Abstract: The use of both abdominal ultrasound and alphafetoprotein is considered as one of the most useful and accepted screening tests to follow up chronic HBV carriers. High risk patients (males, cirrhotic with hepatoma family history, older than 45 years of age) and those low-risks must be separated to establish follow up time wich shold be every 3 months for the former and every 6 months for the latter. If any abnormal image is detected, the use of three dimensional tomography and magnetic resonance complement image definition to establish a therapeutic conduct.

Key words: tamizaje, hepatocarcinoma, alphafetoprotein, abdominal ultrasound

Basados en los factores de riesgo podrían identificarse grupos de portadores, donde se puede priorizar para tamizaje por ejemplo hombres >45 años de edad, portadores de HBsAg con cirrosis o una historia familiar de HCC, sin embargo, aún en personas asintomáticas con ALT normales y con enfermedad hepática mínima o ausente, pueden desarrollar HCC. Inclusive, pacientes con una infección HBV oculta y después de un aclaramiento del HbsAg posterior a una infección, muestran un incremento en el riesgo de HCC. No se ha determinado aún la edad de comienzo para la vigilancia ni tampoco el intervalo de los test de vigilancia sin embargo, un estudio basado en un programa de vigilancia intensiva demostró, alta incidencia de HCCs relativamente pequeños, aunque no demostró beneficio clínico en detección temprana. Con el uso generalizado de estudio de imágenes también se han incrementado el número de tumores hepáticos benignos, que pueden ocurrir con o sin enfermedad hepática subyacente sin embargo, estos tienen, en su mayoría, un curso clínico indolente a diferencia de los pacientes con HCC.

Pacientes con HCC avanzado tienen una sobrevida media menor de un año. El objetivo de un programa de vigilancia para HCC es detectar lesiones pequeñas para que mediante una intervención terapéutica, se pueda disminuir la mortalidad en una población de riesgo. Sin embargo, a pesar de los avances en las técnicas de imagen, ocurren fallas en la detección de pequeños tumores, además, después de un diagnóstico, la elección de la terapéutica entre un trasplante hepático ortotópico, resección quirúrgica y terapia local ablativa es incierta no obstante, el trasplante hepático se ha asociado a mejor tasa de sobrevida. Algoritmo de estudio de pacientes con HBV para hepatocarcinoma

Alfa-Feto proteína

La alfa-fetoproteína (AFP) como método de tamizaje, permite encontrar tumores pequeños (menores de 5cm) entre un 37% a un 77% de las personas que tenían hepatocarcinoma. Los niveles de AFP que aumentan persistentemente, son de mayor riesgo de HCC que un valor aislado. Algunos estudios han mostrado deficiencia en el uso de la AFPen el diagnóstico de pequeñas lesiones (entre 1 y 3cm), un aumento de la fracción de AFP-L3 puede indicar la presencia de HCC aunque la AFP total no se encuentre elevada sin embargo, este test no es ampliamente disponible además de ser muy costoso. Otros dos test serológicos han sido descritos en la vigilancia de HCC la actividad de la desgammacarboxiprotombina y alfa-fucosidasa serica.

Ultrasonografía

El ultrasonido (US) es el método de imagen más ampliamente utilizado para vigilancia. El US cuando es usado como tamizaje ha demostrado ser mejor que los test serológicos. La sensibilidad está entre 71% y 78% y la especificidad es del 93% según algunos reportes. Entre las desventajas del US es que es altamente dependiente del operador y además, lesiones muy pequeñas pueden ser no detectadas. Además, el ultrasonido parece ser poco sensible y poco específico en detectar HCC en hígados cirróticos debido al incremento de la eco-densidad y la presencia de nódulos de regeneración. Cuando los nódulos están presentes y uno de ellos es dominante o de mayor tamaño que los nódulos contiguos, es probable, la presencia de un HCC o un nódulo displásico, aunque no se descarta la benignidad de los nódulos. Una tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (MRI) puede diagnosticar un HCC con base en la vascularidad.

]]> Algunos autores sugieren que la combinación de US y AFP proveen un mejor beneficio que cada uno por separado.

El ultrasonido y la AFP utilizado como método tamizaje cada 6 meses, permitieron detectar más casos que en el grupo control que no fue sometido a tamizaje además, el 77% de los tumores resultaron ser pequeños y el 71% fueron resecados comparados con ninguno del grupo control. Entre estos con HCC sometidos a tamizaje, la supervivencia a un año fue del 88% y de 0 en el grupo control. Estudios clínicos basados en tamizajes periódicos utilizando AFP y US detectaron tumores pequeños entre 57% y un 83%. La edad de inicio para un periódico tamizaje y la frecuencia de los test serológicos y de imagen aún no se han establecido. Sin embargo, un programa de vigilancia intensiva en portadores de HBV de alto riesgo, detectó una gran incidencia de HCC en estadio temprano.

Seguimiento en caso de resultados anormales durante el tamizaje

Si el nivel de AFP se encuentra elevado, el siguiente paso es, usualmente, un US. Si el test es un ultrasonido alterado, lo que continúa es, usualmente, un TC Helicoidal de tres fases o menos comúnmente un MRI. El ultrasonido es limitado en la detección de HCC, siendo de baja sensibilidad (45%) en pacientes cirróticos, y de mejor sensibilidad en pacientes no cirróticos. La tomografía computarizada es el siguiente estudio de imagen de escogencia, siendo el ideal, la TC helicoidal de tres fases: fase arterial precoz; fase arterial tardía o fase portal; fase parenquimatosa; siendo la sensibilidad de hasta 71% en la detección de HCC sin embargo, la TC es poco sensible para nódulos displásicos y lesiones menores de 2 cm. La MRI es mejor que la TC detallando la morfología del tumor. La cápsula tumoral y la cicatriz central es más frecuentemente vista en el MRI. La sensibilidad de la MRI para lesiones pequeñas es baja siendo de un 50%. Las lesiones menores de 1 cm son difíciles de diagnosticar por cualquier medio.

]]> Una imagen intensificada tempranamente, de un nódulo en la fase arterial de una TC o MRI es sugestiva de un HCC, pero también, estas pueden ser benignas como una seudolesión (seudotumor inflamatorio) de apariencia maligna, pero con histología y curso clínico benigno, también nódulos macro-regenerativos (nódulos displásicos) que ocurren en un trasfondo de un hígado cirrótico, de importancia por el riesgo de transformación maligna, además de los hemangiomas.

Diagnóstico histológico

Sin un nódulo detectado en una TC o MRI y este puede ser visto en un US abdominal, el diagnóstico puede ser posible por examen histológico. Si el nódulo no puede ser visto por ultrasonido o solo se ve en un TC en fase arterial es prácticamente imposible no ser biopsiado. Las biopsias guiadas por imagen son frecuentemente usadas para obtener tejido para diagnóstico en paciente con nódulos hepáticos sin embargo, estas pueden fallar en más del 30% de los casos. Además, las biopsias con aguja son a menudo insuficientes. La combinación de biopsia con aguja fina y aspiración con aguja fina intranodular muestran una mayor exactitud diagnóstica (92%). Si hay dos modalidades que muestran lesión vascular típica es suficiente para el diagnóstico y la biopsia no es necesaria. La combinación de una técnica de imagen positiva y una AFP >400 ng/mL es considerado como diagnóstico de HCC.