Infección de herida operatoria

Se documentó una incidencia global del 35,2% (172/488) de procesos infecciosos de la herida quirúrgica. Los porcentajes de infección, según las características de los pacientes, solo mostraron diferencias importantes según la presencia de diabetes mellitus, no así con las otras comorbilidades estudiadas, ni con el sexo o la edad.

Respecto a las condiciones de las intervenciones quirúrgicas, únicamente el tipo de cirugía mostró diferencias significativas, pero se observaron dos grupos según la frecuencia de ocurrencia, así las de órgano y hueso/ articulación mostraron las más altas, mientras que las de espacio y piel y mucosas, las más bajas, siendo alrededor del 40% y el 23,7%, respectivamente (Cuadro 1).

Factores de riesgo

De los pacientes en estudio, el 49% (239/488) fue intervenido quirúrgicamente en un área de tránsito restringido, y el porcentaje restante se operó en un área de tránsito irrestricto. La incidencia acumulativa en el grupo de los no expuestos fue del 31,8% (76/239), mientras que en los expuestos fue del 38,6% (96/249), sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.12). En concordancia con este resultado, según el análisis univariado, la variable de exposición principal del estudio, el tránsito irrestricto a las salas de cirugía, no presentó riesgo de IHHO, siendo el RR de 1,2 (IC 95%: 0,9 - 1,6) y el OR de 1,4 (IC95%: 0,9 - 1,9) (Cuadro 2).

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De las restantes variables en estudio, en el análisis univariado, y utilizando el RR como medida de asociación, solo mostraron algún grado de riesgo para IHHO, la diabetes mellitus y el tipo de cirugía. Los pacientes portadores de diabetes tuvieron cerca del doble de riesgo que los no portadores; los que recibieron cirugía de órgano o de hueso/ articulación, cerca de 1,7 veces. Las cirugías que tomaron entre 1 y 3 horas no presentaron riesgo incrementado, según el RR, pero sí tuvieron un OR de 3,1, por lo que supone algún tipo de riesgo posible (Cuadro 2). A pesar de que la variable de exposición principal no mostró asociación estadística significativa, esa variable, junto con las de edad y sexo como posibles confusoras, se sumaron a las de diabetes y tipo y duración de la cirugía en el análisis multivariado.

El modelo multivariado de mejor ajuste reveló que únicamente las cirugías de órgano y hueso/articulación presentaron mayor riesgo de IHHO, siendo casi 2,5 veces respecto a las de piel y mucosas (OR 2,42; IC 95% 1,5 - 3,8). Las cirugías realizadas en las salas de tránsito irrestricto no tuvieron asociación con la IHHO, lo mismo que el hecho de que el paciente padeciera de diabetes; sin embargo, hubo una tendencia relativa importante hacia el riesgo en ambas condiciones (Cuadro 3). Las otras variables no tuvieron relevancia y fueron excluidas del modelo.

Discusión

]]> Diversos estudios clínicos y epidemiológicos recientemente han demostrado que la complejidad y variedad de factores de riesgo adicionales, pueden afectar indistintamente la incidencia de infección de herida operatoria. De ese modo, la hipótesis de multifactoriedad en los factores extrínsecos e intrínsecos, como elementos del riesgo de infección, cobra más fuerza cada día. Se deduce de estos datos, que el conocimiento de los factores de riesgo antes de realizar las intervenciones quirúrgicas puede permitir al equipo médico y de salud tomar medidas preventivas específicas.

Durante el estudio se registró una incidencia global de IHHO del 35,2%, superior a lo reportado en otros estudios de Norteamérica¹² y Colombia,¹³ donde se indica que el 3.7% de los pacientes sometidos a una cirugía en Estados Unidos, sufren un evento adverso serio, y que el 14.0% de ellos son las infecciones del sitio quirúrgico; asimismo, indican que el 58% de esos eventos son prevenibles si se consideran el lugar y las condiciones de asepsia en que estos procesos se ejecutan.

Referente al área de tránsito irrestricto, se encontró un 6% más de IHHO respecto al área restricta. Sin embargo, no hubo asociación epidemiológica, por lo que, al menos a lo interno de esta investigación, la hipótesis nula original de que no había riesgo de IHHO según el libre acceso a un área de las salas de cirugía respecto al área de acceso restringido, no pudo ser rechazada. Pero, dado que en el Hospital en estudio se realizan cerca de 16000 operaciones anualmente, un 6% de diferencia en IHHO en los expuestos, no deja de ser una cifra significativa en términos absolutos, por el costo que eso implica para la CCSS y para los pacientes mismos.

Sobre este hecho, poco se ha documentado y, al menos en un estudio, no se demostró el efecto directo de la distribución de las salas de cirugía y el acceso de las personas no autorizadas a ellas, sobre la frecuencia de IHHO.¹⁴ A pesar de esto, no es desconocido que las probabilidades de infección se incrementan conforme aumenta la presencia de individuos en las salas; por otra parte, la limitación y separación de las actividades disminuyen las posibilidades de transferencia bacteriana de un lugar a otro, sea por contacto directo o indirecto.¹⁵ Aun así, el sentido común y los principios básicos de la antisepsia indican que se debe continuar con las prácticas recomendadas en pro de mantener los principios de las técnicas de asepsia quirúrgica.

Con respecto al sexo, que en esta investigación no presentó diferencias en la incidencia, existe concordancia con otros autores¹⁶ que concluyen que no hay diferencia aparente en la susceptibilidad de los dos sexos. Sí resultó interesante que no hubiera grupos de edad con mayor riesgo para IHHO, contrario a lo indicado por otros estudios que destacan la edad como un importante factor sistémico que incrementa la vulnerabilidad a las infecciones. Al respecto, se argumenta que los individuos experimentan una reducción progresiva en la inmunocompetencia conforme aumentan los años, donde las edades extremas de la vida presentan un riesgo mayor de adquirir una infección hospitalaria.^{7, 17}

Con respecto al sitio de la cirugía, se encontró que las operaciones de hueso, así como las de articulación y órgano, duplican el porcentaje de riesgo de infección con respecto a las cirugías de espacio, y de piel y mucosas, lo cual sugiere que el riesgo presenta una relación proporcional con la profundidad de la cirugía. Este comportamiento ha sido descrito previamente.¹⁸ Esos autores atribuyen ese efecto a los diferentes grados de resistencia que poseen los tejidos ante la infección según la profundidad, ubicación, tiempo de exposición y manipulación, ya que normalmente estas cirugías consumen mucho tiempo. Por otra parte, mencionan que el riesgo está influenciado por las características de complejidad de la operación, la pericia del cirujano y el equipo de salud.

Referente a las condiciones patológicas de los pacientes como presuntos factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico, la diabetes mellitus se manifiesta como la patología con más predominio. Al respecto, la contribución de la diabetes mellitus a la IHHO es controversial, sin embargo, hallazgos preliminares de un estudio reciente demostraron una relación significativa entre las concentraciones de hemoglobina glucosilada y la frecuencia de la IHHO.⁷ Asimismo, concentraciones elevadas de glucosa a niveles mayores de 200 mg/dl en el postoperatorio inmediato (<48 horas) también se asocian con un riesgo aumentado. Entre las recomendaciones del CDC para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico categoría 1B,^{19, 20} se debe controlar adecuadamente la concentración de glucosa en sangre de todos los pacientes diabéticos que van al quirófano y evitar en particular la hiperglicemia perioperatoria.

A pesar de que el tiempo de la cirugía, y específicamente la exposición de los tejidos, se ha relacionado como elemento de riesgo para la adquisición de la infección, la variable duración de la cirugía y su estatus de infección, no sugiere diferencias significativas entre los rangos de horas de duración de estas, aunque se podría esperar que la frecuencia de infección aumente conforme se incremente el tiempo de la cirugía, vinculado también con el manejo de los tejidos.

]]> En el estudio, la profilaxis antibiótica no reveló ningún efecto práctico en la prevención de las infecciones, no obstante, Ludwig y colaboradores (1993)²¹ afirman que cuando esta práctica es bien utilizada, ha demostrado ser una medida efectiva de prevención de infección quirúrgica, pues su mecanismo de acción no está destinado a esterilizar los tejidos, sino a actuar como un coadyuvante en el momento crítico, logrando así reducir la carga microbiana ocurrida durante la contaminación intraoperatoria a un nivel que no sobrepase las defensas del hospedero; esto siempre y cuando se inicie justo antes de empezar (30-60 minutos) la intervención quirúrgica. No se encontró beneficio al respecto, pero no se puede concluir negativamente en relación con ello, debido a que no se consideró si el esquema brindado a los pacientes provenía de un protocolo bien establecido o de decisiones individuales de los cirujanos, al momento del procedimiento.

Por último, el uso del drenaje quirúrgico no se relacionó con la IHHO, aunque Nichols y colaboradores¹⁷ describen el beneficio de los drenajes quirúrgicos de succión cerrada, por su capacidad de evacuar efectivamente los hematomas postoperatorios, que eventualmente podrían preceder a la infección quirúrgica. Sin embargo, insisten en la programación temprana del retiro del drenaje, ya que los tractos de estos inicialmente estériles se pueden convertir en medios colonizantes, pues se encuentran clasificados en la categoría de materiales que reaccionan como cuerpos extraños,promoviendoasílainflamacióny,consecuentemente, elevando el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Por estas razones, recomiendan que los drenajes quirúrgicos se coloquen en una incisión separada y distante del sitio quirúrgico. Además, que su colocación tenga criterios clínicos bien establecidos y cuando se requiera, sean de succión cerrada.

Aunque la realización de cirugías en un área de tránsito irrestricto no se asoció con el riesgo de IHHO, no es ético, ni médicamente pertinente, concluir que esta anomalía debe pasar inadvertida, sobre todo por la inminente amenaza que una cirugía por sí sola representa, aunada a la creciente incidencia de infección del sitio quirúrgico en este Hospital. La existencia de comorbilidades en el paciente quirúrgico, en especial de la diabetes mellitus, debe contemplarse en el perfil del sujeto con riesgo de sufrir la IHHO, especialmente si se trata de intervenciones de planos profundos o de hueso/ articulación.

El alto porcentaje de IHHO indica que se deben implementar intervenciones efectivas que permitan disminuir estos eventos y, con ello, mejorar el pronóstico del paciente, reducir los costos y optimizar la calidad de vida del paciente y su familia.

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Recibido: 31 de agosto de 2009 Aceptado: 13 de abril de 2010

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