Original
Hipovitaminosis D en Costa Rica, reporte inicial. Estudio de casos y controles.
(Hypovitaminosis D in
*Dirección para correspondencia:
Materiales y métodos: estudio retrospectivo, en donde se detectó, entre los reportes del Laboratorio de Hormonas del Hospital San Juan de Dios, a 17 pacientes con niveles de 25-hidroxivitamina D (25(OH)VD)en rangos subnormales (<75 nmol/L), así como 15 controles con niveles normales, grupos con edades y sexos similares.
Resultados: no se encontró diferencias con respecto a la edad (52,76±20.88 años en casos vs. 46,33±12.5 en controles), sexo (58,85% en casos vs. 80% en controles, fueron mujeres). En el grupo de hipovitaminosis fueron inferiores los niveles promedio de 25(OH)VD (59,2±10,37 nmol/L) y mayores los de PTH (146,86±103,76 vs. 47,82±13,77 pg/mL en controles, p=0.004). No hubo diferencia en calcemias (8,98 casos vs. 9,38 mg/dl controles, p=,352), fósforo (4,09 casos vs. 2,99 mg/dl controles, p=.104), ni densidad mineral ósea en cadera y columna lumbar. No hubo diferencia en la prevalencia de síndrome nefrótico, falla renal o hepática, y utilización de bloqueadores solares. Ningún grupo presentaba pacientes institucionalizados. Las personas con hipovitaminosis indicaron un promedio de 0,6 horas semanales de exposición solar, comparadas con 1,46 en grupo control (p=0,297), una prevalencia mayor de caídas (23,5% vs. 6,7%, p=0,039), fracturas (17,6% vs. 0%, p=0,024), diabetes (17,6% vs. 6,7%, p=0,158), fatiga (29,4% vs. 13,3%, p=0,012), debilidad (41,2% vs. 33%, p=0,010), y utilización de inductores de la vía del citocromo P450 (29,3% vs. 0%, p=0,009). El peso fue menor entre los insuficientes de 25(OH)VD (26,6% con sobrepeso u obesidad vs. 66,7%, p=0,009).
Conclusiones: la hipovitaminosis D puede presentarse en países tropicales como Costa Rica. Se caracteriza por niveles altos de PTH, bajo peso, elevado número de caídas y fracturas, fatiga, debilidad, diabetes y utilización asociada de inductores de actividad enzimática hepática. Ambos grupos poseen baja exposición solar.
Descriptores: deficiencia de vitamina D, vitamina D, hiperparatiroidismo
Abstract
Objective: To describe for the first time in
Materials and methods: Retrospective study, in which17 patients with subnormal levels of 25-hydroxivitamin D25 (OH)VD (<75 nmol/L) were identified amongst the reports from the Hormone Laboratory at the San Juan de Dios Hospital. Also, 15 controls with normal levels, and similar age and gender were identified.
Results: There was no difference in age (52.76±20.88 years in cases vs. 46.33±
Conclusions: Hypovitaminosis D may occur in tropical countries, such as
La vitamina D (VD) es en realidad una hormona que el ser humano produce en la piel, mayoritariamente gracias a la exposición a los rayos ultravioleta B solares, y en menor grado, por fuentes alimentarias y suplementos dietéticos. El metabolito activo 1,25-dihidroxi-vitamina D (25(OH)VD) y la paratohormona (PTH), son las principales hormonas reguladoras de la homeostasis del calcio y ambas influyen en sus síntesis mutuamente.1
La insuficiencia de VD provoca raquitismo en niños y osteopenia y osteoporosis en adultos. Sin embargo, en los últimos años se ha descrito con mayor frecuencia la correlación de este déficit con repercusiones extraesqueléticas, como riesgo aumentado de diversos tipos de cáncer, diabetes mellitus tipo 1, esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, infarto agudo del miocardio e hipertensión arterial.4,5 Resultados del NHANES III estadounidense, muestran un incremento en la mortalidad total, cuando los niveles de 25(OH)VD son menores a los 44,5 nmol/L.6
También se ha encontrado una prevalencia de concentraciones insuficientes y deficientes de 25(OH)VD en poblaciones aparentemente sanas, en todas las edades y en distintas latitudes geográficas, que las predispone a futuras patologías comprometedoras para su calidad de vida.7,8
Costa Rica es un país tropical localizado en Centroamérica, cuya posición geográfica es la siguiente (puntos extremos): latitudes (norte: 11°13´12´´ y sur: 08°02´26´´) y longitudes (este: 82°33´48´´ y oeste: 85°57´57´´).9 La exposición solar de sus habitantes es abundante en el transcurso del año. Pero, esta ha disminuido de manera considerable en los últimos años, debido a medidas de protección contra diversas patologías de la piel.
El índice ultravioleta (IUV) es un pronóstico diario, calculado y divulgado con 24 horas de anticipación, del monto de radiación ultravioleta que recibe la superficie de
De las distintas moléculas de VD que se encuentran en el organismo humano, la 25(OH)VD plasmática se considera “el espejo” del estatus de VD en una persona, ya que refleja la suma de
Diversos estudios han evaluado distintas concentraciones de 25(OH)VD en relación con densidad mineral ósea, función de las extremidades inferiores, salud dental, así como riesgos aumentados de caídas, fracturas y cáncer del colon. La definición más aceptada sobre la concentración óptima de esta hormona es la que preconiza que el nivel de PTH por encima del cual esta última ejerce efectos deletéreos sobre el organismo, principalmente en el metabolismo óseo, se encuentra alrededor de los 75 nmol/L.15
En 2007 se inició la medición de los niveles de 25(OH)VD en el Laboratorio de Hormonas del Hospital San Juan de Dios, único centro de la seguridad social costarricense que lleva a cabo esa determinación.
El objetivo de este estudio fue describir, por primera vez en Costa Rica, las características clínicas de pacientes con hipovitaminosis D.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo de 1 año de duración (enero a diciembre de 2008). La hipovitaminosis D fue definida como niveles menores a los 75 nmol/L (30 ng/ml). Se seleccionó 17 pacientes bajo esos niveles y 15 controles con niveles normales. Se analizaron los expedientes clínicos de la muestra de 32 personas, y se recolectó características demográficas y clínicas, como fracturas, diabetes mellitus, historial de enfermedades cardiovasculares y utilización previa de medicamentos. Se contactó con la muestra para conocer el promedio de exposición al sol (horas por semana), utilización previa de bloqueadores solares y otros síntomas asociados. Los niveles de vitamina D fueron solicitados por el médico tratante como parte de los estudios realizados en su evaluación clínica, por diferentes condiciones.
La 25(OH) VD fue medida en el Laboratorio de Hormonas del Hospital San Juan de Dios, por medio de ELISA, usando el kit de reactivos IDS Octeia. La muestra se tomó en ayunas.
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete SPSS 15.0; las variables continuas se analizaron empleando la prueba de T-student y las categóricas el chi-cuadrado.
El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética del Hospital San Juan de Dios.
Resultados
Sobre los hallazgos en el laboratorio, el nivel promedio de 25(OH)VD fue de 59,2 ± 10,37 nmol/L (23,71 ng/ml) entre los insuficientes;
Sobre los factores de riesgo y comorbilidades, los insuficientes de 25(OH)VD presentaron más debilidad (41,2% vs. 33% de los controles; p=NS), osteoporosis (35,3% vs. 7% de los controles, p<0,001), fatiga (29,4% vs. 13% de los controles; p=0,098), caídas (23,5% vs. 7% de los controles; p=0,039), fracturas (17% vs. 0% de los controles; p=0,024), diabetes mellitus tipo 2 (17% vs. 6,7% de los controles; p=0,158), y utilizaban bloqueadores solares (11,8% vs. 7% de los controles) (Cuadro 2).
Discusión
La 1,25 (OH)2 vitamina D es la forma activa de esta hormona. Contrario al pensamiento lógico, la hipovitaminosis D no está definida por niveles bajos de esta forma activa de la vitamina, sino que de la 25 (OH) vitamina D. Esto se debe a que cuando los niveles de la 1,25 (OH)2 vitamina D disminuyen, se produce un hiperparatiroidismo secundario. La mayor actividad de
A pesar de una exposición solar abundante, la prevalencia de hipovitaminosis D es muy alta entre poblaciones de regiones con mucha exposición solar, como hindúes y sudasiáticas, en donde pueden alcanzar el 97% de prevalencia.20 La falta de adecuada exposición solar en un factor de riesgo para la presentación de hipovitaminosis D. En el estudio se identificó una tendencia de cantidades bajas de esta, aunque no estadísticamente significativa.
El sexo femenino es otro factor de riesgo para hipovitaminosis D, y se encuentra en este trabajo, el 80% entre las mujeres afectadas. Además, sus portadores de ambos sexos poseen mayor historial de fatiga, osteoporosis, caídas, fracturas, diabetes mellitus y utilización de fármacos inductores de enzimas hepáticas.
También se encontró una elevada prevalencia de síntomas y signos musculoesqueléticos, como fatiga, debilidad, osteoporosis y fracturas. La cuarta parte de los pacientes presentaron historia de caídas, lo cual incrementa su riesgo de fracturas. No se encontró diferencias entre los grupos de casos y controles con respecto a la utilización de bloqueadores solares y debilidad.
A pesar de que no se evaluaron en el presente estudio, los efectos extraesqueléticos de VD son múltiples. Diferentes fuentes bibliográficas correlacionan niveles de VD y prevalencia de cáncer,27 empeoramiento de la resistencia a la insulina y del control glicémico,28 mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1 y esclerosis múltiple. Incluso algunos estudios iniciales han mostrado que la suplementación antes del primer año de edad está asociada a un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 durante la infancia.29
El estudio posee varias limitaciones. La primera es que la muestra es pequeña, lo que puede explicar la razón de que las diferencias no alcanzaron significancia estadística en muchos factores de riesgo internacionalmente asociados a insuficiencia de VD. Sin embargo, es el primer reporte sobre hipovitaminosis D en Costa Rica. La segunda limitación se relaciona con el hecho de que se trata de un estudio descriptivo y no se sabe si la terapia de reposición de vitamina D puede reversar algunos de los síntomas estudiados.
Se requiere más investigaciones para conocer la prevalencia verdadera de esta condición en Costa Rica, una vez que sea más accesible determinarla hormona. En primer lugar, permite reconocer que la hipovitaminosis D se presenta en países tropicales, incluyendo este. En segundo lugar, al estar implicada esta hipovitaminosis en múltiples patologías, la corrección con VD, siendo barata, podría tener implicaciones en prevenir caídas, fracturas, cáncer, mejoría del control de diabetes y resistencia a la insulina y enfermedades inmunológicas, aunque aún no se cuenta con estudios aleatorizados que muestren tales beneficios.
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Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios
1Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios. Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica.
2Servicio de Endocrinología, Hospital San Vicente de Paúl, Heredia
*Correspondencia a: chenku2409@gmail.com
Abreviaturas: 25(OH)VD, 25-hidroxi-vitamina D; DMO, densidad mineral ósea; EEUU, Estados Unidos de Norteamérica; IUV, índice ultravioleta; PTH, parathormona; VD, vitamina D
Fecha recibido: 9 de agosto de 2011 Fecha aceptado: 28 de mayo de 2012
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