Opinión
El envejecimiento en Costa Rica: una perspectiva actual y futura
(The ageing process in
Fernando Morales-Martínez
*Dirección para correspondencia:
Resumen
El artículo es descriptivo sobre el envejecimiento en su definición, alcances demográficos, organizativos, red de cuido y perspectivas de la realidad actual y futura en la que está inmersa Costa Rica, como un fenómeno poblacional explosivo, dadas sus altas esperanzas de vida, especialmente en el grupo poblacional de 80 y más. Se analiza el estado actual de la Red de Atención Integral a la Persona Adulta Mayor dentro de la Seguridad Social, así como acciones por realizar de parte de las diferentes instancias públicas y privadas, tomando muy en cuenta su integralidad. Finalmente, se reflexiona sobre las necesidades inminentes que planteará una población envejecida, y las estrategias para enfrentarlas adecuadamente.
Descriptores: envejecimiento, geriatría, demografía, servicios de salud, red de cuido
Abstract
Keywords: ageing, geriatric medicine, demography, health services, care network.
El envejecimiento
“Es un proceso individual, progresivo, dinámico, e irreversible, que involucra la disminución de las capacidades de los diferentes órganos y sistemas para responder a cambios en el medio ambiente o medio interno; en el que intervienen múltiples factores biológicos, psíquicos y sociales y no existe una causa única que explique por qué se envejece, sino un conjunto de factores interrelacionados”1(Finch Caleb E. The Biology of Human Longevity, Ed. Elsevier, USA. 2007:1-92.).
El conocimiento de los cambios fisiológicos relacionados con la edad, permite diferenciar las características del proceso de envejecimiento de los signos y síntomas de enfermedades como la demencia, que no es consecuencia de este y debe ser investigada como cualquier otra patología.
Es indudable entonces, que la multiplicidad de problemas que enfrentan las personas adultas mayores, requiere la consideración de todos los aspectos biológicos, psicológicos y socioeconómicos, de manera individual.
La edad se constituye en un factor de riesgo para la mayoría de los padecimientos y debe ser tomada muy en cuenta al conocer que no es modificable, aunque sí lo es el envejecimiento, con medidas preventivas y buenas prácticas de promoción de la salud.
El envejecimiento en los seres humanos, de acuerdo con Finch, inicia a los 40 años, por lo que entre los 40 y los 60, se deben implementar todas las acciones necesarias para garantizar el envejecimiento exitoso y extender la esperanza de vida, libre de enfermedad.
Situación demográfica:
Varios factores han influido en un cambio demográfico evidente en la sociedad, con su claro envejecimiento. A partir de 1985 se presenta un descenso acelerado de la tasa de natalidad, que continúa hasta el presente. En 2012 se redujo al 50% de lo observado a los inicios de los 70, llegando a 15 nacimientos por cada mil habitantes. De igual forma, la tasa de fecundidad, que era de 7,4 en 1950, sufrió un descenso hasta ubicarse en 1,9 en 2012.
Además de una esperanza de vida al nacer comparable con la de países desarrollados, la población costarricense experimenta a los 60 años de edad, una expectativa de vida de 23 años, y a los 80, una expectativa de vida de 8 años.
El resultado de esto es que Costa Rica presenta, altos porcentajes de población adulta y disminución en la población de menos de 15 años de edad. Para 2030, se espera que haya un porcentaje de población adulta mayor (más de 65 años de edad), cercano al 15%, con fuerte tendencia al crecimiento sostenido y continuo a 2100, tal como se ilustra en el Figura 1.2
Según lo experimentado en 2010 y de acuerdo con las proyecciones de población, el comportamiento de los egresos hospitalarios es similar al esperado en atenciones de urgencias y en consultas: de manera que para 2020, se espera atender aproximadamente 70 mil egresos hospitalarios de personas adultas mayores, y 190 mil en 2050.
Para 2020 se espera atender aproximadamente 2,2 millones de consultas en adultos mayores (5,9 millones en 2050), y 740 mil atenciones de urgencias (2 millones en 2050).3
¿Cómo integrar la geriatría en el sistema de salud?
Ante este panorama demográfico y epidemiológico, la geriatría debe incluirse en los sistemas de salud con una visión integral, con un énfasis especialmente comunitario, con sentido social y humanitario, y con un enfoque inclusivo, con perspectiva de derechos humanos. En el abordaje geriátrico moderno es preciso realizar la evaluación geriátrica integral, por medio de la historia clínica geriátrica, tomando en cuenta la presentación atípica de las enfermedades, que es lo más frecuente en este campo, así como el arte de prescribir medicamentos, en el que conviene considerar: farmacocinética, farmacodinamia, farmacoepidemiología y farmacogenoma.
Las necesidades de los adultos mayores en atención de la salud son múltiples, y deben considerarse como se ilustra en la Figura 2.
Promoción y prevención de la salud, como lo recomienda el estudio realizado por la Fundación Mac Arthur en New York, Estados Unidos de Amética,4 Rowe, J and Kahn, R. Successful Aging. The Gerontologist (1997)37(4):433440), tomando acciones en cuanto a la dieta, la actividad física y mental, los buenos hábitos de higiene y los estilos de vida saludables
Mantenimiento de la salud por medio del autocuidado, complementado con la promoción y prevención, supervisadas por los servicios de salud
Las enfermedades no detectadas, tal y como se ilustra en la investigación realizada por el profesor de geriatría, Dr. James Williamson en Edimburgo (1964),5 (Williamson et al. Primary care of the elderly a practical approach. Wright,
Las enfermedades crónicas de mayor incidencia son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, osteoartrosis, osteoporosis, enfermedades malignas, entre otras, razón por la cual un control eficaz resulta necesario para evitar el deterioro funcional de las personas.
Las enfermedades agudas que se presentan en las personas mayores son: infecciones respiratorias, intestinales, urinarias y otras. Su atención debe brindarse con suma rapidez, debido a la alta vulnerabilidad del adulto mayor ante estas patologías.
Niveles de atención de salud y geriatría
Los niveles de atención de la salud permiten diseñar estrategias y desarrollar programas para la población de personas mayores, de una manera ordenada, coherente y bien dirigida, con el objetivo de beneficiar a toda la población de adultos mayores del país. Estos niveles comprenden:
Desde 1994 se inicia en Costa Rica un proceso de reforma y modernización del sector, y se plantea la conveniencia de adecuar los modelos de atención existentes a las necesidades de la población.
Se divide el país en áreas de salud y estas a su vez, en sectores de salud dirigidos por los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), a cargo de una población de aproximadamente 4000 habitantes, cada uno.
Se readecuan las Normas de Atención Integral a las Personas y se incluye en estas, por primera vez, las Normas de Atención Integral al Adulto Mayor. En ellas se establece que, cuando el EBAIS atiende a una persona adulta mayor, debe contar con instrumentos que le faciliten una valoración cuadrifuncional (médica, psíquica, funcional, social) del paciente, con énfasis en detección de factores de riesgo, para determinar un abordaje integral, que propicie el abordaje del problema a nivel local y oriente mejor la referencia a otros niveles de atención, si fuera necesario.
Segundo nivel de atención
En este entran en acción los hospitales regionales y periféricos, así como clínicas y CAIS (Centro de Atención Integral en Salud), atendiendo urgencias, consulta especializada y hospitalizaciones.
Veinte hospitales cuentan con geriatras que deben atender a las personas tributarias de tratamiento geriátrico. En el resto del país las personas mayores están a cargo de otras especialidades, por lo que urge contar con más médicos especialistas en Geriatría y Gerontología.
La hospitalización en los adultos mayores no siempre obedece a indicaciones tradicionales. Ejemplos de casos en que la hospitalización está indicada serían:
Enfermedades agudas que acarrean una pérdida de la capacidad funcional
Investigaciones de estados demenciales, en las que se identifican y atienden de forma multidisciplinaria aquellos casos que son reversibles
Pacientes que se han intoxicado con medicamentos
Personas adultas mayores que han sufrido enfermedades discapacitantes y requieren rehabilitación.
Según la escuela británica, los pacientes aptos para admisión hospitalaria son quienes precisan:
Optimización terapéutica: cuando se considera que el tratamiento recibido requiere un control terapéutico hospitalario
Urgencia médica: cuando a consecuencia de una condición aguda, se advierte que el paciente necesitará un tratamiento integral posterior a la resolución de esa condición.
Tratamiento básico de cuidado: cuando la ausencia de un cuidador idóneo puede hacer peligrar el estado clínico de la persona adulta mayor.
Disminución de la sobrecarga al cuidador: cuando la carga que ocasiona el cuidado del enfermo en el seno de la familia, es de tal grado que pueda agravar el estado del enfermo y afectar a la familia.
En este nivel de atención se incluyen los hospitales nacionales: San Juan de Dios, México y Calderón Guardia. Y los hospitales especializados: Nacional de Geriatría y Gerontología “Dr. Raúl Blanco Cervantes”, Centro Nacional de Rehabilitación “Dr. Humberto Araya Rojas”, de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” y Nacional Psiquiátrico “Dr. Manuel Antonio Chapuí y Torres”.
La interacción entre los diferentes centros, permite implementar la Red de Geriatría, coordinada y liderada por el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología según lo establecido en la Ley No.7935: Ley Integral para la Persona Adulta Mayor.
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología:
Está orientado a la atención integral progresiva (escalonada), que busca atender a la persona adulta mayor, en forma individualizada. Cuenta con servicios para pacientes ambulatorios en: Consulta Externa, Valoración de Urgencias, Hospital de Día, Unidad de Atención Geriátrica Comunitaria, Clínicas de Memoria, Sueño, Depresión, Incontinencia Urinaria, Úlceras por Presión, Soporte Nutricional, Rehabilitación Cardiaca y Caídas.
Los servicios de hospitalización disponibles son: Diagnóstico y Tratamiento, Recuperación Funcional y Unidad de Cuidados Intermedios, para pacientes en estado crítico.
Servicios de atención ambulatoria:
• Hospital de Día
La atención en el Servicio de Hospital de Día surgió como una alternativa intermedia a la hospitalización clásica, para proporcionar una opción a la progresiva demanda poblacional, cada vez más envejecida y discapacitada, y ofrecer los servicios hospitalarios sin recurrir al internamiento, en tanto no se trate de emergencias.
Se complementan las funciones y optimiza algunas tareas asistenciales, para disminuir estancias hospitalarias y ofrecer cuidado y control progresivo del paciente. Es una posibilidad de abordaje integral a estos pacientes, en apoyo al nivel primario y hospitalario, y cuyo costo es más bajo que la atención de internamiento.
Unidad de Atención Comunitaria Geriátrica
Tiene como objetivos generales:
1. Brindar atención directa a domicilio de casos seleccionados de alto riesgo que han egresado de los servicios de hospitalización del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
2. Organizar, coordinar y asesorar la asistencia geriátrica a nivel de atención primaria (Ebais y Áreas de Salud) y servicios sociales (Asociaciones, Clubes, Centros Diurnos, Hogares para Ancianos)
Esta unidad está conformada por un equipo multidisciplinario que visita a los pacientes en su domicilio, si el caso lo amerita. Además, asisten y asesoran al personal de los hogares para ancianos del Área Metropolitana.
Servicios de hospitalización:
El Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, cuenta con los siguientes servicios de hospitalización.
1. Unidad de Recuperación Funcional: En este servicio se admiten los pacientes que requieren periodos prolongados de internamiento, con énfasis en rehabilitación. Las patologías varían desde accidentes vasculares-cerebrales, fracturas y síndromes de inmovilización tempranos, hasta patologías mixtas con problemas psicogeriátricos o funcionales. El abordaje y manejo es integral, con la participación de un equipo interdisciplinario que trabaja en conjunto para lograr el tratamiento geriátrico óptimo.
2. Consulta de Egreso Geriátrico: Una vez que el paciente está en condiciones de ser egresado de los servicios de hospitalización, el egreso se realiza planeadamente, a través de la Consulta de Egreso Geriátrico, donde se asesora a la familia y al paciente sobre su cuidado, identificando el soporte comunitario idóneo para cada caso, y de acuerdo con las posibilidades, el soporte médico de seguimiento en su propia comunidad. Cuando este no es posible, se continua con el seguimiento geriátrico en la Consulta Externa, en el Hospital de Día o en la Unidad de Cuidados Comunitarios, por un plazo transitorio, mientras se resuelve la problemática existente.
3. Unidad de agudos: Servicio en el que se atiende a las personas adultas mayores que presentan enfermedades agudas de corta estancia.
Atención de situaciones de maltrato y abuso
El Hospital Nacional de Geriatría tiene un comité para el manejo y estudio de los casos de abuso y maltrato a personas adultas mayores, creado desde 1996, y se denomina Comité de Estudio Integral para la Persona Adulta Mayor Agredida y Abandonada (CEINAAA), cuyo objetivo es valorar e intervenir de forma multidisciplinaria con el fin procurar alternativas para la solución individualizada de estas situaciones en la vida de las personas adultas mayores, víctimas de esta creciente patología social a esta creciente patología social. El comité se ha encargado de llevar a la práctica los protocolos interdisciplinarios, para la intervención integral en los casos detectados por riesgo de abuso y maltrato, en las personas usuarias de los servicios de atención de la salud de los que dispone el centro hospitalario. Es necesario universalizar este tipo de atención en el resto del sistema de salud.
Programas de Cuidados Paliativos
A los pacientes en estado terminal se les ayuda con programas paliativos en el domicilio, y en casos excepcionales se coordina el ingreso hospitalario a hospitales generales, regionales y periféricos, así como en el Hospital Nacional de Geriatría, dependiendo de la necesidad particular identificada en cada caso. Claro está que es preciso cambiar la actitud de rechazo que en un gran número de ocasiones se presenta hacia este tipo de pacientes, para lo que existen programas bien estructurados de soporte y apoyo al individuo, y a la familia, por medio de Unidades de Cuidados Paliativos distribuidas en todo el país.
Geriatrización de los servicios de salud
Los datos que reflejan las proyecciones, en términos del aumento esperado en la demanda de las formas de atención en los tres niveles de atención de la CCSS, evidencian una modificación importante y ubican a las personas adultas mayores como el grupo de la población con más requerimientos de acceso a los servicios, de la seguridad social, la imperiosa necesidad de considerar esta realidad en la definición de estrategias a corto, mediano y largo plazos, en procura de garantizar respuestas oportunas y eficientes a la realidad del envejecimiento de la población.
El programa de residencia de la Especialidad de Geriatría y Gerontología es parte del Sistema de Estudios de Postgrado de la Universidad de Costa Rica (SEP-UCR), Se inició en 1992, colabora desde 1988 con el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria y realiza programas de educación médica continua, avalados por el Centro de desarrollo estratégico e información en salud y seguridad social (CENDEISSS) desde 1984.
Costa Rica es miembro fundador de la Academia Latinoamérica de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), un consorcio de las universidades más reconocidas de Iberoamérica con programa de residencia en este campo, de forma que desde hace 15 años, se persigue a través de esta academia, homologar, actualizar y fortalecer los programas académicos de toda la región. Hasta la fecha, 20 médicos geriatras han cursado los 3 años requeridos para obtener la membresía activa.
Desde hace 10 años se desarrolló un curso de geriatría en el programa de grado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, y a partir de 2014 se imparte de manera formal y obligatoria. Algunas escuelas privadas de medicina también ofrecen cursos en el área.
Desde 2008, el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología es Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud en Latinoamérica, en docencia e investigación. En este periodo se ha recibido profesionales de: Chile, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Perú y República Dominicana, quienes realizan pasantías y conocen el modelo de atención integral y los programas de educación de los diferentes niveles (Cuadro 1).
Red de Atención Progresiva para el Cuidado Integral de las Personas Adultas Mayores
En los últimos años Costa Rica ha desarrollado las Redes de Cuidado para la Persona Adulta Mayor en 50 comunidades, beneficiando a más de 10000 personas adultas mayores, que presentan severas comorbilidades, grado de dependencia física o cognitiva y pobreza extrema; es convicción del autor, que debe invertirse más para llegar a todas las comunidades del país donde se requiere esta cobertura, la cual debe llevarse a cabo con una estrecha coordinación interinstitucional y comunitaria, y con la participación de instituciones públicas y privadas sin fines de lucro.
Según lo descrito, Costa Rica continúa desarrollando progresos en la atención para el cuido integral de la persona adulta mayor.
Se ha venido trabajando en las últimas 3 décadas con una gran proyección comunitaria, implementando programas en centros diurnos y clubes, colaborando con los hogares para ancianos, programas domiciliarios, educación para los cuidadores y familiares, y a los propios adultos mayores, mediante ciclos de 6 semanas de duración interdisciplinaria, la Escuela de Oro y telemedicina (Figura 3).
Finalmente, se enumera lo que a criterio personal, son los retos que se deben analizar y reflexionar:
Aumento de personas jubiladas dependientes de la seguridad social
Los crecientes costos de las pensiones y de la salud, inciden en la economía y en el presupuesto público.
Atención integral universalizada para las personas adultas mayores
Desarrollo de una red de informática avanzada, en beneficio de los programas para las personas adultas mayores – gerontotecnología
Programas universales de promoción y prevención de la salud
Estimular el autocuidado en las personas adultas mayores.
Edificar, en el corto plazo, un nuevo hospital especializado en geriatría y gerontología, bien diseñado, con una visión integral y amplia proyección comunitaria, que permita liderar y coordinar en forma eficiente toda la red de atención de salud de la persona adulta mayor.
Ampliar la formación de recursos humanos interdisciplinarios.
Estimular las investigaciones en geriatría y gerontología.
Motivar y fortalecer el voluntariado en todo el país.
Fortalecer programas de preparación para la jubilación, que sean sostenibles y actualizados de acuerdo con las necesidades.
Establecer compromisos políticos reales, con coherencia interinstitucional, garantizando su continuidad.
El trabajo en equipo en geriatría y gerontología es fundamental para lograr todos los objetivos y el éxito.
El desafío más importante es responder a los cambios demográficos y epidemiológicos, en la oportunidad requerida.
Agradecimientos: Dr. Álvaro Martínez Montandón, médico especialista en Geriatría y Gerontología, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. MSc. Ana Lorena Solís Guevara, jefe Área Estadística en Salud, Caja Costarricense de Seguro Social. MSc. Yolanda Brenes Zumbado, trabajadora social y gerontóloga, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Sonia Zeledón Mora, Departamento Clínico de Geriatría y Gerontología, Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
Referencias
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