Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal
(Palliative Management of Dyspnea in the Terminal Patient)
Gabriel Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-HerreraCentro Nacional del Control del Dolor y Cuidados Paliativos Clínica de cuidados Paliativos de Barva de Heredia.
Correspondencia
Resumen
El manejo adecuado de síntomas en pacientes terminales permite a los pacientes y a sus seres queridos el espacio para resolver asuntos emocionales, psicológicos y espirituales. La disnea es un problema frecuente para los pacientes con condiciones terminales, y con estrategias clínicas efectivas puede aliviarse el síntoma, en la mayoría de los casos. El manejo sintomático puede llevarse a cabo concomitantemente con la corrección de la causa de fondo cuando esté justificada, y aunque los opioides son la terapia farmacológica de primera línea, el oxígeno suplementario y las benzodiacepinas pueden ser coadyuvantes cuando se encuentren indicados. En los casos refractarios a tratamiento, la sedación puede ser apropiada. Se realiza una revisión sobre el manejo óptimo de la disnea en pacientes con condiciones terminales, con base en la evidencia reciente más relevante.
Descriptores: disnea, cuidados paliativos, opiodes
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Abstract
Proper management of symptoms allows terminal patients and their loved onesfamily the time to resolve emotional, psychological and spiritual issues. Dyspnea is a common problem for patients with terminal conditions and effective clinical strategies can relieve symptoms in most cases. Symptomatic management can be carried out concomitantly with the correction of the underlying cause when justified, although opioids are the first line of drug therapy, supplemental oxygen and benzodiazepines may help when they are indicated. In cases which are refractory to treatment sedation may be appropriate. We review in this paper the optimal management of dyspnea in patients with terminal conditions based on the most relevant recent evidence.
Keywords: dyspnea, palliative care, opioids
La disnea (del latín dys-: dificultad y pneu-: respirar) se puede definir como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y ambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable.1 La disnea es un síntoma frecuente: dependiendo de la población estudiada, entre un 33% y un 47% de la población general con cáncer presenta disnea, y su frecuencia aumenta hasta de un 55% a un 70% en poblaciones con condiciones terminales.2-8 Al acercarse el final de la vida, conforme el estado funcional de los pacientes declina, existe una tendencia al aumento en la frecuencia e intensidad de este síntoma. Mercandante y cols, reportaron que la incidencia e intensidad de la disnea aumentaban con la disminución progresiva en la puntuación de la escala de Karnofsky por debajo de 60;7 de igual manera, Reuben y cols demostraron en su estudio que la prevalencia de disnea aumentó del 49% al 64% durante las últimas 6 semanas de vida.4 En el caso particular de Costa Rica, no existen datos detallados sobre este y otros síntomas al final de la vida. Sin embargo, la experiencia clínica del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos y de su red nacional, sugiere que es un evento frecuente, como lo han señalado otros autores.2-8
El manejo adecuado de síntomas permite a los pacientes y a sus seres queridos el espacio para resolver asuntos emocionales, psicológicos y espirituales. Existe evidencia de que el alivio sintomático satisfactorio de la disnea se logra con menor frecuencia que en el caso de otros síntomas, como el dolor o las náuseas, -incluso por equipos de cuidados paliativos experimentados-.6 Este es un síntoma frecuente que genera un importante sufrimiento asociado, por lo cual el conocimiento en este campo toma notabilidad, en particular en el contexto costarricense, donde la mayoría de los pacientes con condiciones terminales no son seguidos por expertos en el campo, de manera que debe extenderse la formación de la comunidad médica.
]]> Con esta revisión se pretende analizar la evidencia médica actual disponible que respalda las terapias posibles para el tratamiento paliativo de la disnea en la enfermedad terminal, definida según los criterios de la Fundación Americana de Hospicios.9Para elaborar la revisión se utilizaron las bases de datos PUBMED, SCIELO Y EMBASE, empleando como palabras claves: dyspnea, palliativemedicine, opioids, benzodiazepines y combinaciones de estas. La selección de la relevancia de los textos se efectuó a criterio de los autores, favoreciendo las publicaciones de los últimos 5 años.
Causas de disnea
En el caso de pacientes con cáncer, sus causas son muy diversas (Cuadro 1), y la evaluación clínica suele ser compleja por el amplio diagnóstico diferencial.2
Fisiología y fisiopatología de la disnea
Dos mecanismos neurales distintos regulan la respiración: uno es responsable del control voluntario y el otro del control automático. El primero depende de la corteza y de la integridad del tracto corticoespinal.11 El segundo sistema es regulado por células con automaticidad localizadas en el bulbo raquídeo, cuyos impulsos de estas células activan motoneuronas ubicadas en los segmentos cervicales inferiores a C3 y torácicos de la médula espinal, que inervan los principales músculos de la respiración. La frecuencia de despolarización de estas es modulada por estímulos percibidos por quimiorreceptores.12,13 Los quimiorreceptores periféricos (cuerpos carotideos y aórticos) son estimulados por aumentos en la PCO2, y disminuciones del pH y de la PO2 arterial. Los quimiorreceptores centrales estimulan al centro respiratorio ante aumentos de la PCO2 y en la concentración de H+ en el líquido cefalorraquídeo.
Cambios contrarios en estas concentraciones poseen un efecto inhibitorio de menor magnitud.14 De igual manera, existen aferencias desde receptores que modulan la actividad del centro respiratorio: propioceptores localizados en los músculos de la pared torácica, articulaciones y tendones; aferencias de mecanorreceptores situados en la vía aérea superior, receptores C (terminaciones nerviosas amielínicas localizadas en la pared de vasos y alveolos), así como termorreceptores de la vía aérea (Figura 1).15-17 Finalmente, a nivel de la corteza cerebral se regula el control volitivo de la respiración18-22 y el habla.23 Estudios funcionales por resonancia magnética nuclear sugieren que la corteza insular y el opérculo median la disnea, y que en el giro del cíngulo, la corteza prefontal y el giro supramarginal se integran aspectos emocionales y sensoriales de la respiración.22,24-26
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La fisiopatología de la disnea, por lo tanto, no es sencilla, ya que involucra mecanismos de regulación complejos, con amplia modulación cortical, que participan en la generación de la sensación de “hambre de aire”.27
Evaluación
En la mayoría de los pacientes es posible lograr un diagnóstico etiológico a partir de los datos obtenidos por la historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios. Al igual que en el caso del dolor, el único indicador confiable de disnea es el reporte directo por parte del paciente, y no existe ninguna otra medida objetiva que de manera aislada permita cuantificar precisamente la disnea. Así, en pacientes con cáncer avanzado, la correlación entre la respirometría y el reporte del paciente es pobre.28 La subestimación de este síntoma en pacientes con cáncer, por parte del personal de salud, ocurre en aproximadamente un 10% de los casos29, y el fallo en su detección en pacientes con deterioro cognitivo es también frecuente por su dificultad,30,31 recientemente, Campbell y cols reportaron el uso de una nueva escala para la evaluación de la disnea en esta población de pacientes.32
Como etapa inicial se debería evaluar la intensidad del síntoma, utilizando un sistema validado con una escala numérica, verbal analógica o visual (Figura 2).33 Herramientas como el sistema de evaluación de síntomas de Edmonton o la escala de Borg modificada, permiten un seguimiento más objetivo de este síntoma y evaluar la efectividad de las medidas terapéuticas emprendidas.34 De igual manera, debería evaluarse el patrón temporal y los desencadenantes asociados, ya que un reporte sugiere que la disnea en pacientes con cáncer suele tener un patrón irregular con rápidos ascensos.37
Tratamiento de la disnea en medicina paliativa
El abordaje terapéutico de la disnea en los pacientes terminales busca resolver las causas implicadas en su aparición y tratar las condiciones potencialmente reversibles, teniendo presentes las consideraciones éticas implicadas.38 Debe, por lo tanto, tomarse en cuenta el estadio funcional previo al desarrollo del síntoma y determinarse la necesidad y justificación de las distintas intervenciones terapéuticas posibles.39 Otras revisiones han enfocado la paliación de este y otros síntomas en situaciones específicas, como insuficiencia cardiaca,40,41 insuficiencia renal crónica,42,43 enfermedad pulmonar obstructiva crónica,44-47 fibrosis quística,48,49 esclerosis lateral amiotrófica 50 y cáncer de pulmón. 51
Tratamiento sintomático
El manejo sintomático descansa en tres intervenciones principales: guía y apoyo, oxigenoterapia y tratamiento medicamentoso.
Medidas no farmacológicas:
Existen diversas terapias no farmacológicas y estas deberían considerarse como la primera línea de tratamiento, tomando en cuenta su perfil de seguridad favorable y la ventaja de evitar la polifarmacia frecuente en la población de pacientes de medicina paliativa.52-54 Estas intervenciones terapéuticas poseen menor evidencia que las apoye que otras modalidades de tratamiento;55-57 sin embargo, existen datos que sugieren que intervenciones como yoga, ejercicios de respiración y relajación,58-60 uso de ventiladores,61 así como asistencia con andaderas,62 son beneficiosas en poblaciones específicas. Otras modalidades de tratamiento, como la fisioterapia con vibración, no han demostrado beneficio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.63 Algunas indicaciones generales pueden ajustarse a cada caso (Cuadro 2).
Medidas farmacológicas:
Los tratamientos farmacológicos más utilizados para la disnea en la medicina paliativa, incluyen el oxígeno, los opiáceos y las benzodiacepinas.10,64 Otras terapias, como los esteroides, no han demostrado ser efectivas fuera de condiciones específicas en las que su acción antiinflamatoria altere la fisiopatología de la enfermedad como el asma, la linfangitis carcinomatosa, el síndrome de vena cava superior o lesiones tumorales, que comprometan la vía aérea, por ejemplo (Figura 3).65-68De igual manera, los broncodilatadores pueden ser útiles en situaciones en las que en la fisiopatología participe el broncoespasmo. Se resume el manejo básico en la Figura 4.
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Oxígeno:
La oxigenoterapia a largo plazo ha demostrado mejorar la sobrevida y la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipoxemia severa, aunque su uso en pacientes no hipoxémicos no ofrece beneficios en comparación con aire suplementario.69,70 Recientemente, Thakur y cols demostraron que la hipoxemia se asocia a de esta podría aumentar el puntaje en la escala minimental.71
En un estudio a doble ciego, Abernethy y cols, evaluaron la efectividad del oxígeno suplementario por nasocánula a 2 litros por minuto, comparando esta terapia con aire ambiente suplementario por al menos 15 horas por día, durante 7 días, para el alivio de la disnea en un grupo de 239 pacientes adultos con enfermedad con pronóstico de vida limitado y disnea asociada, con una PaO2 superior a 55 mmHg. Los autores concluyen que no existe diferencia estadísticamente significativa en el alivio de la disnea entre ambos grupos.72
Estos estudios apoyan la evaluación suplementaria de los pacientes y la limitación de la oxigenoterapia a grupos de pacientes que se beneficien de ella.
]]> Opiodes:Los opioides se han utilizado en el tratamiento de la disnea y constituyen el grupo terapéutico con mayor evidencia médica en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal.73-76 Aunque está establecido que los opioides deprimen el centro respiratorio,77 en los pacientes que reciben estos medicamentos, el dolor y los estados de excitación son críticos en la determinación del patrón respiratorio, lo cual sugiere que mecanismos conscientes son importantes en este proceso. Es posible que regiones que expresan altas densidades de receptores para opioides y modulan la respiración (particularmente la ínsula, el opérculo y la corteza prefrontal), participen en la depresión respiratoria inducida por opioides.78,79 Se ha demostrado que los opioides deprimen también el control volitivo de la respiración, lo cual probablemente contribuye a la hipercapnia inducida por estos fármacos,80,81 aunque autores han puesto en duda la presencia de este fenómeno en el tratamiento de la disnea.82 El medicamento de uso más frecuente es la morfina, pero opioides con otras propiedades farmacológicas se han utilizado, como la hidromorfona y el fentanilo.74,76,83,84 En el caso particular de la codeína, no existen estudios sobre su eficacia, aunque esta es metabolizada a morfina y se sabe que existen polimorfismos en el CYP2D6, que modifican ampliamente su farmacocinética.85,86
La dosis oral inicial de morfina de liberación rápida debe ser titulada, se sugiere iniciar con 10 mg cada 8 horas, y aumentar según la respuesta clínica, incrementando al doble la dosis nocturna. En pacientes caquécticos o ancianos, se recomienda empezar con dosis menores.87 Si el enfermo previamente estaba en tratamiento con morfina, se deben incrementar las dosis en un 25% a un 50%.10 No existe evidencia que apoye el uso de protocolos de administración de opioides nebulizados en el manejo de la disnea.74 Su efectividad no ha demostrado ser superior al placebo y el riesgo –como otras vías de administración- de producir depresión respiratoria clínica.88 Se ha cuestionado, sin embargo, si su inefectividad es dependiente de la técnica de nebulización, así, debería considerarse adaptarse esta, y es necesaria más evidencia en el campo.89
Ansiolíticos:
La ansiedad es frecuente en la población general y su incidencia es alta en los enfermos respiratorios terminales.64,90
Una elevada puntuación en la escala de ansiedad aumenta la disnea y esta, a su vez, contribuye a incrementar la ansiedad, cerrándose así un círculo vicioso.10 No obstante, en pacientes con enfermedades avanzadas existen numerosas causas que pueden contribuir a la ansiedad, como el dolor, la caquexia, el aislamiento, y la dependencia.91 En una revisión de la biblioteca Cochrane,92 se evaluaron los estudios clínicos aleatorizados publicados en el tratamiento paliativo de la ansiedad durante la fase terminal (3 últimos meses de vida), y no se identificó ningún estudio que cumpliese con estos requisitos. Por lo tanto, no hay evidencia clara que permita obtener conclusiones sobre el uso de ansiolíticos en esta población, sin embargo, su uso es frecuente.93 En el caso particular del uso de benzodiacepinas en el tratamiento de la disnea, otra revisión de la biblioteca Cochrane concluye que no existe evidencia del efecto positivo de estos fármacos en el alivio de la disnea de origen maligno o no maligno, aunque existe una tendencia no significativa hacia la mejoría sintomática, por lo que debería considerarse como segunda línea de tratamiento.94 Pero, un estudio aislado reciente recomienda el uso de midazolam frente a la morfina,95 aunque sus conclusiones han sido cuestionadas.96 Se sugiere limitar su uso a situaciones en las cuales la ansiedad participe en la patogénesis de la disnea.
Para el alivio rápido se recomienda el lorazepam oral (0,5-2 mg) con posibilidad de administración sublingual,97 la dosis media recomendada para el control de la ansiedad es de 2 a 6 mg por día, siendo 10 mg por día la dosis máxima; su cinética no se ve significativamente modificada en los pacientes mayores o con falla hepática.98 El diazepam, a dosis de 2 a 10 mg vía oral por la noche, puede ser útil si se buscan efectos más prolongados, aunque su vida media se ve alargada en presencia de fallo hepático y, en el adulto mayor, por su metabolismo hepático, por lo que existe el riesgo de sobredosificación.99 Otra benzodiacepina útil en las crisis de disnea en el paciente terminal es el midazolam. La dosis inicial de midazolam IV es de 2,5 mg en bolo y si es eficaz se puede continuar con una perfusión de 0,4 mg qh (10 mg/24h), que alivia la ansiedad sin producir pérdida de conciencia.100 Esta puede ser administrada de forma subcutánea sin que se modifique su cinética.101