Caso clínico
Absceso hepático asociado a absceso pulmonar y endoftalmitis
Liver abscess associated to lung abscess and endophthalmitis
Jairo Cordero-Chen,1* Eduardo Catalán-Sánchez,2* Juan Ignacio Padilla-Cuadra,3* Jorge Ramírez-Arce4*
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Resumen
El absceso hepático piógeno producido por Klebsiella pneumoniae es relativamente raro y puede complicarse con lesiones sépticas a distancia. Esto se relaciona con características propias del germen que incluyen el genotipo K1, resistencia a la fagocitosis y la presencia del gen mag-A. Tales metástasis sépticas contemplan absceso pulmonar, meningitis, endocarditis bacteriana y, muy especialmente, endoftalmitis. Esta última ocurre con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, y puede causar ceguera. Se reporta caso de absceso hepático por K. pneumoniae asociado a absceso pulmonar y endoftalmitis, y se revisa epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la entidad.
Descriptores: absceso hepático, absceso pulmonar, Klebsiella pneumoniae, endoftalmitis
Abstract
The pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae is relatively rare and can be complicated by distant septic metastases. This can be related to specific bacterial properties including genotype K1, resistance to phagocytosis and the presence of the gene mag-A. The septic metastases include lung abscess, meningitis, infective endocarditis and specially endophtalmitis. The latter is more frequent in diabetic patients and can result in blindness. We report a case of liver abscess produced by K. pneumoniae associated to pulmonary abscess and endophtalmitis, and review the epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment of this disease.
Keywords: Liver abscess, lung abscess, Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis.
El absceso hepático piógeno es una condición frecuentemente asociada a alteraciones de la vía biliar.1 El agente más reportado es la Escherichia coli, pero también es común la infección polimicrobiana que incluye gérmenes anaerobios.2 Sin embargo, el absceso secundario a Klebsiella pneumoniae había sido considerado una entidad rara.2 Entre 1960 y 1978 se reportaron menos de 5 casos.3 No obstante, luego aumentó su incidencia de forma considerable, siendo especialmente alta en países asiáticos, por ejemplo Taiwán.4 Un hallazgo particular de esta infección es la asociación con focos sépticos metastáticos, tales como: absceso pulmonar, meningitis, endocarditis bacteriana y endoftalmitis.3,5-8 La afección puede ser tan severa que incluso causa ceguera. El reconocimiento temprano de la presencia de absceso hepático primario causado por Klebsiella, puede permitir la instauración de antibióticoterapia agresiva y drenaje de la colección para evitar las complicaciones sépticas a distancia. Se reporta, por primera vez en el país, el caso de un paciente con absceso hepático por este germen, complicado con absceso pulmonar y endoftalmitis unilateral.
Paciente masculino de 16 años, conocido sano, sin antecedente de etilismo, tabaquismo ni toxicomanías. Tampoco hay historia de reacción adversa o alergia a medicamentos. Antecedente de piloroplastía por estenosis pilórica congénita al mes de edad. Consulta en clínica privada por cuadro de 2 días de evolución de malestar general, fiebre, hiporexia y dolor abdominal en hipocondrio derecho. Se realizó ultrasonido de abdomen que documentó absceso hepático único en segmento VII del hígado. Su condición se deteriora asociando hipotensión y anuria. Requiere fluidoterapia, cobertura antibiótica empírica y manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde precisó soporte inotrópico, terapia de sustitución renal, ventilación mecánica asistida e incluso traqueostomía percutánea por dilatación. La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos y hay evidencia de coagulopatía de consumo que ameritó infusión de hemoderivados.
Se decidió realizar drenaje percutáneo de absceso, y se logró obtener franco material purulento, con cultivo temprano positivo por bacilo Gram negativo, identificado posteriormente como Klebsiella pneumoniae. Se inicia tratamiento con meropenem. Después, un ultrasonido control muestra persistencia de zona de absceso con múltiples lóculos. Se decide intervenir quirúrgicamente para drenaje de absceso y se maneja con empaque, abdomen abierto y bolsa de Bogotá. Se consigue, en una nueva exploración, el cierre de cavidad. Sin embargo, se demuestra por tomografía la persistencia del absceso (Figura 1) y se asocia ahora por tomografía, con neumonía basal derecha, con atelectasia secundaria. Es intervenido de nuevo y se realiza drenaje y colocación de sondas. El nuevo control tomográfico muestra que persiste el absceso hepático y la consolidación pulmonar se ha convertido en absceso de lóbulo inferior pulmón derecho (Figura 2).
Es remitido a otro centro hospitalario después de recibir tratamiento antibiótico de amplio espectro, incluyendo meropenem, tigeciclina, piperacilina-tazobactam, vancomicina y anfotericina. Es reintervenido por shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo. Durante esta nueva laparotomía exploratoria se realiza hemostasia y empaque hepático. No se encontró colecciones purulentas. Se lava cavidad y se empaca, y en una intervención posterior se logra cierre de cavidad abdominal. Se decide manejo no quirúrgico del absceso pulmonar. Se completan estudios con ecocardiograma, el cual es reportado normal.
El paciente cursó con buena evolución clínica, siendo posible el retiro del ventilador mecánico, la independencia del oxígeno suplementario y la posterior decanulación del tubo de traqueostomía. Cuando logra comunicarse refiere que no tiene visión en ojo derecho. Se indica tomografía de cerebro y órbita que resulta normal. Se solicita valoración oftalmológica que demuestra severo compromiso de la agudeza visual del ojo derecho. El ultrasonido ocular indica hallazgos compatibles con endoftalmitis endógena en fase inactiva cicatrizal (Figura 3).
Paulatinamente continúa mejorando su estado general, aunque es definitiva la pérdida de la visión en el ojo derecho. Es trasladado a salón para continuar tratamiento antibiótico y pocos días después es egresado del Hospital.
Discusión
Desde su descripción inicial, el absceso primario hepático por Klebsiella pneumoniae se ha convertido en una enfermedad emergente no limitada a Taiwán, afectando a otros países asiáticos y que llega incluso a los Estados Unidos.8-11 Las razones de tan elevada incidencia en Taiwán (de hasta un 78,5 % de los casos en ese país) no quedan claras y podrían relacionarse con aspectos socioculturales.15
Las manifestaciones clínicas del absceso hepático por K. pneumoniae no son específicas ni exclusivas para este agente.6 Afectan con frecuencia a personas de edad media y avanzada y se presentan como fiebre, escalofríos, dolor abdominal y hepatomegalia.3 A diferencia del absceso amibiano, no es común la presencia reciente de diarrea.12 En exámenes de laboratorio en otros casos de absceso hepático, es común encontrar elevación de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, leucocitosis y disminución de la albúmina sérica.3
Como en otros casos de absceso hepático, el ultrasonido y la tomografía son los métodos diagnósticos más utilizados.1 Se ha intentado identificar algunos hallazgos distintivos en estudios de imágenes. Al ultrasonido, el absceso suele ser poco fluido, a diferencia de otros tipos de abscesos, lo cual sugiere que el acceso de los neutrófilos al sitio no es tan eficiente.13 Esto provoca que la cantidad de material purulento que se drena por vía percutánea sea escasa. La tomografía corrobora estas características y ofrece una imagen semisólida, loculada, que afecta un lóbulo y a menudo se asocia a flebitis hepática.14 El lóbulo más frecuentemente comprometido es el derecho, lo cual puede obedecer a su tamaño y alto flujo sanguíneo.3
Un rasgo característico de esta infección por K. pneumoniae es que se complica con metástasis sépticas.4 Los sitios involucrados son la piel, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso central y, muy especialmente, los ojos (endoftalmitis). La presencia de diabetes como predisponente para esta complicación ha mostrado una frecuencia variable, la cual oscila entre un 19% y un 65% de los casos.3, 4, 15, 16 Esto puede ser producto de la propensión de tales enfermos a sufrir bacteremia.16 Sin embargo, se han descrito casos en pacientes no diabéticos, lo cual indica factores inherentes del gérmen;17 entre ellos, se ha descrito el genotipo K1, resistencia a la fagocitosis, presencia del gen mag-A y del regulador mediado por plásmidos para la síntesis de polisacáridos, rmp-A.18- 20
La presencia de ciertos polisacáridos en la superficie bacteriana desempeña un papel en su virulencia, produciendo cierta mucoviscosidad en la bacteria, que podría explicar su capacidad para extenderse a otros tejidos y proliferar en ellos.21 Finalmente, se ha demostrado la presencia intracelular de la bacteria en neutrófilos, y su inyección induce abscesos en múltiples sitios, lo que hace pensar que estas células pueden ser mediadoras de la diseminación a distancia de la infección.22
De las lesiones a distancia, la más estudiada por sus consecuencias es la endoftalmitis endógena. En general, las endoftalmitis endógenas son causadas por Staphylococcus aureus y estreptococos, siendo la K. pneumoniae un causante relativamente raro.22 Sin embargo, en los países donde el absceso hepático por Klebsiella es frecuente, la incidencia de asociación con endoftalmitis llega a superar el 10%.24 Cuando compromete el ojo produce una proceso infeccioso severo que puede conducir a la pérdida de la visión.25, 26
La presencia concomitante de absceso pulmonar también ha sido descrita. En el presente caso no se puede asegurar con certeza la diseminación hematógena o la embolia séptica, ya que podría ser producto de contigüidad. Al momento solo existe un reporte que incluya absceso hepático, absceso pulmonar y endoftalmitis por Klebsiella, en el que tampoco se demostró algún tipo de inmunosupresión.27
La mortalidad por absceso hepático oscila entre un 6 – 19,6%, especialmente cuando hay alteraciones de la funciones de varios órganos, incluyendo falla renal.28,29 Por tal razón, es primordial un diagnóstico oportuno y el tratamiento apropiado. La cobertura antibiótica debe abarcar bacterias gram negativas y anaerobios;1 su duración va de 4 semanas para abscesos únicos, hasta 6 semanas en abscesos múltiples.3
El drenaje de la colección es indispensable, aunque hay controversia en cuanto a la vía. Algunos autores prefieren la técnica percutánea, pero en caso de abscesos múltiples o poco accesibles, es necesario el drenaje abierto.30-32
En conclusión, el presente caso ilustra la asociación del absceso hepático por K. pneumoniae con absceso pulmonar y a endoftalmitis. Además, muestra la importancia de sospechar las complicaciones sépticas a distancia, en pacientes con absceso hepático. Es preciso reconocer que en casos posteriores resulta indispensable considerar la tipificación de la bacteria, con el fin de identificar si ya está presente en nuestro medio el genotipo K1.
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