Caso clínico
Enfermedad de Chagas en un paciente con bloqueo trifascicular referido para colocación de marcapasos cardiaco
Chagas disease in a patient with a trifascicular block referred for a pacemaker implant
Oswaldo Gutiérrez-Sotelo y Rose Marie Vargas-Vargas ]]>
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Resumen
Se presenta el caso de un paciente procedente de la zona atlántica, inicialmente diagnosticado con cardiopatía hipertensiva e isquémica, referido para implante de marcapasos debido a bloqueo trifascicular (bloqueo atrioventricular, de la rama derecha y de la división anterior de la rama izquierda del haz de His); después del implante, se reportó serología “positiva” para enfermedad de Chagas. Este fue el único caso de un total de 241 pacientes sometidos a implante de dispositivos cardiacos, que contaban con pruebas de tamizaje para esta enfermedad, en un periodo de 22 meses; la mayoría, procedente las provincias de San José, Cartago y Limón. Esta baja prevalencia ya ha sido reportada en el país y contrasta con las cifras elevadas de otras naciones, en donde la enfermedad es endémica.
Abstract
We present the case of a patient from the Atlantic zone, initially diagnosed with hypertensive and ischaemic cardiopathy, referred for a pacemaker implant due to a trifascicular block (atrioventricular block, right bundle branch block and left anterior bundle branch block). After the implant, a positive serology for Chagas disease was reported. This was the only case, out of a total of 241 patients that received implants of cardiac devices and were screened for this disease during a period of 22 months; the majority of these patients came from some zones of the
Keywords: Chagas disease, pacemaker, defibrillator.
La infestación por trypanosoma cruzi es endémica en Centro y Suramérica y produce una miocarditis aguda, que muchas veces es inaparente; después de varios años o décadas, se presentan afectaciones en el miocardio, en el sistema nervioso autónomo y en otros órganos, que en sus estadios iniciales pueden ser difíciles de detectar. La prevención de estas complicaciones es un gran desafío, dado que debe comenzar con el control adecuado del vector y mejoría de las condiciones de vivienda de las poblaciones en riesgo, usualmente muy pobres.
Presentación de caso
Paciente masculino de 85 años, agricultor, nacido en Nicaragua, residente en la zona atlántica costarricense desde los 19 años de edad, conocido portador de hipertensión arterial y de cáncer de próstata resuelto quirúrgicamente en 1992. Exfumador, inició el hábito a los 20 años y lo abandonó 10 años después; ingesta de alcohol “ocasional”. Una semana antes de su ingreso presentó 2 episodios de síncope mientras trabajaba, razón por la que consultó; se encontró bradicardia 40 lpm sin otros hallazgos relevantes al examen físico, según el expediente clínico.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, bloqueo atrioventricular de segundo grado 2:1, bloqueo de la rama derecha del haz de His y bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del haz de His (bloqueo trifascicular), e inversión de la onda T en I, aVL, V1-5 (Figura 1). El ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica y dilatación del ventrículo izquierdo con contractilidad global severamente disminuida (FE=0,3), y dilatación leve del atrio izquierdo, compatibles con el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva en fase dilatada, alta probabilidad de enfermedad arterial coronaria y trastorno de conducción miocárdico degenerativo asociado a esas 2 condiciones.
Los exámenes de laboratorio mostraron (en mg/dL): función renal normal (creatinina=1,4), hiperglucemia (glucosa en ayunas=120), hipercolesterolemia (LDL=143), anemia normocítica y normocrómica, (Hb=9,3 g%), hipoprotrombinemia (INR=1,4) e hipoalbuminemia (3,4 g/dL).
El paciente fue citado para su control postoperatorio 8 semanas después, encontrándose su marcapasos normofuncionante (Figura 2) y “positivo” el reporte de serología para enfermedad de Chagas.
Se revisó la base de datos electrónica del Servicio de Hemodinamia de nuestro centro, en la que se registra a todos los pacientes a quienes se les coloca un dispositivo cardiaco implantable y a quienes se les efectúa la prueba de ELISA (determinación de anticuerpos IgG anti-Trypanosoma cruzi con el uso de una mezcla de antígenos recombinantes), utilizada como tamizaje de rutina para enfermedad de Chagas.
Se revisó los datos de 241 pacientes que contaran con serología reportada, entre el 3 de marzo de 2011 y el 24 de diciembre de 2012, inclusive: 116 mujeres y 115 hombres, con edad promedio de 73,13 + 13,61 años (97-24). La zona de procedencia por provincia, según las áreas de atracción del centro hospitalario fueron (n, %): San José, 109 (53,96); Cartago, 58 (28,71); Limón, 25 (12,37); Heredia, 5 (2,47); Guanacaste, 2 (0,99); Alajuela, 1 (0,49), y una paciente procedente y residente en Perú (Figura 3). Los dispositivos implantados fueron (n, %): 103 (91,14) marcapasos, 7 (6,19) cardiodesfibriladores y 3 (2,65) resincronizadores.
Discusión
La importancia de este “reporte de caso clínico” radica en la baja frecuencia de pacientes con enfermedad de Chagas en la población referida para implante de dispositivos cardiacos en Costa Rica, a diferencia de otros países latinomericanos.3 Solo un paciente, de un total de 241 (0,41%), en un periodo de registro de 22 meses, presentó serología positiva; en la mayoría, la indicación del implante correspondió a otras condiciones degenerativas, como cardiopatía hipertensiva e isquémica. Esta baja prevalencia en el país se ha reportado previamente en una encuesta serológica en bancos de sangre con donantes conocidos sanos, en la cual la prevalencia fue 13/10000 (0,13%);4 por otro lado, en un estudio hospitalario realizado en 74 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, se encontraron 5 seropositivos.5 Cabe anotar que esta serie analizada solo abarcó ciertos distritos de San José y las provincias de Cartago y Limón, y no se incluyó un número significativo de pacientes procedentes de otras provincias (Figura 3). Sin embargo, es preciso destacar que existe amplia distribución del vector, muchos infestados, así como reservorios –en especial el perro doméstico- que predisponen la aparición de casos nuevos, incluyendo miocarditis aguda.6,7
En el registro brasileño de marcapasos3 (1995-2003), el 44,5% de los casos analizados eran portadores de la enfermedad de Chagas; en un reporte de Argentina, se informó porcentajes variables, según la zona geográfica: desde un 21,2% en las áreas más endémicas, hasta un 3,1% en ciudades y zonas urbanas.8 En un registro latinoamericano de cardiodesfibriladores, con 770 pacientes procedentes de 7 países, el porcentaje de pacientes con enfermedad de Chagas fue del 23%. Conviene anotar que en este registro, la indicación del implante en todos los pacientes fue por prevención secundaria:9 pacientes quienes ya habían tenido un eventoarrítmico (síncope, taquiarritmia ventricular o muerte súbita abortada). Actualmente, la mayoría de implantes en el mundo se realiza por prevención primaria, es decir, poblaciones con alto riesgo de presentar muerte súbita o taquiarritmias ventriculares, pero que no han tenido ningún evento documentado. Dadas las limitaciones descritas, es aún más difícil que los pacientes con enfermedad de Chagas reciban implantes por prevención primaria.
Los pacientes con enfermedad de Chagas y dispositivos cardiacos implantables presentan características que los diferencian de los demás: en una serie de pacientes seguidos por cerca de 4 años,10 se observó que esta población recibía su dispositivo a edad más temprana, en comparación con pacientes coronarios; mayor necesidad de estimulación antibradicardia, o de dispositivos bicamerales o “secuenciales” en los cuales se disponga de estimulación atrial y no solo ventricular (Figura 2), y mayor prevalencia de fibrilación atrial, muchas veces silente y responsable de accidentes cerebrovasculares. Estas consideraciones tienen aplicación práctica y deben ser tenidas en cuenta en el manejo de los pacientes con dispositivos cardiacos implantables.
Referencias
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*Correspondencia a:
Trabajo realizado en Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Rafael A. Calderón Guardia”.
Afiliación de los autores: Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Rafael Á. Calderón Guardia”. oswcr@hotmail.com
Fecha recibido: 10 de julio de 2013 Fecha aceptado: 22 de enero de 2014
