Jorge Brizuela-Torres,
Fernando Morales-Martínez

Unidad de Postgrado. Hospital Nacional Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes. UCR-CENDEISSSCCSS.
Correspondencia: Jorge Brizuela Torres E-mail: jbrizuela5@hotmail.com

La fibrilación atrial es la taquiarritmia más prevalente en los adultos mayores. La frecuencia de dicha arritmia aumenta con la edad, presentándose en un 1.5% de los 50 a 59 años a 10% de los 80 a 89 años. La fibrilación atrial no valvular incrementa el riesgo de sufrir un evento cerebrovascular isquémico cardioembólico en 5 veces y causa el 15% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos en Estados Unidos de América. El manejo de la fibrilación atrial se enfoca, principalmente, en la prevención de los fenómenos tromboembólicos y en el control de la frecuencia y ritmo cardiaco. La anticoagulación, cuando está indicada, ha demostrado ser la principal herramienta en la prevención de dichos eventos. Sin embargo, aunque las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes, en esta población, y aumentan con la edad, sobrepasa por mucho, el beneficio al riesgo. El control de la frecuencia cardiaca ha demostrado ser igual o mejor que el control del ritmo en cuanto a prevención de eventos cerebrovasculares y mortalidad en estos pacientes. La edad cronológica por sí sola, no es contraindicación alguna para ofrecer una terapia óptima. Debe tomarse en cuenta el estado funcional, cognitivo y social, así como aspectos fisiológicos del envejecimiento con respecto a la prescripción de medicamentos. Cuando, a pesar del tratamiento adecuado, la sintomatología persiste, las estrategias invasivas han demostrado ser beneficiosas, pero faltan estudios que involucren a individuos mayores.

Descriptores: fibrilación atrial, adulto mayor, anticoagulación, prevención, antiplaquetarios, accidente cerebrovascular.

Atrial fibrillation is the most prevalent arrhythmia in the elderly. Its frequency increases with age, being 1.5% from 50 to 59 years old and 10% from 80 to 89 years old. Non valvular atrial fibrillation increases 5 fold the risk of suffering an stroke and causes 15% of strokes in the USA. Atrial fibrillation management focuses in the prevention of thromboembolic phenomena and heart rate and rhythm control. Anticoagulation, when indicated, has demonstrated to be the main tool in the prevention of these events.

Nevertheless, although bleeding complications are more frequent in this population and increase with age, anticoagulation benefits are greater than the risks. Heart rate control is better than rhythm control regarding cerebrovascular accidents and mortality. Age by itself is not a contraindication to offer optimal therapy. Functional, mental and social status, must be taken into account as well as physiological aspects of aging when it comes to prescribing medications. If symptoms persist in spite of adequate treatment, invasive strategies have demonstrated to be of benefit, however studies in elderly population are lacking.

Key words: atrial fibrillation, elderly, anticoagulation, prevention, antiplatelet agents, stroke.

La fibrilación atrial es, sin duda alguna, la arritmia cardiaca de mayor prevalencia en los adultos mayores, estimándose que el 5% de las personas de 65 años y más, la presentan y un 10% en aquellos mayores de 80 años. (Figura 1).^1,2

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La prevalencia de la fibrilación atrial está en incremento; en gran parte, por el aumento de la población de 60 años y más en todo el mundo. Como ya es sabido, Costa Rica no se excluye de este fenómeno demográfico. Para el año 2050, se estima que habrá 5.6 millones de personas con fibrilación atrial en los Estados Unidos de América (E.U.A.), de esos, el 50% tendrá 80 o más años.¹

La fibrilación atrial no valvular incrementa el riesgo de sufrir un evento cerebrovascular isquémico en 5 veces y causa el 15% de todos los accidentes vasculares cerebrales (AVC) isquémicos en E.U.A. En personas de 80 a 89 años, esto se incrementa aproximadamente, a un 24%.³ Los eventos cerebrovasculares cardioembólicos asociados a la fibrilación atrial tienen una mortalidad del 25% en 30 días, y resultan en mayor discapacidad que los no cardioembólicos.^{4, 5}

Es por eso, que la prevención de los eventos cerebrovasculares en los pacientes portadores de una fibrilación atrial es pilar en el tratamiento de dicha afección, resultando en un impacto importante, en la reducción de costos, en la rehabilitación y ulterior manejo del paciente con secuelas, desde el punto de vista médico, social y mental.⁴

Los anticoagulantes orales, cuando están indicados, han demostrado ser altamente efectivos en la prevención de dicha catástrofe. Sin embargo, por diversas razones, algunas de estas más mitos que realidades, son poco prescritos en los adultos mayores.^{6, 7}

Uso de la warfarina para prevenir AVC en acianos con fibrilación atrial

En el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología "Dr. Raúl Blanco Cervantes", los pacientes en que se determinó que habían sufrido un AVC isquémico cardioembólico secundario a fibrilación atrial del 2005 al 2006, sólo el 10%, estaban recibiendo un anticoagulante oral y menos de la mitad estaban con niveles óptimos de INR (International Normalized Ratio) en el momento del evento. Por otra parte, de 1998 a 1999 en E.U.A, un estudio de Medicare reportó que solo el 42% de los pacientes portadores de fibrilación atrial, estaban recibiendo warfarina a la hora de darles de alta en distintos hospitales.⁸ Existe amplia evidencia del beneficio y el uso seguro de la warfarina en los ancianos.⁹

La warfarina reduce el riesgo relativo de un AVC isquémico en un 62-68% en pacientes con fibrilación atrial y en un 33% la mortalidad por dicha causa.^{6, 9}

La dosis de warfarina, en esta población, ha sido discutida ampliamente y en diversos estudios se ha documentado que los ancianos, por los cambios normales del envejecimiento en cuanto a la farmacocinética y farmacodinamia, requieren menor dosis de inicio y mantenimiento. Un estudio mostró que se debe reducir la dosis de warfarina en 0.4mg/día por cada año después de los 70 años, particularmente, en las mujeres, la dosis debe ser de 3 a 5 mg.¹⁰

Los estudios no proveen evidencia clara sobre la frecuencia en que se debe controlar el INR en estos pacientes. La Sociedad Americana de Geriatría recomienda control diario hasta que se estabilicen los niveles de 2.0 a 3.0 en al menos dos ocasiones consecutivas, luego 2 a 3 veces por semana durante 2 semanas luego, semanalmente, por un mes y por último, mensualmente. Quizá uno de los más grandes retos es el lograr un apego a los controles debido al poco acceso de laboratorios disponibles, en el primer y segundo nivel de atención en el país, así como el estado físico, funcional, mental y social de los pacientes y la disponibilidad de los cuidadores. La educación, en este sentido, es fundamental.¹³

El riesgo de hemorragia asociado a la warfarina se incrementa con la edad. La tasa anual de sangrado en diversos estudios varía desde un 0.3% a 10%.^{15, 16}

En un gran estudio de cohorte en pacientes con fibrilación atrial, que estaban anticoagulados, se demostró que la tasa de hemorragia intracraneana fue de 0.47% y de hemorragia extracraneana del 0.64% anual lo que significa decir que por 1 año de terapia con warfarina, se estima 1 a 2 hemorragias intracraneanas por cada 1000 pacientes. (Figura 2).¹⁷

Se han identificado diversos factores de riesgo asociados a sangrado mayor que deben tomarse en cuenta en el adulto mayor: AVC previo, sangrado digestivo previo, hipertensión arterial, uso concomitante de aspirina, anemia, insuficiencia renal crónica, enfermedades neuropsiquiátricas, polifarmacia (> de 5 medicamentos), falta de educación y cáncer, todas muy frecuentes en esta población.^18,19

Antiplaquetarios en la prevención de AVC en ancianos con fibrilación atrial

Si la warfarina está contraindicada o el paciente es de bajo riesgo, los antiplaquetarios también han demostrado ser beneficiosos en prevenir los eventos isquémicos cerebrovasculares cardioembólicos.²⁰

La aspirina reduce el riesgo de AVC en un 21% y tiene menos complicaciones hemorrágicas que la warfarina. Algunas ventajas de esta sobre la warfarina es su costo, amplia disponibilidad, posee una vasta ventana terapéutica, menos interacciones droga-droga, dieta-droga y no necesita monitoreo. Debe tomarse en cuenta los sangrados digestivos y los efectos secundarios gastrointestinales en los adultos mayores. Un reciente estudio demostró que los pacientes entre 80 y 90 años abandonan, con mayor frecuencia, la aspirina que la warfarina precisamente, por los efectos secundarios reportados.^{20, 21}

El uso de la warfarina es superior al de aspirina combinada con clopidogrel, en la prevención de eventos cerebrovasculares en pacientes con FA, con similares tasas de eventos hemorrágicos en ambos grupos, demostrado en el estudio ACTIVE-W (Atrial fibrillation clopidogrel trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events). El uso de clopidogrel solo, no es superior que la aspirina o la warfarina.^{21, 22}

Otros antitrombóticos han sido estudiados, como el inhibidor directo de trombina, el ximelagatran, demostró ser, al menos, igual de eficaz que la warfarina en la prevención de AVC, pero nunca fue lanzado al mercado por su toxicidad hepática. El idraparinux, un inhibidor directo del factor Xa así como el apixaban y rivoroxaban se encuentran en estudios, así que por el momento no existe otro antitrombótico que sea superior a la warfarina en la prevención de eventos cerebrovasculares en ancianos con FA. ^22,23

Los ancianos reciben menos prescripción de anticoagulantes y cuando se les anticoagula, se hace de manera subterapéutica, a pesar de que tengan criterios para recibir dicha terapia. Algunos de los factores que influyen en esta omisión terapéutica, inciden en el temor de algunos médicos de recetar warfarina por creencias infundadas, como lo es el riesgo de un anciano a caerse y desarrollar grandes hematomas o trauma craneoencefálico, el antecedente de sangrado previo, demencia y la poca adherencia al tratamiento. Como se apreció, en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología y en otras partes del mundo, existe una tendencia de no ofrecer el beneficio de la anticoagulación plena cuando esta se encuentra indicada y menos de la mitad de estos pacientes están anticoagulados de manera óptima. ^24-27

Pocos estudios han logrado cuantificar el riesgo absoluto asociado a las caídas y la warfarina, en parte porque la mayoría de estos, excluyen a pacientes con riesgo de caerse. Uno de los estudios más influyentes en la decisión de anticoagular a estos pacientes, demostró que es necesario caerse 300 veces al año para que la warfarina no se indique como tratamiento de elección cuando así se requiera.28 Por otra parte, un estudio documentó que los pacientes con alto riesgo de caídas, pero bajo riesgo de presentar un evento cerebrovascular isquémico tromboembólico, no se ven beneficiados con el uso de warfarina.²⁹

Existen algunos índices de evaluación de riesgo para sufrir un evento cerebrovascular isquémico en los ancianos con FA. El más validado por la mayoría de autores es el índice de CHADS₂ (Congestive heart failure, Hipertensión, Age > 75 años, Diabetes Mellitus, prior Stroke/transient ischemic attack).^30-32 Este índice muestra el riesgo anual de presentar un AVC en pacientes portadores de FA que no reciben anticoagulación, el cual varía de < 1% con solo un punto a 20% en aquellos que tienen al menos un puntaje de 6. ³² (Cuadro 1 y Figura 3)

Control farmacológico de la frecuencia y el ritmo cardiaco en los ancianos

Algunos estudios recientes han demostrado que el control del ritmo cardiaco no es superior al control de la frecuencia en el manejo de la FA en cuanto a mortalidad o aparición de AVC. Además los fármacos antiarrítmicos no previenen los eventos cerebrovasculares ni evitan la indicación de anticoagulación. De hecho, el control del ritmo cardiaco se ha asociado a un aumento, en la mortalidad, en el adulto mayor.^34-37

Un reciente metaanálisis evidenció que la incidencia de AVC isquémico entre los pacientes en que se controló el ritmo con los que se controló la frecuencia cardiaca fue similar (3.35% vs 3.9% respectivamente, OR=0.50, IC=95%).⁴¹ (Figura 4)

Los betabloqueadores, los calcioantagonistas no dihidropiridínicos y la digoxina, son los fármacos mayormente recomendados y utilizados para controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular, pero todos ellos pueden inducir bradicardia o bloqueos de la conducción atrioventricular en los ancianos.³⁷ (Cuadro 5 y 6)

La amiodarona, un antiarrítmico de clase III de Vaugham Williams, ha demostrado ser la droga más efectiva para mantener el ritmo sinusal. El 30% de los pacientes, con la dosis de carga, lo logran, a pesar de ser recomendación Iia por la Asociación Americana del Corazón.⁵⁰ Su metabolito activo, la desetilamiodarona metabolizada en el hígado, bloquea los canales de sodio, potasio y calcio, así como un relativo alfa y betabloqueo a nivel de los miocitos cardiacos. El más significativo es el bloqueo de los canales de potasio que enlentece la repolarización, prolongando el QT y previene el remodelado eléctrico del miocardio.

Su gran volumen de distribución, por ser lipofílica, es de aproximadamente 66 litros por kilogramo de peso corporal, aspecto a tomar en cuenta ya que en el anciano aumenta en un 20% a 40% la grasa corporal total y disminuye en un 10%-15% el agua corporal total.⁴³ Su inicio de acción es de 2-3 días y tiene una eliminación media de hasta 6 meses. No se ve alterada por la función renal y es especialmente útil en pacientes con alteración estructural del corazón o en aquellos que tienen insuficiencia cardiaca.⁴⁴

La dosis inicial es de 400 mg dos veces al día durante 2 semanas hasta acumular una dosis de 10 gr, seguida de 400 mg por día por 2 semanas más para luego continuar con 200 mg vía oral por día de mantenimiento. (Cuadros 2, 3, 4).

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En el anciano no deben variar las dosis de carga por el aumento en la grasa corporal descrito anteriormente sin embargo, aunque no hay estudios al respecto, se recomienda que la dosis de mantenimiento en algunos ancianos, sobre todo aquellos que tienen un IMC < 18 Kg/m², sea de 100 mg por día, aunado a la disminución del metabolismo hepático de fase I y por la relativa disminución de la albúmina sérica en estos pacientes, haciéndolos más susceptibles a bradicardias, por lo que si el QT se prolonga por más de 550 mseg, debe reducirse la dosis.⁴³

El efecto indeseado más común en los ancianos es la bradicardia, el hipotiroidismo se presenta en un 20%, no debe suspenderse el fármaco y puede agregarse levotiroxina si se requiere.⁴⁵ El Hipertiroidismo varía de un 3% a un 20%, se debe descontinuar la amiodarona si este se presenta. Los niveles de T₄ libre y TSH deben medirse al inicio y cada 6 meses.

Ataxia, tremor, polineuropatía, insomnio y deterioro en la memoria, son efectos neurológicos que se presentan hasta en un 30% y es dosis dependiente. En general, los efectos adversos pueden persistir hasta en un 13%-18% un año después de descontinuar la amiodarona.⁴⁸Otras contraindicaciones para el uso de dicho fármaco son: disfunción del nodo y bloqueos atrioventriculares de alto grado (excepto los que tienen marcapaso artificial funcionante). La dosis de warfarina debe reducirse en un 25% con el uso concomitante de la amiodarona debido a la interacción de ambos, en el metabolismo hepático en el citocromo P450-2C9.⁴⁹

La dronedarona, un derivado benzofurano recientemente desarrollado, con propiedades electroestructurales similares a la amiodarona pero con un radical iodínico menos, que busca reducir o eliminar la pneumo y tirotoxicidad, actua bloqueando canales de sodio, calcio, potasio y también tiene efectos antiadrenérgicos, con una vida media de 1 a 2 días comparado con la amiodarona que es de 30 a 55 días.

Algunos estudios recientes sugieren que la dronedarona tiene un impacto en la morbimortalidad relacionada con la fibrilación atrial, como lo demostraron los meta-análisis EURIDIS (European Trial in Atrial Fibrillation Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rythm), y el estudio ADONIS (American-Australian Trial With Dronedarone in Atrial Fibrillation Patients for the Maintenance of Sinus Rythm); ambos mostraron una reducción de la tasa de recurrencia de episodios de fibrilación atrial a 12 meses de seguimiento de 67.1% y 61.1% con dronedarona versus 77.5% y 72.8% con placebo respectivamente.^50,51

Estos beneficios se confirmaron más recientemente, con el estudio doble ciego controlado con placebo: ATHENA; realizado en 551 centros de 37 países alrededor del mundo, en donde se randomizaron sujetos mayores de 70 años, portadores de fibrilación atrial paroxística o persistente asociado a un moderado/alto riesgo cardiovascular el cual mostró una reducción del 24% en el riesgo de hospitalización o muerte cardiovascular en los sujetos que recibieron dronedarona 400 mg BID, así como una reducción del 45% en la mortalidad asociada a arritmias y sin efectos secundarios superiores al placebo, por lo que parece ser una buena opción para evitar los efectos adversos de la amiodarona y se perfila a jugar un rol protagónico en el manejo de pacientes portadores de fibrilación atrial en el corto plazo.⁵²

La digoxina debe usarse con precaución por su toxicidad, estrecha ventana terapéutica y múltiples interacciones con otros medicamentos, sobre todo en los pacientes con falla renal. Su principal indicación es en el control de la frecuencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción del ventrículo izquierdo. La digoxina reduce la frecuencia cardiaca en reposo pero no así en la actividad física.⁴⁹ La dosis habitual es de 0.125mg a 0.5 mg por día vía oral. (Cuadros 5 y 6) Un estudio reciente sugiere que mantener niveles séricos de 0.09 ng/ml es efectivo para reducir la tasa de eventos vasculares.⁵³ No existen recomendaciones avaladas por las diferentes autoridades mundiales para que se dosifique de lunes a viernes y no se administren las dosis correspondientes a los fines de semana en los ancianos, práctica muy común en nuestro medio.⁴⁹ Lo más importante es cuantificar los niveles de manera periódica para mantenerlos dentro del rango terapéutico (0.2-2 ng/ml).⁵³Las diferentes presentaciones de digoxina en la CCSS son: tabletas de 0.25 mg, frasco al 0.075% o 0.75mg/ml o sea cada gota contiene 16.6 mcgr y ampollas de 1 ml con 0.25 mg/ml.⁵⁴

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Las Guías de Práctica Clínica Americanas recomiendan que el objetivo en el control de la frecuencia cardiaca en estos pacientes debe ser de 60-80 latidos por minuto en reposo y de 90 a 115 latidos durante la actividad física moderada.⁴⁹

Los pocos estudios que involucran el manejo invasivo para controlar la frecuencia y el ritmo cardiaco, en el adulto mayor, incluyen algunas estrategias como la ablación del nodo atrioventricular con implantación de marcapaso, ablación focal de las venas pulmonares con catéter de radiofrecuencia y el procedimiento de Cox-Maze III.

Cuando están indicados, estos procedimientos han demostrado ser más efectivos que los agentes farmacológicos, sobre todo en pacientes que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo.^{55, 57}

La ablación del nodo atrioventricular se realiza mediante ablación transvenosa con radiofrecuencia del nodo AV y colocación de marcapaso atrial o bicameral, resultando en un bloqueo completo y control de la frecuencia. En un estudio de 350 pacientes (edad promedio 68±11 años), la supervivencia no fue inferior a la de aquellos pacientes controlados con tratamiento óptimo. La anticoagulación debe persistir a pesar de dicha estrategia.⁵⁵ La ablación percutánea con catéter de radiofrecuencia permite realizar la ablación transvenosa en los focos de ectopia, los cuales se considera que se encuentran ubicados en un 80% al 90% en las venas pulmonares, seguidos de las venas cavas, los atrios y el seno coronario.^56-58

Las tasas de éxito son del 78% al 85% con un rango de complicaciones entre el 1% y el 5% en centros experimentados.⁵⁹ Aún no está claro si la anticoagulación debe continuarse luego de este procedimiento sin embargo, la mayoría de los estudios se han efectuado en pacientes menores de 65 años sin patología estructural cardiaca y sin comorbilidades.⁶⁰ La cirugía de Cox-Maze III consiste en realizar incisiones en el atrio, eliminando los apéndices auriculares, aislando las venas pulmonares y posterior reconstrucción del atrio. Tiene una tasa de curación en un 90% a 10 años plazo, con una mortalidad del 2% al 3% perioperatoria.⁶¹

Conclusión

Abreviaturas: AAS, ácido acetil salicílico; CCSS, Caja Costarricense del Seguro Social; AIT, accidente isquémico transitorio; AVC, accidente vascular cerebral; FC, frecuencia cardiaca; FE, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA, hipertensión arterial; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; INR, international normalized ratio.

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