Al mes y medio de edad, se le diagnostica anemia hemolítica autoinmune (AHAI) Coombs directo positivo del tipo IgG, C3d y Coombs indirecto positivo. Tratado con metilprednisolona (30mg/kg/dosis), gamaglobulina (1gr/kg/dosis) y esteroides orales (2mg/kg/dosis), como terapia de mantenimiento. A los 7 meses de edad, la hemoglobina tiende a disminuir al reducir la dosis de esteroides, por lo que se agregó ciclosporina.

Tres meses después presenta cuadro febril y crisis convulsiva, documenta infección aguda por citomegalovirus IgM (+), carga viral en 917 copias y elevación de transaminasas. Tanto el electroencefalograma (EEG) como la tomografía (TAC), son reportados normales. Se le realiza ultrasonido de abdomen y no se observan alteraciones; fondo de ojo normal y cultivo del LCR negativo. Recibe tratamiento con ganciclovir y se continuó tratamiento con fenobarbital, prednisona y ciclosporina para su AHAI.

Se documenta elevación de transaminasas con patrón colestásico, por lo que se le realiza biopsia hepática, la cual reporta hepatitis de células gigantes (HCG).

La AHAI en este paciente es de difícil manejo, a pesar de uso de terapia convencional, llegando a hemoglobinas de 3g/dL. Requirió de plasmaferésis semanal en 3 ocasiones y anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) 4 dosis, con lo cual logró mantener hemoglobina de 10 g/dL (ver tabla1). Actualmente, el paciente se ha logrado mantener estable con hemoglobinas promedio de 10-11 g/dL, con esteroides (0,6mg/kg), azatriopina (3mg/kg) y ciclosporina (7mg/kg), desde el punto de vista de su HCG mantiene una función hepática normal y se encuentra con ursodiol y vitamina K, en lista de espera para transplante hepático.

Discusión

La HCG es un cambio histológico que se ve con frecuencia en los neonatos y se considera una reacción no específica de hepatocitos inmaduros ante diferentes alteraciones como colestasis, hemosiderorsis congénita, incompatibilidad de grupo, medicamentosa y formas severas de hepatitis de causa infecciosa (CMV, rubeola, herpes simples), metabólica (deficiencia de alfa 1-antitripsina), pero en la mayoría de los casos la etiología no se logra definir.^1-4 La AHAI en niños es una enfermedad aguda, autolimitada con buena respuestas a la terapia con esteroides a corto plazo.^3,5,6 Aun cuando la AHAI y la HCG son dos entidades totalmente diferentes y ocurren de forma separada, en muy raros casos estas dos condiciones se producen de forma simultánea y su curso suele ser progresivo y, en ocasiones, fatal.^3,4 En la bibliografía anglosajona hay descritos, hasta el momento, cerca de 46 casos. Para explicar la etiología de la combinación de estas dos enfermedades, se han propuesto varios argumentos: origen viral, toxico o malignidad. Sin embargo, la autoinmunidad es lo que mejor explica este proceso; usualmente estos niños tienen historia familiar de enfermedades autoinmunes, presencia de autoanticuerpos, prueba de Coombs tipo IgG positivo, respuesta al tratamiento inmunosupresor y la presencia de recaídas al disminuir las dosis, son elementos que apoyan esta explicación.^1,3 En la hepatitis se postula que las citoquinas liberadas por los linfocitos T estimulados y las células de Kupffer son las que promueven las transformación de células gigantes, aunque su patofisiología y la finalidad de esta transformación aún no es bien entendida.^1,3 Histopatológicamente, no se cumplen criterios para diagnostico de una hepatitis autoinmune.⁵ Con frecuencia, la AHAI precede la afección hepática durante meses o años.

Usualmente estos pacientes se diagnostican al inicio como AHAI.^5,6 La evolución de la anemia es independiente de la evolución de la hepatitis. El daño hepático al principio se manifiesta como cualquier hepatitis viral en cuanto a síntomas, signos y laboratorios, sin embargo, su curso es progresivo, a pesar del inicio de terapia inmunosupresora, y suele ser fatal a pesar del trasplante de hígado. La primera línea de tratamiento en estos pacientes es el uso de tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatriopina,⁴ excepto en los casos con fallo hepático refractario al tratamiento, en los que el transplante de hígado es una indicación.^7,8 La anemia puede ser en extremo severa, requerir transfusiones y ser refractaria al tratamiento farmacológico.

Es en estos casos cuando se considera el uso de anticuerpo monoclonal anti –CD 20(Rituximab).^4,6

Servicio de Hematología. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”

Fuentes de apoyo: Hospital Nacional de Niños, “Dr. Carlos Sáenz Herrera”.

*Correspondencia: jemagova@gmail.com