Original
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad ateroesclerótica sistémica
Prevalence and risk factors of systemic atherosclerosis disease
Gerardo Quirós-Meza1*, Johanna Salazar-Nassar2*, Jacqueline Castillo-Rivas3*, Pablo Vásquez-Carrillo4*, Paolo MirandaÁvila5* y Hubert Fernández-Morales6*
Resumen
Antecedentes: el propósito del estudio es determinar la prevalencia y factores de riesgo de la enfermedad ateromatosa sistémica (cerebrovascular, coronaria, enfermedad arterial periférica) en pacientes ambulatorios mayores de 50 años, atendidos en la consulta externa de un servicio de Neurología en hospital de tercer nivel de atención.
Resultados: se seleccionó 124 pacientes (57,7% hombres). La edad media grupal fue de 68,6 años (IC 95%:66,6-70,7). El 66,9% presentó enfermedad ateromatosa, en algún territorio vascular. En el 32% de los pacientes de la muestra se detectó enfermedad polivascular, es decir, afección de 2 o 3 territorios. Los factores de riesgo de ateromatosis presentes en esta población fueron: hipertensión arterial en un 71,7%, dislipidemia en un 62,3%, diabetes mellitus en un 32,8%, tabaquismo en un 37%, obesidad en un 17,5%. La medición por perímetro abdominal en hombres detectó un 27% de obesidad. En el grupo de las mujeres, un 69,6% eran obesas. El análisis de regresión logística multivariada identificó diferencias significativas en la prevalencia de los factores de riesgo, según el diferente subgrupo de pacientes. El control de estos factores de riesgo fue inadecuado en el 41% de los hipertensos, y en el 39% de los dislipidémicos; el 40% de los diabéticos no recibía tratamiento para su enfermedad.
Conclusión: los factores de riesgo de aterosclerosis encontrados en la muestra fueron: hipertensión, diabetes mellitus y dislipidemia. La enfermedad sistémica o polivascular se encontró en la tercera parte de los pacientes. Además, se detectó un inadecuado control y seguimiento de estos.
Descriptores: enfermedad ateromatosa, factores de riesgo, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial coronaria.
Abstract
Background: The purpose of this study is to determine the prevalence and risk factors of polyvascular disease in ambulatory patients older than 50 years, attending the outpatient clinic of the Neurology Department in a tertiary care center.
Methods: It is a transversal study which included a sample of all patients, 50 years and older, attending the outpatient clinic of the Neurology Department of the Calderon Guardia Hospital between February and March 2011. Demographic, clinical and biological backgrounds (including waist circumference) were collected. The ankle-brachial index (ABI) was used to determine peripheral artery disease.
Results: 124 patients were selected (57.7% men). The mean age of the group was 68.6 years (CI 95%:66.6-70.7). In the case of 66.9% of patients, they presented atheromatous disease in at least one vascular territory. Polyvascular disease was present in 32% of patients from the sample (2 or 3 territories were affected). The risk factors for atheromatosis in the study’s population were hypertension in 71.7%, dyslipidemia in 62.3%, diabetes mellitus in 32.8%, smoking in 37%, and obesity in 17.5% of patients. The data collected for waist circumference showed an incidence for obesity in 27% of men and 69.6% of women. The multivariate logistic regression analysis identified significant differences in the prevalence of risk factors among subgroups in the sample. Risk factor control was inadequate in 41% of patients with hypertension and in 39% of patients with dyslipidemia. As to diabetics, 40% of them did not receive any treatment for their condition.
Conclusions: The risk factors for atherosclerosis found in the sample were hypertension, diabetes and dyslipidemia. Systemic atherosclerosis or polyvascular disease was present in 30% of patients.
Also, an inadequate control and follow-up of this population was observed.
Keywords: Atheromatous vascular disease, risk factors, cerebrovascular disease, peripheral artery disease, coronary artery disease.
La información sobre esta patología y el paciente polivascular proviene de metanálisis, estudios observacionales, estudios randomizados y registros de enfermedad en poblaciones norteamericanas y europeas.2 Por las características epidemiológicas en Costa Rica, es preciso establecer las bases biológicas y clínicas presentes en el paciente polivascular autóctono. El estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de la enfermedad ateromatosa y factores de riesgo relacionados en pacientes ambulatorios mayores de 50 años, atendidos en Consulta Externa del Servicio de Neurología Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" (HCG).
Métodos
La población estudiada se compone de pacientes mayores de 50 años (124 individuos) atendidos en Consulta Externa del Servicio de Neurología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante los meses febrero a marzo de 2011; esta muestra aleatoria incluyó pacientes con diagnósticos y tratamientos heterogéneos, se contemplaron cefaleas trastornos de memoria, esclerosis, vértigos, ictus y otros diagnósticos de esa especialidad. La muestra permite realizar comparaciones con el 95% de confianza. El error máximo permisible es de un 5%.
La información se recolectó en una boleta con variables sociodemográficas, antecedentes heredofamiliares, factores de riesgo y hábitos de vida, la presión arterial sistémica, y el índice brazo/tobillo. Se excluyeron aquellos pacientes que no consintieron; también fueron excluidos los pacientes con amputaciones mayores de ambos miembros inferiores, o los que tenían comorbilidades severas que impidieran la entrevista.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del "Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" y el consentimiento informado fue obtenido de cada participante o familiar, previa explicación de los objetivos.
Tres investigadores recolectaron la información mediante el empleo de un cuestionario y el examen físico (incluyendo la medida del índice tobillo/brazo -ITB-). El estudio fue supervisado por un médico especialista angiólogo y un estadístico.
La edad fue obtenida del expediente o la cédula. La historia médica fue constatada por el paciente o el familiar y los expedientes, especialmente los antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular, o arteriopatía periférica (ataque isquémico transitorio, ictus, angina, infarto de miocardio, claudicación intermitente, dolor isquémico de reposo, lesiones cutáneas isquémicas) y cualquier procedimiento de revascularización en alguno de estos lechos vasculares. También se consignó información del tratamiento médico individual.
Los factores de riesgo cardiovascular documentados consistieron en uno o más de los siguientes criterios:
1. Tabaquismo: los enfermos se dividieron en: fumadores activos, no fumadores (jamás fumó), fumador ocasional y fumador antiguo (hace más de un año que no fuma).
2. Obesidad: índice de masa corporal (IMC=PESO/TALLA2) mayor a 30. También se utilizó la medida del perímetro abdominal, se considera hombre obeso con un perímetro abdominal mayor a 102 cm y mujer obesa con perímetro abdominal mayor a 88 cm.
3. Hipertensión arterial (HTA): se consideró hipertensos a los diagnosticados o bajo tratamiento antihipertensivo.
5. Dislipidemia: fueron aquellos pacientes bajo tratamiento hipolipemiante o con antecedentes médicos de niveles elevados de colesterol total, LDL colesterol o triglicéridos.
6. Índice tobillo / brazo (ITB): se determinó con un eco-Doppler portátil bidireccional de 8 MHz y un esfingomanómetro calibrado, de mercurio, en el paciente acostado. Se consignó la presión arterial sistólica (PAS) en la arteria tibial posterior y en la pedia de ambos miembros inferiores, y en la arteria braquial de ambos miembros superiores. El valor del ITB para cada uno de los miembros inferiores, resulta de dividir la mayor PAS obtenida en cada miembro inferior (tibial posterior o de la pedia), por la PAS mayor en cualquiera de los miembros superiores. El valor del miembro con un menor ITB fue el utilizado para cada paciente. La EAP fue definida cuando el ITB < 0,9. Arterias con calcificación de la media (arterias incompresibles) fueron definidas cuando el ITB> 1,4.
Análisis estadístico
Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de la información fueron las distribuciones de frecuencia, cruce de variables, comparación de medias con base en el análisis de variancia y el análisis de regresión logística para calcular las razones de disparidad entre los factores de riesgo y la prevalencia de la enfermedad. El nivel mínimo de confianza para las comparaciones fue del 95%. Para el procesamiento estadístico de los datos se diseñó una base de datos creada en EPI-INFO 6.4; se realizó en SPSS versión 17.0 y en Excel.
Resultados
Se seleccionó 124 enfermos, de los cuales un 57,7% eran hombres. La edad promedio grupal fue de 68,6 años (IC 95%:66,6-70,7); la edad mínima fue de 50 y la máxima, de 96 años. La edad promedio de los hombres fue de 68,2 años (IC 95%: 65,8 - 70,7) y la de las mujeres, de 69,8(IC 95%: 65,4 - 72,7). No hubo diferencia significativa en la edad promedio por sexo (p =0,713). El 66,9% de los sujetos presentaba enfermedad arteriosclerótica, en al menos un territorio. La prevalencia por territorios afectados es la siguiente: EAP de un 30,3%, enfermedad cerebrovascular de un 25,7%, y de enfermedad cardiovascular, un 50%. Las características demográficas de la población reclutada y los factores de riesgo de aterosclerosis se muestran en el Cuadro 1.
Los factores de riesgo primarios de ateroesclerosis (DM, HTA, dislipidemia) estuvieron presentes en una gran proporción de los pacientes. Hubo diferencias significativas en la prevalencia, cuando se comparan los pacientes tomando en cuenta el número territorios vasculares comprometidos.
Existe una asociación baja y directa, pero estadísticamente significativa, entre el número de los lechos vasculares afectados y la prevalencia de HTA (p=0,0001). Cuando se analiza la DM, los lechos vasculares comprometidos tienden a aumentar en los pacientes más afectados (3 lechos); la prevalencia de DM fue menor, probablemente porque en ellos predomina la ateromatosis sobre la DM. La dislipidemia estuvo presente en la mayoría de los pacientes con afectación de uno o más lechos, con una tendencia al crecimiento.
En general, los factores de riesgo de aterosclerosis no estabanbien controlados en la población analizada (Cuadro 2). El 41% de las personas hipertensas, el 40% de los diabéticos y el 39% de los dislipidémicos, contaban con tratamiento, lo que está directamente relacionado con el número de lechos enfermos.
Solo el 6% de los pacientes con enfermedad ateromatosa sintomática o asintomática estaban bajo tratamiento.
Del total de pacientes, un 31,8% tenía afectación polivascular. La mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o EAP, involucraron 2 lechos vasculares. Se presenta una mayor proporción de pacientes con enfermedad cerebrovascular que involucraron dos o más lechos vasculares, en contraste con la de los pacientes con enfermedad cardiovascular que involucraba los tres lechos vasculares. (Figura 1)
Discusión
Múltiples estudios resaltan la importancia de la enfermedad polivascular como marcador de morbimortalidad de eventos cardiovasculares.1-5 El foco de atención no debe ser exclusivo para el sitio de las lesiones ya detectadas, sino que es preciso estudiar, en forma integral, al paciente, considerando los factores de riesgo y comorbilidades.1,7
En los pacientes con aterosclerosis difusa, el sitio de la manifestación inicial se asocia a mayor número de complicaciones.2-4,7,8 En el estudio Framingham, de los 828 pacientes con infarto de miocardio, aquellos con historia de enfermedad cerebrovascular o EAP sintomática, poseían un riesgo 2 veces mayor de IM recurrente.5,7,9
En el paciente polivascular, la posibilidad de eventos adversos crece con el número de localizaciones sintomáticas de la enfermedad arterial (un 12,58% si es solo una localización; un 21,4% si son 2; un 26,27% si son 3). Cuando el paciente está libre de enfermedad arteriosclerótica y solo posee tres o más factores de riesgo cardiovascular, la posibilidad de manifestaciones clínicas se incrementa en un 5,31%.2-4
La prevalencia de aterosclerosis está fuertemente relacionada con la edad en los datos, y la edad se ha asociado de forma significativa con la progresión de la placa.6,7,12-15
Una gran proporción de los pacientes mostró factores de riesgo de aterotrombosis (DM, HTA, dislipidemia, obesidad por IMC, obesidad por perímetro abdominal y fumado). Esto concuerda con lo observado en la población mundial.2-4,7 De ahí la necesidad de tratar de forma óptima los factores de riesgo, a fin de disminuir la posibilidad de desarrollar aterotrombosis.2-4, 7,14
En el país la prevalencia de hipertensión es del 30%, siendo más alta en sujetos mayores de 50 años (un 36,9%). Su elevada prevalencia e inadecuado control la convierten en una de las principales causas de morbimortalidad.2-5,10,16,17 La estrecha relación entre HTA y eventos vasculares, ha sido evidenciada. (2-4,7) La hipertensión arterial por sí sola incrementa el riesgo de desarrollar la EPA por un factor de 2,2 veces y la enfermedad cerebrovascular (individuos con presiones arteriales menores de 120/80 poseen una sobrevida dos veces mayor que los pacientes con presiones arteriales elevadas). 5,9,10,18.
La dislipidemia está directamente relacionada con la enfermedad cerebrovascular, la cardiovascular y la EAP.17 En la población general, el colesterol es un factor predictor de enfermedad cardiovascular, aunque se ha demostrado una relación más pronunciada para enfermedad cardiovascular que para la cerebrovascular.5,7,19
La obesidad es otro factor de riesgo en los pacientes polivasculares. La elevada prevalencia de obesidad alrededor del mundo la convierte en un problema de salud pública mayor. 1-4,13-20
La DM está presente como factor de riesgo en el estudio. Los grandes metanálisis han asociado al paciente diabético un pobre pronóstico vascular.2-5,10 El diabético presenta un riesgo elevado de 1,4 veces de AVC, IM, muerte cardiovascular.2-5,12,23,24
El fumado es descrito como el factor de riesgo más importante para desarrollar aterosclerosis,1 Y es el principal factor de riesgo de EPA, al aumentar en 2,6 el riesgo.1, 11,10 Los fumadores poseen el doble de riesgo de sufrir un AVC isquémico que los no fumadores.11,16 Este factor de riesgo también está presente en forma significativa en la muestra examinada.
Un elevado porcentaje de los pacientes no presentaba un adecuado control de sus factores de riesgo (al menos un tercio de los pacientes con HTA, dislipidémicos y diabéticos, están sin tratamiento), comportamiento que se incrementa conforme aumenta el número de lechos vasculares afectados. La evidente brecha entre la práctica clínica real y lo recomendado por las guías nacionales e internacionales concuerda con lo observado a nivel mundial.12,14,16,22,30 Las principales causas son la inadecuada intervención en los estilos de vida y la subutilización de las terapias médicas establecidas.16,18,22,30
Se pueden mencionar algunas limitaciones en este estudio.
Los pacientes ambulatorios del Servicio de Neurología tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y prevalencia de enfermedad cerebrovascular, que la población general. El número de sujetos incluidos en los modelos fue reducido, ya que una gran cantidad de pacientes no contaba con información confiable respecto a la presencia de enfermedades cardiovasculares. Otros posibles factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis no pudieron ser recolectados durante el estudio, como los niveles sanguíneos de glucosa, colesterol, LDL, triglicéridos, creatinina, nitrógeno ureico y albuminuria.
Se concluye que los pacientes con algún tipo de enfermedad vascular presentan los factores de riesgo tradicionales de aterotrombosis, en particular, la hipertensión, presente en el 100% de los pacientes polivasculares. Desafortunadamente, la mayoría de estas patologías crónicas o hábitos son tratados en forma subóptima. La manifestación sintomática de la enfermedad multivaso (la cual es frecuente), se asocia a un riesgo elevado de nuevas complicaciones vasculares, tanto en el mismo territorio como en un lecho arterial distinto. Por lo tanto, su detección exige implementar un tratamiento preventivo adecuado, que reduzca el riesgo de nuevas complicaciones vasculares en los pacientes.
Referencias
1. Tendera I, Aboyans V, Bartelink M, Baumgartner I, Clement D, Collet J.P, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J 2011; 32: 2851-2906. [ Links ]
2. Steg G, Deepak L.B, Wilson P, D'Agostino R, Ohman M, Rother J, et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA 2007; 297:1197-1206. [ Links ]
3. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch A, Goto Shinya, Mahoney E., ScD et al. The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry: an international, prospective, observational investigation in subjects at risk for atherothrombotic events-study design. Am Heart J 2006; 151:180 -189. [ Links ]
4. Bhatt Deepak L, Eagle K, Ohman E. M, Hirsch A, Goto S, Mahoney E et al. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. JAMA 2010; 304:1350-1357. [ Links ]
5. Roger V, Go A, MD. Lloyd-Jones , Adams R, Robert J. Adams, Jarett D et al. American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics-2011.Circulation 2011,123:e18-e209. [ Links ]
6. Quirós G, Salazar J, Castillo J. Atención de los pacientes con enfermedad arterial periférica en los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social. AMC 2011; 53:181-187. [ Links ]
7. Huelmos A, Jiménez J, Guijarro C, Belinchon JC, Puras E, Sánchez C, et al. Enfermedad arterial periférica desconocida en pacientes con síndrome coronario agudo: prevalencia y patrón diferencial de los factores de riesgo cardiovascular tradicional y emergente. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1403-1410. [ Links ]
8. Goessens BM, Visseren FL, Algra A, Banga JD Van der Graaf Y. Screening for asymptomatic cardiovascular disease with noninvasive imaging in patients at high-risk and low-risk according to the European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention: the SMART study. J Vasc Surg 2006; 43:525-532. [ Links ]
9. D'Agostino R.B, Pencina M, Massaro J, Coady S. Cardiovascular Disease Risk Assessment: Insights from Framingham. Global Heart 2013; 8:11-23. [ Links ]
10. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO, Ho E, Allison M, Langer RD, Gamst A, Bundens WP, Fronek A. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego Population Study. Circulation 2005; 112: 2703-2707. [ Links ]
11. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H,Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172:95-105. [ Links ]
12. Herder M, Johnsen SH, Arntzen KA, Mathiesen EB. Risk factors for progression of carotid intima-media thickness and total plaque area: a 13-year follow-up study: the Tromsø Study. Stroke 2012 Jul; 43:1818-23. [ Links ]
13. Rundek T, Blanton S, Bartels S. Traditional Risk Factors Are Not Major Contributors to the Variance in Carotid Intima-Media Thickness. STROKEAHA.111.000745v1. [ Links ]
14. Aquino E, Barreto S, Bensenor et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. Am J Epidemiol 2012; 175:315-324. [ Links ]
15. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18:185-192. [ Links ]
16. Kuo F, Gardener H, Dong C. Traditional Cardiovascular Risk Factors Explain the Minority of the Variability in Carotid Plaque. Stroke 2012; 43:1755-1760. [ Links ]
17. AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012; 18 (Suppl 1)
18. Aboyans V, Criqui MH. The epidemiology of peripheral arterial disease in Robert Dieter (ed): Peripheral arterial disease.New York: McGraw Hill 2009: pp1-25. [ Links ]
19. Reiner Z, Catapano A, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D. ESC/EAS Guidelines for the managemeint of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32:1769–1818. [ Links ]
20. L. Bertoia, Pai J, Lee J. Oxidation-Specific Biomarkers and Risk of Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2013; 61:2169-2179. [ Links ]
21. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). [ Links ]
22. Hayashi C, Ogawa O, Kubo S, Mitsuhashi N, Onuma T, Kawamori R. Ankle brachial pressure index and carotid intimamedia thickness as atherosclerosis markers in Japanese diabetics. Diabetes Res Clin Pract 2004; 66:269-275. [ Links ]
23. Lanktree MB, Hegele RA, Schork NJ, Spence JD. Extremes of unexplained variation as a phenotype: an efficient approach for genome-wide association studies of cardiovascular disease. Circ Cardiovasc Genet. 2010; 3:215–221. [ Links ]
24. Spence JD, Eliasziw M, DiCicco M, Hackam DG, Galil R, Lohmann T. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy. Stroke. 2002;33:2916 –2922. [ Links ]
25. Johnsen SH, Mathiesen EB, Joakimsen O, Stensland E, Wilsgaard T, Lochen ML, et al. Carotid atherosclerosis is a stronger predictor of myocardial infarction in women than in men: a 6-year follow-up study of 6226 persons: the Tromso study. Stroke. 2007;38:2873–2880. [ Links ]
26. World Health Organization. 2008–2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Non- Communicable Diseases. Geneva, Switerland: World Health Organization; 2009. [ Links ]
27. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004; 172:95-105. [ Links ]
28. Mostaza JM, Vicente I, Cairols M, Castillo J, González-Juanatey JR, Pomar JL, et al. Índice tobillo-brazo y riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2003;121:68-73. [ Links ]
29. Ferket BS, Spronk S, Hunink MG. Systematic review of guidelines on peripheral artery disease screening. Am J Med. 2012;125:198-208. [ Links ]
30. Roman M, Kizer J, Best L. Vascular Biomarkers in the Prediction of Clinical Cardiovascular Disease:The Strong Heart Study. Hypertension 2012;59:29-35. [ Links ]
Trabajo realizado en Consulta Externa, Servicio de Neurología del "Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia"
Afiliación de los autores:
1Servicio Vascular Periférico y 2Servicio de Neurología, Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia". 3Facultad de Odontología-UCR. 4Poder Judicial. 5Servicio de Emergencias y 6Departamento de Neurociencias del Hospital "Dr- Rafael Ángel Calderón Guardia" quirosmeza@gmail.com
