Original

Prevalencia de esteatosis hepática no alcohólica en personas diabéticas tipo 2

Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes

Adriana Laclé-Murray ^1*,2* Marco Esquivel-Chaverri,² Mauricio Madrigal-López² y Carlos Alpízar-Chacón²

Resumen

Antecedentes: la esteatosis hepática no alcohólica es la causa más común de enfermedad hepática crónica y existe cada vez mayor evidencia de que progresa a cirrosis, falla hepática y carcinoma hepatocelular. Esta condición es muy frecuente en las personas diabéticas, y siendo la diabetes una enfermedad crónica de alta prevalencia en la población costarricense (10,8% en adultos), y que genera un alto impacto negativo en el Sistema de Salud y en su mortalidad, se consideró oportuno conocer la prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica (incluyendo la esteatohepatitis) en esta población específica.

 Metodología: se caracterizó una muestra representativa de pacientes diabéticos (n=268) del Área 1 de Desamparados (Atención Primaria), según su perfil sociodemográfico, control metabólico y comorbilidad. Se documentó la esteatosis hepática no alcohólica por medio de un ultrasonido de hígado y se realizaron pruebas de enzimas hepáticas para hacer diagnóstico de esteatohepatitis.

Resultados: las personas diabéticas se caracterizaron por ser predominantemente mujeres (66,5%), con una edad media de 65,4 años, de baja escolaridad y de ingresos medio y bajo. La prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica fue del 72,3%, y la de esteatohepatitis, del 14,1%; la prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica aumentó significativamente con el grado de obesidad.

Conclusión: en Costa Rica no existen datos de prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica.

Este estudio ha permitido conocer que hay una alta prevalencia de esta patología como comorbilidad en pacientes diabéticos y una gran relación con la obesidad. Se debe considerar la intervención para prevenir la obesidad, como primer paso en el abordaje de esta enfermedad y de la diabetes.

Descriptores: Diabetes mellitus tipo 2, esteatosis hepática no alcohólica, prevalencia, obesidad

Background: Non-alcoholic fatty liver disease is the most common cause of chronic liver disease and there is increasing evidence that it progresses to cirrhosis, liver failure and hepatocellular carcinoma.

This condition is very common in diabetics. Given that type 2 diabetes is a highly prevalent chronic disease in the Costa Rican population (10.8% in adults) and that it generates a high negative impact on its health system and mortality rate; it was considered important to determine the prevalence of non-alcoholic fatty liver disease (including esteatohepatitis) in this specific population.

Methods: A representative sample of diabetic patients (n= 268) of an urban health area (Área 1 de Desamparados) at the primary level was characterized according to its socio-demographic profile, metabolic control, and comorbidity. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) was documented through a liver ultrasound and liver enzyme tests were performed to diagnose esteatohepatitis (NASH).

Results: Diabetics were characterized as predominantly female (66.5%), with a mean age of 65.4 years, with low education levels and low and middle income. Prevalence for NAFDL was 72.3% and 14.1% for NASH. NAFDL prevalence also increased significantly with the degree of obesity.

Conclusion: In Costa Rica there is no data on the prevalence of NAFDL. This study has revealed that there is a high prevalence of NAFLD as comorbidity in diabetic patients and its strong association with obesity. Prevention of obesity at the primary health level should be considered as a first step in addressing this disease, as well as diabetes.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, non-alcoholic fatty liver disease, prevalence, obesity.

Un estadio posterior a la EHNA es cuando ocurre inflamación del parénquima hepático por la noxa de la esteatosis, lo que produce una esteatohepatitis cuya prevalencia es del 5% al 17%, y se reporta que el 20% de estas progresan a cirrosis, las cuales, a su vez, en un porcentaje de entre un 30% y un 40%, experimentarán muerte asociada a daño hepático^9-10 o hepatocarcinoma;¹¹ consecuentemente, resulta en extremo importante conocer y entender la epidemiología de estas dos patologías.

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica muy prevalente en la población costarricense¹² y tiene un alto impacto en el sistema de salud y en la mortalidad del país. Siendo la EHNA y la esteatohepatitis condiciones muy frecuentes en las personas diabéticas, se consideró oportuno realizar un estudio observacional que brindara datos de su prevalencia en esta población específica. Conocer la magnitud de estas patologías en las personas diabéticas permitirá justificar estrategias de intervención preventivas.

El patrón de oro para el diagnóstico de EHNA es el examen histológico mediante la obtención de una biopsia hepática por punción.¹³ Por lo cruento de este procedimiento, también existen otras vías menos invasivas para su diagnóstico certero, como la imagenología. Esta última incluye técnicas como la tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética, pero debido a sus costos y difícil disponibilidad, se reservan para casos especiales. Por su ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad y alta disponibilidad, se seleccionó la ecografía como el método por imágenes más accesible para diagnosticar esta patología en el contexto de la atención primaria.¹⁴

El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de EHNA y esteatohepatitis en pacientes diabéticos tipo 2, en un primer nivel de atención (Atención Primaria).

Métodos

Población: todas las personas diabéticas tipo 2 atendidas en el Área de Salud Desamparados 1, de la CCSS, en 2008, en el I Nivel. (N= 1562).

Muestra: se seleccionó una muestra representativa de la población diabética, con un nivel de confianza del 95%, según la prevalencia promedio de EHNA en DM2 en la bibliografía mundial (30%; n= 269). Se aumentó la n a entrevistar a un 10% más (n=295), por considerar posibles pérdidas (fallecidos o no ubicados) o exclusiones (etilismo crónico, imposibilidad para traslado, encamados o no anuentes a participar).

Metodología: a todas las personas participantes con consentimiento informado por escrito, se les realizó una historia clínica de ingesta de alcohol y exámenes de glucosa, lípidos, hemoglobina glicosilada y transaminasas. Si estas últimas estaban elevadas, se les envió pruebas de anticuerpos de hepatitis A, B y C, para descartar etiología viral. Si tenían una ingesta etílica crónica se les excluyó del estudio. La detección del hígado graso fue efectuada por un solo radiólogo, mediante ultrasonido de abdomen superior, con un ultrasonido Toshiba, modelo Apiol XGSSA-790. Los criterios del grado de severidad del hígado graso fueron los siguientes: grado I: mínimo aumento difuso de la ecogenicidad hepática, visualización normal del diafragma y de los bordes de los vasos intrahepáticos; grado II: moderado aumento difuso de la ecogenicidad, con ligera disminución de los vasos intrahepáticos y del diafragma; grado

Resultados

De las 295 personas seleccionadas se excluyó a 35 por diferentes razones: ocho por etilismo crónico (2,7%), siete que no aceptaron participar (2,4%), seis que no fueron ubicadas (2%) y 14 por haber fallecido (4,7%). Se obtuvo el consentimiento escrito de 260 personas y se realizó el análisis descriptivo de 256, en las que se consiguió datos completos.

De los 256 participantes incluidos en el análisis, 87 fueron hombres (33,5%) y 173 mujeres (66,5%). La edad osciló entre los 34 y 91 años, con un promedio de 65,4 ± 11,3 años; un 53,5% eran personas adultas mayores. El 93,9% eran personas costarricenses (n=239); el 3,9%, nicaragüenses (n=10); el resto, en su mayoría, de países latinoamericanos. La escolaridad fue baja, con un 57,8% con primaria o menos, y solo el 13,7% tenía estudios universitarios. El grado de obesidad fue alto, con un 50,3%. El control metabólico glicémico fue inadecuado, con una hemoglobina glicosilada (Hb glicosilada) superior a 7 en el 58,2%. En relación con el sexo, hubo diferencias significativas en el estado civil y escolaridad (más viudas y menos años de estudio en las mujeres) y también mayor obesidad y alteración en los lípidos, en las mujeres. El consumo de alcohol y tabaco fue mayor en hombres, aunque con una baja prevalencia. Las demás características se describen en los cuadros 1 y 2.

La prevalencia de EHNA fue del 72,3% y la de esteatohepatitis del 14,1%, sin diferencia significativa según sexo, para ambas patologías (Cuadro 3). También, la EHNA aumentó según el grado de obesidad, siendo altamente significativa (Cuadro 4).

Discusión

La prevalencia de la EHNA depende mucho de los criterios diagnósticos y de la población estudiada. En la población en general puede variar en adultos sanos, con diagnóstico por medio de ultrasonografía, desde el 20% al 29%, como por ejemplo en EEUU (19%),⁴ Japón (29%),⁶ Italia (20%)7 y Chile (23%).¹⁸ En Costa Rica no hay estudios de prevalencia en la población general.

En el presente estudio, realizado en una población de personas con DM2 en un área urbana, la prevalencia fue alarmantemente alta, con un 72%, tanto en hombres como en mujeres; se proyecta que 72 de cada 100 personas diabéticas costarricenses tienen EHNA, y 14 de cada 100, inflamación del hígado. Costa Rica tiene una prevalencia de DM2 del 10,8% de las personas adultas, según la última encuesta de enfermedades crónicas,¹² con una proyección de 325 000 personas diabéticas para 2010. Estas cifras permiten estimar y concluir que alrededor de 235 000 personas son portadoras de hígado graso no alcohólico y que 45 500 tienen a su vez inflamación, la que puede evolucionar a cirrosis, hepatopatía terminal o carcinoma hepático. Es por tanto previsible, en un futuro cercano, un aumento de la enfermedad hepática como causa de mortalidad en las estadísticas vitales de Costa Rica.

Además, en el estudio también se observa el aumento progresivo significativo de la prevalencia de la EHNA, con una razón de desigualdad de ^2,7 en relación con los grados de obesidad, patología que también es altamente prevalente en Costa Rica. No existe una terapia médica eficaz para el tratamiento de la EHNA, más que la reducción de peso, ^23,24 por lo que sería oportuno iniciar de inmediato la prevención de la obesidad como eje primordial alrededor del síndrome metabólico, la DM2 y la EHNA, a nivel de Atención Primaria de la CCSS.

Debido a la carga de la epidemia mundial de la obesidad y de la DM2, la EHNA, muy probablemente se convertirá pronto en la enfermedad hepática más común en todo el mundo, y también en Costa Rica.

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Trabajo realizado en el Instituto de Investigaciones en Salud-UCR y Clínica "Dr. Marcial Fallas Díaz"- CCSS, Costa Rica.

Afiliación de los autores:

¹Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica; ²Clínica "Dr. Marcial Fallas Díaz", CCSS. adriana.lacle@ucr.ac.cr