Original
Toxicidad cutánea a corto plazo de pacientes con cáncer de mama tratados con radioterapia hipofraccionada
Short-term dermal toxicity of breast cancer patients treated with hypofractionated radiotherapy
Rolando Loría-Ruiz, Rafael Lengua-Reyes, Erick Palacios-García y Adriana Fondevilla-Soler
*Dirección para correspondencia:
Antecedentes: reportar la factibilidad y resultados de toxicidad cutánea en una cohorte de pacientes portadores de cáncer de mama, tratados con un esquema de hipofraccionamiento de radioterapia externa, con un manejo multidisciplinario.
Métodos: utilizando un software SPSS v18, se realizó un análisis retrospectivo de 299 pacientes (6 H y
Resultados: sesenta y siete pacientes (23,1%) presentaron toxicidad cutánea grado 2 al finalizar el tratamiento. No se reportó toxicidad cutánea aguda severa.
Conclusión: el esquema de hipofraccionamiento empleado en cáncer de mama es factible y no ha demostrado incremento en la toxicidad aguda severa a nivel de piel.
Descriptores: cáncer de mama, hipofraccionamiento, radioterapia.
Abstract
Background: To report the feasibility and results of skin toxicity in a cohort of breast cancer patients treated with hypofractionated external-beam radiotherapy and multidisciplinary management.
Results: Sixty-seven patients (23.1%) had grade 2 skin toxicity after the treatment. No severe acute skin toxicity was reported.
Conclusion: The hypofractionation schedule used in breast cancer is feasible and has not demonstrated increased acute skin toxicity.
Keywords: Breast cancer, hypofractionation, radiotherapy.
Desde su descubrimiento, el radium ha sido utilizado en la práctica clínica de los carcinomas de mama. En 1939, Keynes comunica similares resultados en supervivencia, con una menor mutilación en favor de la colocación de agujas de radium versus cirugía para estadios tempranos de cáncer de mama.
La radioterapia externa (RTE) con ortovoltaje es utilizada como adyuvancia a la mastectomía desde la década de los 40, con la intención de evitar una recidiva local. El perfeccionamiento de la técnica de tratamiento y dosimetría, un mejor entendimiento del comportamiento radiobiológico y la aparición de equipos con megavoltaje (Cobalto 60) en la década del 50, posibilitaron administrar una mayor dosis al tumor, con menor afectación cutánea1. El uso de planificaciones en tercera dimensión (3D) y la aplicación de terapias con acelerador lineal, han disminuido durante los últimos 40 años, la toxicidad a órganos sanos como piel, corazón y pulmones. Esto motivó a Baclesse, en
En la actualidad, el tratamiento con RTE tiene un rol fundamental en el cáncer de mama, al reducir la recurrencia local y aumentar las posibilidades de conservación de la mama.4,5 Convencionalmente se planifica un tratamiento de 50 Gray (Gy) a 2 Gy por fracción (fx), en 25 fx aplicadas de lunes a viernes;4,5 algunos casos requieren de un refuerzo en el lecho tumoral, entre 10 Gy y 16 Gy,6 para una duración promedio de 6 semanas de tratamiento, un tiempo muy extenso para personas mayores o quienes viven lejos del centro de RT.
La comprensión más certera del comportamiento radiobiológico de los tejidos ha permitido postular índices de 2.7 Gy,1 con la posibilidad de hipofraccionar los tratamientos, lo que disminuye la terapia de
Métodos
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de 299 pacientes tratados de forma multidisciplinaria por cáncer de mama, entre marzo de 2009 y diciembre de 2011, en el Instituto Oncológico del Sureste (IOSE), en la Región de Murcia, España; 145 pacientes (48,49%) con cáncer de mama derecha y 154 de mama izquierda (51,50%), para valorar la toxicidad cutánea en piel, con esquema hipofraccionado de 40 Gy en 15 días, a 2,67 Gy por fracción, tratadas de lunes a viernes. De las 299 personas estudiadas, 6 eran hombres y 293 mujeres, con edades que oscilaban entre los 31 y los 89 años, con una edad mediana de 54 años (Cuadro 1).
Los pacientes tratados firmaron un consentimiento previo a la planificación en 3D. Se empleó un planificador Pinacle3® versión 8.0m, para la segmentación de los volúmenes y diseño
del tratamiento, acorde a los parámetros de la International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU), en sus reportes 50 y 63. La terapia se aplicó en acelerador
lineal de electrones marca Elekta modelo Precise 151126 y Sinergy Platforn 151665, ambos con colimador multiláminas y electronic imaging portal digital (EPID). Se irradió toda la mama afectada y, de forma electiva, a la región supraclavicular en 169 pacientes, con igual fraccionamiento. El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS versión 18, para sistema operativo Windows. Todas las pacientes fueron tratadas en posición supina sobre cunas alfa con abducción del brazo y flexión del antebrazo del miembro superior ipsilateral a la mama afectada.
La duración total del tratamiento con RTE fue de 15 días(3 semanas). Con base en los criterios del Radiation Oncology Therapy Group (RTOG),16 se establecieron las ponderaciones de toxicidad cutánea posterior a la RTE.7 Todos los pacientes fueron clasificados conforme las normas de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), sexta edición (pacientes 2009) y séptima edición (pacientes después de marzo 2010); 118 pacientes T1 (38,5%), 114 T2 (38,1%), 43 T3 (14,1%), 11 T4 (3,8%), 5 Tis (1,7), 4 Tx (1,3%); 137 pacientes (45,8%) fueron N0, 94 (31,5%) N1, 45 (15%) N2, 20 (6,70%) N3 y 3 (1,00%) Nx. El volumen irradiado se desglosa en el (cuadro 2).
Doce variantes histológicas del cáncer de mama fueron tratadas, con predominio del carcinoma ductal infiltrante (CDI) en el 83% de los casos (cuadro 3).
Posterior a la RTE, los pacientes fueron citados en intervalos de entre 3 y 6 meses para valoración, por un radioterapeuta oncólogo, de la toxicidad cutánea: eritema, telangiectasias, fibrosis subcutánea o atrofia (cuadro 4).
Para la incidencia de toxicidad cutánea, los 299 pacientes se agruparon en 2 brazos separados por la edad: <54 años y ≥54 años.
Resultados
La toxicidad documentada en el IOSE a nivel de piel, indica que 220 pacientes (73,6 %) presentaron toxicidad dérmica grado 1, y en 67 (22%), grado 2 (Figura 1). No se documentó toxicidad grados 3 o 4. Al utilizar el análisis con Chi-cuadrado de Pearson, se determina que la edad no está asociada con la toxicidad cutánea (valor p 0,466¸Figura 1).
El objetivo es reportar los resultados de toxicidad dérmica en una cohorte de 299 pacientes portadores de cáncer de mama, tratados con un esquema de hipofraccionamiento de RTE 3D, entre marzo de 2009 y diciembre de 2011, con un manejo multidisciplinario.
En los últimos 20 años se han publicado varios ensayos aleatorizados con esquemas hipofraccionados con 8010 pacientes, 3,7-9,12,14,17,18 de ellos, 5 estudios se han convertido en los referentes del hipofraccionamiento en cáncer de mama con RTE7,8,9,12,14 (Cuadro 5). La implementación del esquema del hipofraccionamiento en cáncer de mama en el IOSE está apoyada por los datos de estos ensayos fase III, que compararon el tratamiento con RTE hipofraccionada versus RTE de esquema convencional, en mujeres con cáncer de mama.2,7,8,14,17,19,20
El ensayo RMH/GOC12 aleatorizó 1410 pacientes con cáncer de mama T1-3 N0-1 en tres ramas de tratamiento: 50Gy/25fx, 39Gy/13fx y 42,9Gy/13fx. Con base en un análisis de 158 eventos de recaída local del tumor ipsilateral, se demostró que la sensibilidad estimada de cáncer de mama por fracción de tamaño (valor α/β) es de 4,0 Gy, para cualquier cambio en la apariencia de mama, un valor bajo que permite el hipofraccionamiento sin perjudicar tejidos sanos.
El estudio de Ontario14 utilizó una cohorte de 1234 mujeres con cáncer de mama distribuidas en dos brazos, y reportó un riesgo de recurrencia local del 6,7% en 612 pacientes tratadas con el esquema convencional de 50Gy/25fx, y del 6,2% en 622 pacientes tratadas con el esquema hipofraccionado de 42,5Gy/16fx, con buen o excelente resultado cosmético.
Dos estudios fase III del Reino Unido, el START A y el START B,8,9 aleatorizaron 2236 y 2215 pacientes, respectivamente, con estadiaje pT1-3 N0-1. El START A utilizó tres brazos: 50Gy/25fx versus 41,6Gy o 39Gy en 13 fx. El START B destinó dos brazos: 50Gy/25fx versus 40Gy/15fx. Ambos estudios reportan baja incidencia de efectos adversos en los brazos de 39Gy versus 50Gy y 40Gy versus 50Gy.
El estudio más recientemente publicado, el UK FAST,7 aleatorizó 915 pacientes en tres diferentes esquemas de hipofraccionamiento, todos en 5 semanas: 302 pacientes con 50 Gy (2 Gy/día) en 25 fx en 5 semanas; 308 con 30 Gy (6 Gy/día) en 5 fx en 5 semanas, y un tercer brazo de 305 personas con 28,5 Gy (5,7 Gy/día) en 5 fx en 5 semanas. Los criterios de inclusión fueron: edad >50 años, carcinoma invasivo, cirugía conservadora, pT <
El 20,6% de la población estudiada en el ensayo del RMH/ GOC recibió radioterapia hipofraccionada a nivel ganglionar; un 14,2% y un 7,3% de las mujeres estudiadas en los ensayos START A y B, respectivamente, también recibieron radioterapia e hipofraccionamiento a nivel ganglionar.
No existe justificación para no hipofraccionar los casos de cáncer de mama en estadio temprano.1 El beneficio potencial del hipofraccionamiento es un menor tiempo de tratamiento, una mayor comodidad y un mejor control local del tumor, aunque este último queda por probar.12,13,15
El seguimiento medio de 4 meses impide el análisis en supervivencia, recaída local y toxicidad en órganos de riesgo, como el corazón; no obstante, los resultados relacionados con la toxicidad cutánea aguda pueden ser perfectamente valorados con parámetros de confiabilidad óptimos.
La toxicidad cutánea documentada en el IOSE no muestra una diferencia significativa entre ambos grupos de edad.
La aplicación de la RTE con esquemas hipofraccionados con planificación 3D, permite disminuir los días requeridos en la aplicación de la RTE, sin incrementar la toxicidad aguda en piel en los grupos de edad mayor o menor a 54 años. Esto supone una inserción laboral más pronta de las personas tratadas y una disminución en los intervalos de incapacidad. Un seguimiento más prolongado es necesario para determinar la magnitud del alcance del uso de este esquema de tratamiento en el IOSE.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.
Agradecimientos: Se agradece el apoyo y la ayuda prestada por la Fundación Grupo IMO, para la realización del estudio en el marco del Máster de Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica, organizado por la Fundación Grupo IMO, en colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia.
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Trabajo Realizado en el Instituto Oncológico del Sureste, Región de Murcia. España
*Correspondencia a:
Afiliación de los autores:
Instituto Oncológico del Sureste, Murcia, España. *rolloria10@costarricense.cr
Fuentes de apoyo: no.
