Revisión
Revisión sistemática de indicadores de desempeño hospitalario
Systematic review of hospital performance assessment indicators
Melvin Morera-Salas
Resumen
Antecedentes: el objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática de la literatura para identificar indicadores de gestión hospitalaria con suficiente evidencia científica para que sean susceptibles de ser aplicados al grupo de hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Métodos: se identificaron los estudios relevantes publicados entre el 1° de marzo de 2000 y el 30 de setiembre de 2011 mediante una búsqueda en MEDLINE. Se utilizaron los siguientes descriptores: “hospital performance indicators”, “hospital inpatient quality indicators”, “hospital-performance y top 100 hospitals”.
Resultados: de los 994 artículos identificados, 56 cumplieron los criterios de inclusión: 5% mide el impacto de las estrategias de calidad en los resultados finales del hospital, 13% son revisiones sistemáticas sobre indicadores de desempeño hospitalario, 22% describe el marco conceptual y los indicadores de proyectos de calidad y 60% incluye temas metodológicos varios sobre indicadores de gestión.
Se identificaron 23 agencias que miden el desempeño hospitalario. Asociados a estas agencias existen 383 indicadores. El 51% de estos indicadores son de seguridad al paciente, 29% de efectividad y 10% relacionadas con la oportunidad y la atención centrada en el paciente.
Conclusión: existen un amplio grupo de indicadores de desempeño hospitalario que son susceptibles de ser aplicados en el sistema hospitalario público de Costa Rica. Para lograr su implementación se deben cumplir con una serie de requisitos: revisión del marco de calidad existente actualmente, definición de las medidas, recopilación de datos, análisis e interpretación apropiados y las actuaciones sobre los resultados.
Descriptores: Calidad de la Atención de Salud, Indicadores de Calidad de la Atención de Salud, Garantía de la Calidad de Atención de Salud (FUENTE: DeCS).
Abstract
Methods: A literature review was undertaken using MEDLINE to identify relevant studies published between March 1, 2000 and September 30, 2011. The following search terms were used: “hospital performance indicators”, “hospital inpatient quality indicators”, “hospital performance and top 100 hospitals”.
Afiliación del autor: Dirección Compra de Servicios de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social *
mmoreras@ccss.sa.cr
Results: From 994 potentially relevant articles, 56 met the inclusion criteria: 5% measure the impact of quality-strategies on hospital final outputs, 13% are systematic reviews about hospital performance indicators, 22% describe the conceptual framework and the indicators for quality projects and 60% include various methodological topics about hospital performance indicators.
We identified 23 agencies that measure hospital performance. There are 383 indicators related to these agencies: 51% are indicators on patient safety, 29% on efficiency and 10% are related to the timeliness and patient-centered care.
Conclusion: There is large number of available hospital performance indicators that could be applied in the Costa Rican public hospital system. In order to be successfully implemented, they must meet certain requirements: review of the current quality framework, definition of the measures, data collection, adequate analysis and interpretation and action upon the results.
Key words: Quality of healthcare, quality of healthcare indicators, quality assurance in healthcare. (source: MESH).
Otro factor que ha influido en el desarrollo de indicadores de desempeño hospitalario es la demanda de informes de evaluación de resultados asociados a la rendición de cuentas de muchos sistemas de salud.
La revisión sistemática es una forma de investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre un determinado tema, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.1
Dado que las revisiones sistemáticas son un ejercicio científico, e influye en las decisiones que afecta a la gestión y administración de los cuidados en salud, debe ser tan rigurosa como cualquier otra investigación.2
La calidad de una revisión y por ende su valor, depende de si utiliza métodos de revisión científicos para minimizar el riesgo de error y los sesgos. 3,4 Lo que diferencia a las revisiones sistemáticas de las revisiones tradicionales de la literatura es el uso de estos métodos explícitos y rigurosos. En este sentido las revisiones sistemáticas utilizan métodos formales y objetivos para seleccionar e interpretar los estudios y por ente, se evita el sesgo en los resultados y las conclusiones.
Una parte fundamental de toda revisión bibliográfica consiste en localizar las investigaciones realizadas sobre el tema de interés. El objetivo del proceso de revisión sistemática es la evaluación de la validez de todos los estudios identificados en la búsqueda. La razón por la que se realiza esta valoración es que, al excluir los estudios de menor calidad, se reduce tanto el riesgo de error como los sesgos introducidos en los resultados de la revisión.5
El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática en MedLine para identificar indicadores de desempeño o gestión hospitalaria con suficiente evidencia científica para ser aplicados en los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Métodos
Se efectuó una búsqueda en MEDLINE desde el 1° de marzo de 2000 hasta el 30 de setiembre de 2011. También se realizó una búsqueda en citas bibliográficas y las listas de referencia de todos los artículos encontrados sobre el tema de interés, para aumentar la posibilidad de identificar todos los estudios relevantes, las cuales se identificaron mediante el motor de búsqueda Google académico.
Estrategia de búsqueda
Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: hospital performance indicators, hospital inpatient quality indicators, hospital-performance y top 100 hospitals.
La búsqueda se hace por título, resumen o palabras clave. Para el filtro también se programó para que se contabilizaran sólo los artículos que tengan acceso libre con lo que se puedan revisar detalles metodológicos del cálculo de los indicadores.
Finalmente, los estudios duplicados dentro o entre grupo de palabras clave fueron eliminados.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión están basados en la pregunta de revisión “¿Cuáles estudios cuentan con una descripción metodológica sobre el cálculo de indicadores de desempeño o gestión hospitalaria?”. Este criterio de inclusión permitirá reflejar explícitamente el enfoque, la naturaleza y los límites de la revisión.
Se revisaron de forma independiente los artículos y se comprobó el cumplimiento de los criterios de inclusión.
Extracción de datos y evaluación de la calidad
Se evaluó independientemente la calidad metodológica de los estudios y se realizó una extracción de datos (indicadores de desempeño y forma de cálculo), utilizando una hoja de recogida de datos diseñada previamente.
Resultados
Como resultado de la búsqueda se identificaron 994 estudios. De estos 850 fueron excluidos tras la revisión del título y el resumen, pues no hacían referencia a indicadores de gestión hospitalaria. Treinta y seis nuevos artículos fueron obtenidos tras la revisión de las referencias bibliográficas de los estudios. A 144 artículos se les revisó la metodología y resultados, de los cuales se descartaron 124 por no incluir la ficha técnica de los indicadores. Finalmente 56 estudios se revisaron y se clasificaron para estudiar en detalle el marco metodológico y las fichas técnicas de los indicadores de desempeño hospitalario.
De los 56 artículos revisados un 39% está basado en la aplicación de algunos indicadores a entornos específicos, principalmente a hospitales de Estados Unidos, Europa y Australia. 6-27 Un 22% de las investigaciones se refieren al detalle del marco teórico o los indicadores de las principales agencias de gestión hospitalaria ,28-39 un 21% son aplicaciones metodológicas de ajustes por riesgo y análisis de indicadores específicos.40-50 El 13% corresponden a revisiones sistemáticas de la literatura y de éstos tres están basados en una revisión detallada de artículos pertenecientes a agencias de evaluación del desempeño hospitalario.51-57 El restante 5% se relaciona la asociación entre la aplicación de las estrategias de mejora de la calidad en los hospitales y el éxito de los hospitales en el cumplimiento de los requisitos de calidad definidos que se consideran productos intermedios del proceso de atención.58-60
Agencias de evolución del desempeño hospitalario
Se analizaron en detalle dos de los artículos de revisiones sistemáticas que estudian los indicadores implementados por las agencias de gestión hospitalaria. Se identifica 23 organizaciones
o agencias de evaluación de desempeño hospitalario en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Australia, varios países europeos y países asociados a la OCDE. 53
En el cuadro 1, se incluye el nombre de las principales Agencias, su país de origen, el número de indicadores que componen cada lista y la dirección web donde se pueden ver los detalles tanto de la lista de los indicadores de desempeño como el marco teórico que les da sustento.
Marco teórico para el desarrollo indicadores hospitalarios según agencia de evaluación internacionales
Los primeros indicadores de desempeño hospitalario utilizaban como marco conceptual la taxonomía dada por Donabedian, 51 quien clasifica las medidas si están relacionadas con la estructura, proceso o el resultado. Actualmente las principales agencias de evaluación han desarrollo un marco de calidad que sustenta sus indicadores. En el cuadro 2, se muestra el detalle de las dimensiones para un grupo seleccionado de agencias de evaluación de desempeño hospitalario, donde se destacan los tópicos de accesibilidad, eficacia, eficiencia, equidad, atención centrada en el paciente y seguridad.
Las agencias de evaluación del desempeño hospitalario poseen 383 indicadores de los cuales muchos son comunes entre ellas. Agrupando los indicadores se tiene que 104 son generales, 100 son quirúrgicos y 179 del área no quirúrgica. Un 39% de los indicadores son de resultados, 7% de estructura y 54% de proceso.53
Si se utiliza para su clasificación el marco conceptual de la Herramienta de Evaluación de Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en Hospitales de la Organización Mundial de la Salud (PATH por sus siglas en inglés) se observa que 51% de los indicadores están relacionados con la dimensión de seguridad (paciente, trabajadores y al ambiente), un 29% se clasifican en la dimensión de efectividad, 10% para cada una de las dimensiones relacionadas con la oportunidad y la atención centrada en el paciente.53
A nivel países de habla hispana el más destacado grupo de indicadores es el realizado por la empresa española Iasist y que se denomina “Top 20 Hospitales”. La muestra incluye hospitales públicos y privados que voluntariamente participan aportando la información de base para su cálculo. El índice está compuesto por ocho indicadores recogidos en las dimensiones de calidad, adecuación de la práctica clínica y eficiencia38. En el cuadro 3, se muestraeltítulodelosindicadoresdecadaunadeestasdimensiones.
Adicionalmente estos y otros indicadores se aplican para un grupo de especialidad médicas: sistema nervioso, área de respiratorio, corazón, cirugía digestiva, traumatología y ortopedia y área de la mujer. 38
Discusión
Con la revisión sistemática de la literatura científica se identificaron 56 estudios que cumplieron los criterios de inclusión los cuales se revisaron y se clasificaron, para estudiar en detalle el marco metodológico y las fichas técnicas de los indicadores de desempeño hospitalario.
Dentro de las principales limitaciones de la utilización de sistemas de indicadores para la evaluación de la gestión hospitalaria están: sobre interpretación de algunos indicadores que puede llevar a juicios sobre la calidad subyacente de la atención; riesgo a la estigmatización a una institución y provocar enormes tensiones y desviar la atención hacia una mejora superficial vía manipulación del sistema; los datos comparativos de resultados pueden ser utilizados por agentes externos para hacer juicios sobre la calidad de la atención hospitalaria; los indicadores de gestión tienen menor sensibilidad para identificar problemas de calidad de la atención en las unidades de atención de agudos respecto de las quirúrgicas de alto riesgo.
Un tema para investigaciones futuras es la revisión detallada de los marcos teóricos de las principales agencias de evaluación y compararlas con la del Compromiso de Gestión de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) actual y ver la conveniencia de posibles modificaciones.
Otra línea de investigación que se recomienda es analizar los indicadores de las principales agencias, así como los requerimientos de información y organización para su implementación en hospitales de la CCSS.
Se recomienda efectuar las investigaciones necesarias para ajustar ciertos indicadores de acuerdo a las condiciones del paciente (complejidad y comorbilidad)42-44 y características de los hospitales, de tal forma que permitan ser utilizados en comparaciones en el espacio y el tiempo y dentro y entre hospitales o servicios hospitalarios.
Otro tema que se debería considerar para investigaciones futuras es analizar si la implementación de un sistema de indicadores de gestión, tipo Compromisos de Gestión, está relacionada con un aumento en la calidad de la atención. La conclusión básica de las investigaciones es que no es suficiente con aplicar un sistema de indicadores y evaluarlos, hay que hacer devoluciones de resultados e implementar otras estrategias de educación a los hospitales.57, 60
Los resultados de algunos estudios indican que la aplicación de estrategias internas y externas de mejora de la calidad en los hospitales tiene efectos beneficiosos en los productos estudiados del hospital.57, 59 Un estudio realizado para países de la Unión Europea demostró asociaciones positivas seis estrategias internas de mejora de la calidad y resultados intermedios del hospital, explicando aproximadamente la mitad de su variación. 14
Como conclusión se tiene que no obstante las limitaciones mencionadas anteriormente, los datos de resultados de evaluación de indicadores de desempeño son útiles para investigaciones de tendencias y monitoreo dentro de un hospital. 61 En este sentido la OMS recomienda utilizar los indicadores de desempeño para:
a. Dar orientaciones para la acción de los directores y profesionales en general de los hospitales.
c. Reforzar la credibilidad de los resultados de sistemas de medición y la confianza de los hospitales en los datos que necesitan para evaluar.
d. Promover la rendición de cuentas. Figura 1
La futura implementación de un grupo de indicadores de desempeño hospitalaria debe poseer un rigor científico, empezando por el desarrollo de un marco de calidad, seguido por cuatro etapas posteriores para su aplicación: definición de las medidas; recopilación de datos; análisis e interpretación apropiados de resultados; actuaciones sobre los resultados.
Es importante mencionar también, que los informes de gestión hospitalaria deben ser emitidos y publicados por cada hospital de una manera uniforme, de modo que permita la comparación entre centros y sea un punto de partida para que los interesados puedan comenzar a hacer preguntas en cuanto a la gestión y la eficiencia.
Conflicto de interés: no existe conflicto de interés.
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Afiliación del autor: Dirección Compra de Servicios de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social mmoreras@ccss.sa.cr