores a 5 días, sin sobrepasar los 50mg de prednisona al día en el adulto y los 40mg de prednisona al día en el niño mayor de 6 años de edad, por lo que se debe buscar otras opcioness terapéuticas en aquellas personas que no mejoren con 4 dosis de antihistamínicos de segunda generación al día; estos pacientes son competencia del especialista en Dermatología o del subespecialista en Alergología.
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Afiliación de los autores:
