Revisión
Principales aspectos de los coccidios asociados a diarrea en pacientes VIH positivos
Key aspects of coccidia associated with diarrhea in HIV patients
Resumen
Descriptores: diarrea, coccidios, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Sida
Abstract
Keywords: diarrhea, coccidia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, AIDS
A nivel mundial 33,4 millones de personas están infectadas por el VIH; la mayoría de ellas vive en países de ingresos bajos y medianos. Se calcula que en 2010 contrajeron la infección 2,7 millones de personas.1 En etapas tardías de la enfermedad, hay un descenso del número de células CD4+ por debajo de 200 células/mm3 y desarrollo de infecciones oportunistas, tumores y complicaciones neurológicas.2
Asimismo, se ha descrito como uno de los parásitos asociados a cuadros de diarrea en niños menores de 5 años, con prevalencias que varían desde el 7,7% hasta el 85,1%.3,4 El objetivo de esta revisión es destacar los coccidios que se desempeñan como los actores principales en los cuadros de diarrea de pacientes con VIH/Sida, la patología en estos pacientes y las herramientas para su diagnóstico.
Isospora belli
Las especies del género Cystoisospora (Isospora) son protozoarios parásitos pertenecientes al Filo apicomplexa, a los cuales también se les conoce como coccidios. El término coccidio abarca también a las especies de Cryptosporidium, Toxoplasma gondii y otros miembros del suborden Eimeriorina. En términos generales, los coccidios se caracterizan por ciclos de vida complejos. Sin embargo, los miembros del género Cystoisospora son capaces de completar su ciclo de vida en un solo hospedador. Los ooquistes de las especies del género Cystoisospora contienen dos esporoquistes, cada uno con cuatro esporozoitos. Los ooquistes de los géneros Toxoplasma y Sarcocystis, entre otros, están constituidos de manera similar, pero estos parásitos son heteroxenos y tienen un hospedador vertebrado intermediario, a diferencia de Isospora, por lo que se ubican en otra familia de coccidios.5
Resulta imposible determinar si en las primeras descripciones los autores hacían referencia a C. belli o a especies de Sarcocystis. Ejemplo de dicha confusión se encuentra en un trabajo pionero sobre las coccidiosis de E. R. Becker, publicado en 1934. Becker incluye bocetos que ejemplifican la esporulación propia de C. belli, pero al referrirse al parásito, lo hace como I. hominis.5
Las infecciones por C. belli son cosmopolitas, pero aparecen con mayor frecuencia en regiones tropicales y subtropicales, especialmente en Haití, México, Brasil, El Salvador, África, Medio Oriente y Sureste Asiático.6,7,8 Durante un estudio longitudinal llevado a cabo en Los Ángeles con pacientes con VIH/Sida (8), se determinó que la prevalencia de C. belli encontrada entre 16.351 pacientes a lo largo de 8 años, fue del 1%. La prevalencia era mayor cuando los pacientes eran nacidos en El Salvador (prevalencia de 7,4%), México (prevalencia de 5,4%) o cualquier otra étnia hispánica (prevalencia de 2,9%). Los pacientes con historia previa de pneumonía por Pneumocystis jirovecci resultaron menos propensos a la infección con C. belli, probablemente porque recibieron tratamiento con TMPSMX. Los investigadores concluyen que este comportamiento de cistoisosporiasis, de mayor prevalencia en los pacientes con VIH/Sida de origen latino, se debe a que están más expuestos a viajar a sus países, donde la enfermedad es más abundante, o a que tienen una inmigración reciente.8
En otro estudio llevado a cabo en Puerto Príncipe, Haití, 20 de 131 (15%) pacientes con VIH/Sida con infecciones oportunistas estaban infectados con C. belli.9 En Sao Pablo, Brasil, de 81 muestras de heces de pacientes inmunocompetentes, todas resultaron negativas por C. belli; mientras, de otras 81 muestras de heces de pacientes con VIH/Sida, 13 resultaron positivas (9,9%).10 Entre los países desarrollados, en España, 3 de 60 muestras (5%) de pacientes con VIH/Sida con diarrea, estaban positivas por ooquistes de C. belli.11
Animales domésticos como el cerdo, el perro, el gato y el conejo, no son hospederos definitivos apropiados para albergar la infección.12, 13 No obstante, se desconoce si otros animales servirían como hospedadores durante la transmisión de C. belli, pero la existencia de hospedadores paraténicos explicaría porqué suceden infecciones donde las medidas sanitarias son correctas.5
C. belli produce en pacientes inmunocompetentes, un cuadro acompañado de esteatorrea, cefalea, fiebre, malestar, dolor abdominal, vómito, deshidratación y pérdida de peso. La sangre en las heces no es un hallazgo común, al igual que la eosinofilia periférica observada en unos cuantos pacientes. La enfermedad tiende a la cronicidad, con parásitos en heces o en muestras de biopsia, incluso meses y hasta años después, y la recurrencia es frecuente. 14, 15, 16
En individuos con otra serie de inmunocompromisos, la cistoisosporiasis también suele ser más severa en comparación con el paciente inmunocompetente. Hay casos reportados de infección con C. belli en pacientes con la enfermedad de Hodgkin,14 con enfermedad linfoproliferativa de no-Hodgkin,19 en adultos con leucemia de las células T asociada al virus humano tipo I de células T20 y en pacientes con leucemia linfoblástica aguda.21
La diarrea producto de la infección con C. belli en individuos con Sida, es normalmente una diarrea tipo secretora, la cual además del cuadro febril y de la pérdida de peso significativa, conduce a una deshidratación muy severa que requiere hospitalización. A pesar de esto, las lesiones intestinales inducidas por C. belli y la respuesta al tratamiento son similares en los pacientes inmunosupresos y en los inmunocompetentes.5
Se ha descrito casos de cistoisosporiasis extraintestinal en pacientes con Sida.22, 23 Este tipo de cuadro se puede presentar como una historia de disfagia, náuseas, vómito y diarrea profusa, con gran pérdida de peso y conjuntamente con oportunistas como Pneumocystis carinii, citomegalovirus y candidiasis.22 En las autopsias se ha determinado caquexia severa, focos eritematosos y hemorrágicos a nivel de intestino delgado, ulceraciones de hasta
La droga, tanto para el tratamiento como para la profilaxis, es el trimetoprim-sulfametoxazole (TMP-SMX). La ciprofloxacina es la alternativa en aquellos casos en los que el TMP-SMX está contraindicado (hipersensibilidad, trastornos hematológicos severos, infantes de menos de 2 meses de nacidos, entre otros). En un estudio aleatorio controlado se asignó a 22 pacientes en etapa Sida con infección por C. belli, 160 y 800 mg de TMP-SMX, respectivamente, o bien, 500 mg de ciprofloxacina dos veces al día durante 7 días.24 Quienes respondieron clínica y microbiológicamente recibieron después profilaxis durante 10 semanas (una dosis 3 días a la semana). El cuadro diarreico resolvió en 10 de los 12 pacientes tratados con ciprofloxacina. Uno solo de los pacientes tratado con TMP-SMX continuó excretando Cystoisospora incluso el día 7 postratamiento, pero sin síntomas diarreicos, y ya con 3 días adicionales de tratamiento, dejó de detectársele ooquistes en heces. Otra opción es la pirimetamina asociada con ácido fólico durante 14 días, seguida de dosis profilácticas.25
Cryptosporidium spp.
La forma infectante de Cryptosporidium corresponde al ooquiste, elemento de resistencia del parásito que permite la diseminación de la infección. El ooquiste presenta una pared que puede ser fina o gruesa, lo cual se relaciona con diferentes vías de desarrollo esporogónico y de infección.27
La criptosporidiosis es una infección de distribución mundial que se encuentra entre las enfermedades diarreicas emergentes más importantes del grupo de las transmitidas por contaminación del agua y alimentos. Muchos de los casos son esporádicos, pero cerca de un 10% son cuadros tipo epidémicos originados por consumo de agua o alimentos contaminados.24
La criptosporidiosis es responsable de altas morbilidad y mortalidad entre los pacientes infectados con el VIH. Entre este grupo de personas, quienes tienen diarrea elevan las prevalencias hasta un 14% y un 24% en países desarrollados y en vías de desarrollo, respectivamente.34
En un estudio llevado a cabo con 275 pacientes en etapa Sida y con diarrea crónica, se determinó que el agente causal en un 15,6% de los casos era Cryptosporidium spp. De ellos, el 33,3% eran personas homosexuales y un 10,6% utilizaban drogas intravenosas. Un 30% del 15,6% infectado con Cryptosporidium spp., sufría además de criptosporidiosis extraintestinal.35
Cryptosporidium es, de los coccidios asociados a diarrea, el que ha sido más estudiado, por lo tanto, es del que se tiene más información acerca de su patología e inmunología. Infecta principalmente a nivel de intestino delgado. Con independencia de la especie, la infección con Cryptosporidium spp. se manifiesta como un cuadro diarreico en el 90% de los casos. El paciente inmunocompetente termina por controlar la infección, caracterizada por ser una diarrea acuosa, aguda y autolimitante, que perdura de
Se han detectado Cryptosporidium spp. en nódulos linfáticos mesentéricos.45 Se cree que estos también son sitios disparadores de la respuesta inmune adaptativa. En la infección por Cryptosporidium, la secreción de quimiocinas por parte de las células epiteliales produce reclutamiento de células T activadas hacia la lámina propia, provenientes de las placas de Peyer, vía NLM y mediante la circulación. En cuanto a la presencia de anticuerpos, si bien se ha hallado inmunoglobulinas específicas del tipo IgG, IgM, IgA e IgE en pacientes infectados y convalecientes, se ha demostrado que ratones con depleción de células B pudieron resolver la infección por Cryptosporidium. De todas maneras,
Durante el curso de la infección se producen: IL-8, quimiocina ligando 5 (CCL5 o RANTES), proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1) y proteína inflamatoria macrofágica-
Con frecuencia el paciente inmunocompetente resuelve por sí solo la infección. En el inmunocomprometido la severidad de los síntomas y el desarrollo de la enfermedad justifican el uso de drogas terapéuticas. En el paciente con Sida es vital restablecer, hasta donde sea posible, la inmunidad, mediante terapia antirretroviral altamente activa, incluyendo inhibidores de VIH-proteasa.47
En cuanto a un tratamiento específico contra Cryptosporidium spp., no existe aún en el mercado una droga determinada.24 Solo la nitazoxanida, la paramomicina y algunos macrólidos junto con otros antibióticos, han sido considerados medianamente recomendables, sin que puedan llegar a denominarse curativos. La nitazoxanida se ha utilizado en una dosis de 500-1500 mg dos veces al día, durante varias semanas, incluso meses. La paramomicina se puede utilizar en pacientes inmunocompetentes en una dosis de 1500-2000 mg al día, durante 7-14 días, para reducir los síntomas, pero sin que se logre erradicar a Cryptosporidium. En pacientes con Sida la paramomicina no parece surtir efecto. Entre los macrólidos, diversos ensayos catalogan la espiramicina, la claritromicina y la azitromicina como drogas con eficacia dudosa en pacientes con Sida. Es probable que el rifabutin, administrado como profilaxis contra Mycobacterium aviaum, tenga un efecto protector en un porcentaje de los casos de pacientes con Sida.24
Cyclospora cayetanensis
En 1986, Soave y colaboradores48 describieron un cuadro diarreico en cuatro viajeros que regresaban de México y Haití, y sugirieron que el agente causal era un patógeno nuevo. Entre 1991 y 1992, Ortega y colaboradores49 caracterizaron este organismo que durante mucho tiempo generó controversia, y lo definieron como una nueva especie de coccidio capaz de infectar al ser humano y perteneciente al género Cyclospora.
Cuando un hospedador susceptible ingiere alimentos o agua contaminada con ooquistes infectantes, los esporozoitos son liberados para infectar el epitelio intestinal de duodeno y yeyuno. Luego de dos ciclos de multiplicación asexual se forman merontes tipos I y II; este último se diferencia en formas sexuales o gametocitos. El macrogametocito es fertilizado por el microgametocito y se produce un cigoto a partir del cual se desarrolla el ooquiste, que será excretado por heces en forma de ooquistes no esporulados.50
Gran parte de la información que respecta a la epidemiología de Cyclospora proviene de turistas y de países en donde el protozoario es endémico, como Haití, Guatemala, Perú y Nepal. Entre 1996 y 1998 se presentó una serie de epidemias de diarrea causadas por C. cayetanensis en los Estados Unidos y Canadá. En ambos países se atribuyó como causa el consumo de frambuesas originarias de Guatemala.51-53 Investigaciones llevadas a cabo a partir de estos hechos, sugieren que Guatemala es un país en donde la infección por Cyclospora cayetanensis es endémica.54, 55
La infección por Cyclospora se caracteriza por anorexia, náuseas, flatulencia, fatiga, dolor abdominal, diarrea, fiebre moderada y pérdida de peso.56-60 La presentación clínica varía ligeramente entre las áreas no endémicas y las endémicas, en donde las infecciones asintomáticas suelen ser más frecuentes. Los síntomas clínicos son más severos en los niños. En las regiones endémicas los cuadros tienden a ser cada vez más favorables, conforme el paciente avanza en sus años de vida y la duración de la infección es menor. En el adulto mayor, al igual que en la población infantil, los síntomas vuelven a agravarse.53, 56, 61
La infección por Cyclospora puede pasar como asintomática en regiones endémicas y pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, se ha reportado diarrea severa en ambos casos.
Tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos, se ha descrito la coinfección con Cyclospora, Cryptosporidium y otros parásitos.69 Asimismo, se han detectado ooquistes de Cyclospora en muestras de origen no gastrointestinal. En dos reportes se describe la presencia de ooquistes en esputo de pacientes HIV positivo, con antecedentes de tuberculosis pulmunonar, 70, 71 lo que sugiere que Cyclospora podría considerarse un patógeno oportunista.
Diagnóstico
Tanto Cystoisospora belli, Cryptosporidium spp. y Cyclospora cayetanensis pueden ser detectados en muestras de heces por métodos muy similares. En los tres casos las muestras fijadas y teñidas con las técnicas de Ziehl-Neelsen o de Kinyoun, permiten ver los ooquistes con un tono que va desde rosado pálido hasta rojo intenso. En el caso de Cystoisospora belli, la identificación del ooquiste usualmente no esporulado de 20-30 um de diámetro, puede producirse también por las tinciones de Giemsaymediantesuautofluorescenciaazul-neón,aunalongitud de onda de 330-380 nm.72 Para detectar Cryptosporidium spp, en heces y otros fluidos, como esputo y contenido biliar, se han desarrollado técnicas de fluorescencia que emplean anticuerpos específicos, así como técnicas moleculares; no obstante, las tinciones ácido-resistentes siguen siendo las más utilizadas. La importancia de estas técnicas es que, dependiendo de su diseño, permiten identificar la especie de Cryptosporidium, lo cual a nivel epidemiológico es fundamental, dado que hay especies antroponóticas y antropozoonóticas.24
Conclusiones
Las infecciones oportunistas continúan causando morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH en todo el mundo, y el conteo de CD4+ está fuertemente asociado a la probabilidad de progresión de estas enfermedades y muerte en esos pacientes. Los ensayos aleatorios y controlados, y estudios cohorte, han documentado que la terapia antirretroviral reduce la incidencia de infecciones oportunistas y, por lo tanto, la mortalidad.
Se debe tener presente que este grupo de protozoarios requiere exámenes específicos para su diagnóstico. Los coccidios intestinales se logran distinguir con la coloración de Ziehl-Neelsen, uno de los exámenes no rutinarios que permiten su identificación y que en muchas ocasiones no se realiza si no es solicitado por el médico.
Referencias
2. Fauci A, Pantaleo G, Stanley S. y Weissman D. Immunopathogenic mechanisms of HIV infection. Ann Intern Med. Apr 1996; 124: 654-663. [ Links ]
3. Kassi RR, Kouassi RA, Yavo W, Barro-Kiki CP, Bamba A, Menan HI, et al. Cryptosporidiosis and isosporiasis in children suffering from diarrhoea in
4. Schnack FJ, Fontana L, Barbosa PR, Silva LS, Baillargeon CM, Barichello T, et al. Enteropathogens associated with diarrheal disease in infants (< 5 years old) in a population sample in Greater Metropolitan Criciúma, Santa Catarina State, Brazil. Cad Saude Publica. 2003; 19:1205-1208). [ Links ]
5. Lindsay, D. et al., 1997, Biology of Isospora spp. from Humans, Nonhuman Primates, and Domestic Animals. Clinical Microbiology Reviews, 97: 19–34. [ Links ]
6. Faust, E. C., L. E. Giraldo, G. Giraldo, and R. Bonfante. 1961. Human occidiosis in the western hemisphere. Am. J. Trop. Med. Hyg. 10:343–350. [ Links ]
7. Junod, C., M. Nault, and M. Copet. 1988. La coccidiosis a Isospora belli chez es sujets immuno-competents. Bull. Soc. Pathol. Exot. 81:317–325. [ Links ]
8. Sorvillo, F. J., L. E. Lieb, J. Seidel, P. Kerndt, J. Turner, and L. R. Ash. 995. Epidemiology of isosporiasis among persons with acquired immunodeficiency syndrome in
9. DeHovitz, J. A., J. Pape, M. Boncy, and W. D. Johnson. 1986. Clinical manifestations and therapy of Isospora belli infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 315:87–90. [ Links ]
10. Sauda, F. C., L. A. Zamarioli, W. E. Filho, and L. B. Mello. 1993. Prevalence of Cryptosporidium sp. and Isospora belli among AIDS patients attending
11. Ros, E., J. Fueyo, J. Llach, A. Moreno, and X. Latorre. 1987. Isospora belli infections in patients with AIDS in
12. Foner, A. 1939. An attempt to infect animals with Isospora belli. Trans. R. oc. Trop. Med. Hyg. 33:357–358. [ Links ]
13. Jeffery, G. M. 1956. Human coccidiosis in
14. Brandborg, L. L., S. B. Goldberg, and W. C. Breidenbach. 1970. Human coccidiosis—a possible cause of malabsorption: the life cycle in small-bowel mucosal biopsies as a diagnostic feature. N. Engl. J. Med. 283:1306–1313. [ Links ]
15. Henderson, H. E., G. W. Gillepsie, P. Kaplan, and M. Steber. 1963. The human Isospora. Am. J. Hyg. 78:302–309. [ Links ]
16. Jarpa Gana, A. 1966. Coccidiosis humana. Biológica (
17. Liebman, W. M., M. M. Thaler, A. DeLorimier, L. L. Brandborg, and J. Goodman. 1980. Intractable diarrhea of infancy due to intestinal coccidiosis. Gastroenterology 78:579–584. [ Links ]
18. Teschareon, S., P. Jariya, and C. Tipayadarapanich. 1983. Isospora belli infection as a cause of diarrhoea. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 14:528–530. [ Links ]
19. Hallak, A.,
20. Greenberg, S. J., M. P. Davey, W. S. Zierdt, and T. A. Waldmann. 1988. Isospora belli infection in patients with human T-cell leukemia virus type I-associated adult T-cell leukemia. Am. J. Med. 85:435–438. [ Links ]
21. Westerman, E. L., and R. P. Christensen. 1979. Chronic C. belli infection treated with co-trimoxazole. Ann. Intern. Med. 91:413–414. [ Links ]
22. Michiels, J. F., P. Hofman, E. Bernard, M. C. St. Paul, C. Boissy, V. Mondain, Y. LeFichoux, and R. Loubiere. 1994. Intestinal and extraintestinal Isospora belli infection in an AIDS patient. Pathol. Res. Pract. 190:1089–1093. [ Links ]
23. Restrepo, C., A. M. Macher, and E. H. Radany. 1987. Disseminated extraintestinal isosporiasis in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Am. J. Clin. Pathol. 87:536–542. [ Links ]
24. Derouin, F. y Lagrange-Xelot, M. 2008. Treatment of parasitic diarrea in HIV-infected patients. Expert Rev Anti Infect. Ther. 6(3) 337-249. [ Links ]
25. Weiss L. M., Perlman D. C.,Sherman J. y col.1988. Isospora belli infection:treatment with pirimetamina.Ann. Inter. Med.109:474-475. [ Links ]
26. Tyzzer, E.
27. Xiao, L., R. Fayer, U. Ryan, and S. J. Upton. 2004. Cryptosporidium taxonomy: recent advances and implications for public health. Clin. Microbiol. Rev. 17:72-97. [ Links ]
28. Alvarez-Pellitero, P., and A. Sitja-Bobadilla. 2002. Cryptosporidium molnari n. sp. (Apicomplexa: Cryptosporidiidae) infecting two marine fish species, Sparus aurata L. and Dicentrarchus labrax L. Int. J. Parasitol. 32:1007–1021. [ Links ]
29. Fayer, R., J. M. Trout, L. Xiao, U. M. Morgan, A. A. Lai, and J. P. Dubey. 2001. Cryptosporidium canis n. sp. from domestic dogs. J. Parasitol. 87:1415– 1422. [ Links ]
30. Lindsay, D. S., S. J. Upton, D. S. Owens, U. M. Morgan, J. R. Mead, and B. L. Blagburn. 2000.Cryptosporidium andersonin. sp. (Apicomplexa: Cryptosporiidae) from cattle,Bostaurus.J. Eukaryot.Microbiol.47:91–95. [ Links ]
31. Morgan-Ryan, U. M., A. Fall, L. A. Ward, N. Hijjawi,
32. Xiao, L., R. Fayer, U. Ryan, and S. J. Upton. 2004. Cryptosporidium taxonomy: recent advances and implications for public health. Clin. Microbiol. Rev. 17:72-97. [ Links ]
33. Lihua Xiao, 2009, Overview of Cryptosporidium Presentations at the 10th Internacional Workshops on Opportunistic Protists. [ Links ]
34. Dillingham RA, Lima AA, Guerrant RL. 2002. Cryptosporidiosis: epidemiology and impact. Microbes Infect. 4(10), 1059-1066. [ Links ]
35. Jokipii L, Pohjola S, Jokipii AM. Cryptosporidium: A frequent finding in patients with gastrointestinal symptoms. Lancet 1983; 2:358-361. [ Links ]
36. Human cryptosporidiosis--
37. Crawford FG, Vermund SH. Human cryptosporidiosis. Crit Rev Microbiol 1988; 16:113-159. [ Links ]
38. Melo CJA, Carvalho MI, Salgado MJ. An outbreak of cryptosporidiosis in a hospital day-care centre. Epidemiol Infect 1988; 101:355-359. [ Links ]
39.Nwanyanwu OC, Baird JN, and Reeve GR. Cryptosporidiosis in a day-care center. Tex Med 1989; 85:40-43. [ Links ]
40. Ravn P, Lundgren JD, Kjaeldgaard P, et al. Nosocomial outbreak of cryptosporidiosis in AIDS patients. Br Med J 1991; 302:277-80. [ Links ]
41. Hunter, P. R., and G. Nichols. 2002. Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients. Clin. Microbiol. Rev. 15:145–154. [ Links ]
42.
43. Lacroix, S., R. Mancassola, M. Naciri, and F. Laurent. 2001. Cryptosporidium parvum-specific mucosal immune response in C57BL/6 neonatal and gamma interferon-deficient mice: role of tumor necrosis factor alpha in protection. Infect. Immun. 69:1635–1642. [ Links ]
44. White, A. C., P. Robinson, P. C. Okhuysen, D. E. Lewis, I. Shahab, S. Lahoti, H. L. DuPont, and C. L. Chappell. 2000. Interferon gamma expression in jejunal biopsies in experimental human cryptosporidiosis correlates with prior sensitization and control of oocyst excretion. J. Infect. Dis. 181:701– 709. [ Links ]
45. Del Coco V. F., Córdoba M. A., Basualdo J. A.. 2009. Criptosporidiosis: una zoonosis emergente. Rev. argent. microbiol. vol.41, n.3, pp. 185-196. [ Links ]
46. Dupont C, Bougnoux ME, Turner L, Rouveix E, Dorra M. Microbiological findings about pulmonary cryptosporidiosis in two AIDS patients. J Clin Microbiol 1996; 34: 227-9. [ Links ]
47. Propio E., Morales MA. 2005. The impact of HIV-protease inhibitors on opportunistic parasites. Trends Parasitol. 21(2), 58-63. [ Links ]
48. Soave, R., J. P. Dubey, L. J. Ramos, and M. Tummings.
49. Ortega, Y. R., C. R. Sterling, R. H. Gilman, V. A. Cama, and F. Diaz. 1993. Cyclospora species—a new protozoan pathogen of humans. N. Engl. J. Med. 328:1308–1312. [ Links ]
50. Ortega, Y. R., R. H. Gilman, and C. R. Sterling.
51. Albert, M. J.,
52. Alfano-Sobsey, E. M., M. L. Eberhard, J. R. Seed, D. J. Weber, K. Y. Won, E. K. Nace, and C. L. Moe. 2004. Human challenge pilot study with Cyclospora cayetanensis. Emerg. Infect. Dis. 10:726–728. [ Links ]
53. Behera, B., B. R. Mirdha, G. K. Makharia, S. Bhatnagar, S. Dattagupta, and J. C. Samantaray. 2008. Parasites in patients with malabsorption syndrome: a clinical study in children and adults. Dig. Dis. Sci. 53:672–679. [ Links ]
54. Pratdesaba, R. A., M. Gonzalez, E. Piedrasanta, C. Merida, K. Contreras, C. Vela, F. Culajay, L. Flores, and O. Torres. 2001. Cyclospora cayetanensis in three populations at risk in
55. Caryn Bern Michael J. Arrowood Mark Eberhard James H. Maguire, Cyclospora in
56. Connor, B. A., J. Reidy, and R. Soave. 1999. Cyclosporiasis: clinical and histopathologic correlates. Clin. Infect. Dis. 28:1216–1222. [ Links ]
57. Fleming, C. A., D. Caron, J. E. Gunn, and M. A. Barry.
58. Herwaldt, B. L., and M. L. Ackers. 1997. An outbreak in 1996 of cyclosporiasis associated with imported raspberries. The Cyclospora Working Group. N. Engl. J. Med. 336:1548–1556. [ Links ]
59. Ortega, Y. R., R. Nagle, R. H.Gilman, J.Watanabe, J. Miyagui, H. Quispe, P. Kanagusuku, C. Roxas, and C. R. Sterling.1997.Pathologic and clinical findings in patients with cyclosporiasis and a description of intracellular parasite life-cycle stages.J.Infect.Dis.176:1584–1589. [ Links ]
60. Shlim, D. R., M. T. Cohen, M. Eaton, R. Rajah, E. G. Long, and B. L. Ungar. 1991. An alga-like organism associated with an outbreak of prolonged diarrhea among foreigners in
61. Bendall, R. P., S. Lucas, A. Moody, G. Tovey, and P. L. Chiodini. 1993. Diarrhoea associated with cyanobacterium-like bodies: a new coccidian enteritis of man. Lancet 341:590–592. [ Links ]
62. Burrell, C., S. Reddy, G. Haywood, and R. Cunningham. 2007. Cardiac arrest associated with febrile illness due to
63. Shields, J. M., and B. H. Olson. 2003. PCR-restriction fragment length polymorphism method for detection of Cyclospora cayetanensis in environmental waters without microscopic confirmation. Appl. Environ. Microbiol. 69:4662–4669. [ Links ]
64. Shlim, D. R., M. T. Cohen, M. Eaton, R. Rajah, E. G. Long, and B. L. Ungar. 1991. An alga-like organism associated with an outbreak of prolonged diarrhea among foreigners in
65. Sancak, B., Y. Akyon, and S. Erguven. 2006.Cyclospora infection in five immunocompetent patients in a Turkish university hospital. J. Med. Microbiol. 55:459–462. [ Links ]
66. Sifuentes-Osornio, J., G. Porras-Cortes, R. P. Bendall, F. Morales-Villarreal, G. Reyes-Teran, and G. M. Ruiz-Palacios. 1995. Cyclospora cayetanensis infection in patients with and without AIDS: biliary disease as another clinical manifestation. Clin. Infect. Dis. 21:1092–1097. [ Links ]
67. Connor, B. A., D. R. Shlim, J. V. Scholes, J. L. Rayburn, J. Reidy, and R. Rajah. 1993. Pathologic changes in the small bowel in nine patients with diarrhea associated with a coccidia-like body. Ann. Intern. Med. 119: 377– 382. [ Links ]
68. Zar, F. A., E. El-Bayoumi, and M. M. Yungbluth. 2001. Histologic proof of acalculous cholecystitis due to Cyclospora cayetanensis. Clin. Infect. Dis. 33:E140–E141. [ Links ]
69. Bellagra, N., F. Ajana, C. Coignard, M. Caillaux, and Y. Mouton. 1998. Co-infection with Cryptosporidium sp. and Cyclospora sp. in an AIDS stage HIV patient. Ann. Biol. Clin. (
70. Di Gliullo, A. B., M. S. Cribari, A. J. Bava, J. S. Cicconetti, and R. Collazos. 2000. Cyclospora cayetanensis in sputum and stool samples. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 42:115–117. [ Links ]
71. Hussein, E. M., A. H. Abdul-Manaem, and S. L. el-Attary. 2005. Cyclospora cayetanensis oocysts in sputum of a patient with active pulmonary tuberculosis, case report in
72.
Afiliación de los autores: Universidad de Costa Rica y Laboratorio Clínico, Hospital México1
Fecha recibido: 11 de noviembre de 2011 Fecha aceptado: 05 de junio de 2012