Guías de manejo hepatitis por virus B en insuficiencia renal crónica y hemodiálisis
Guidelines for the management of Hepatitis B virus in chronic renal insufficiency and hemodialysis
Álvaro Adolfo Herrera-Muñoz*+
Resumen: El riesgo de adquirir hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal crónica depende del tipo y duración de la diálisis. El virus B puede producir glomerulonefritis y lesión renal relacionada con poliarteritis nodosa. La prevención de la infección en estos pacientes incluye medidas de protección durante la diálisis, esquemas de vacunación diferenciados, control riguroso de los productos sanguíneos utilizados y monitoreo serológico de pacientes y personal.
Descriptores: hepatitis B; Insuficiencia renal; diálisis
Abstract: The risk to acquire hepatitis B in patients with chronic renal insufficiency depends on the type and duration of the dialysis. The HBV can cause glomerulonephritis and renal injury related with polyarteritis nodosa. Prevention of the infection in these patients includes: protective measures during dialysis, differentiated schemes of vaccination, rigorous control of blood products used and serologic monitoring of patients and personnel.
El riesgo de desarrollar hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), depende del tipo y de la duración de la diálisis, práctica de control de infección durante la misma, de las transfusiones sanguíneas y del programa de vacunación de HBV.
Las manifestaciones de la infección de hepatitis por virus B a nível renal, se pueden presentar patogénicamente de tres maneras: a) glomerulonefritis membranosa, b) glomerulonefritis membrano proliferativa, c) poliarteritis nodosa.
Glomerulonefritis membranosa: La hepatitis por virus B puede inducir la presencia de un síndrome nefrótico secundario a la nefropatía membranosa. Se ha propuesto que el depósito de HbeAg y anti Hbe son los responsables para la formación de depósitos inmunes subepiteliales. La nefropatía membranosa es más frecuente en niños y resuelve, espontáneamente, en la mayoría de los casos, usualmente en asociación con la conversión a anti-Hbe positivo sin embargo, la conversión es infrecuente en adultos y tiende a progresar con el tiempo.
Glomerulonefritis membrano proliferativa: El depósito de complejos inmunes antígeno – anticuerpo en el mesangio y espacio sub-endotelial caracteriza la glomerulonefritis membrano proliferativa asociada con hepatitis por virus B. Tanto los depósitos de HBs Ag como Hbe Ag han sido implicados en este problema, aunque su mecanismo exacto es incierto.
Poliarteritis nodosa: La hepatitis por virus B puede inducir el depósito de los complejos inmunes circulantes en los grandes vasos (poliarteritis de grandes vasos), se presenta usualmente el problema a los 4 meses de la infección primaria de HBV.
Diagnóstico
Confirmar el rol etiológico de la HBV en cualquiera de las patologías mencionadas es difícil, pues las técnicas disponibles para detectar el depósito de antígenos virales en el riñón, no son técnicas de rutina. Sin embargo el diagnóstico puede ser establecido basado en las pruebas serológicas para HBV, el grado de replicación viral, la biopsia renal y los hallazgos clínicos.
El establecer tempranamente el diagnóstico de HBV es muy importante, pues sus manifestaciones renales, pueden ser confundidas con los hallazgos de otras patologías inmunes que son manejadas, usualmente, con el uso de algunos medicamentos inmunosupresores como esteroides y agentes citotóxicos, los cuales al tratarse de una hepatitis por virus B están contraindicados.
Prevención
Para la prevención de la infección por virus de la HBV, en los pacientes con IRC que ingresan a un programa de hemodiálisis o trasplante renal deben tomarse en cuenta las siguientes medidas: los pacientes con insuficiencia renal crónica HbsAg negativos, deben ser vacunados lo antes posible, pues la seroconversión luego de la vacunación es más alta entre menos avanzada se encuentre la IRC. Estrategias que parecen incrementar la efectividad de la vacunación contra HBV en los pacientes con IRC, incluyen el utilizar el doble de la dosis durante todo el esquema de vacunación o utilizar una dosis de refuerzo. La estrategia más efectiva de las planteadas, en estos pacientes, es probablemente, la vacunación temprana.
Mínimo dos veces al año se debe realizar un monitoreo de los parámetros serológicos (HBsAg, anti~HBsAg, anti HBc) en todos los pacientes del programa de hemodiálisis y de diálisis peritoneal crónica ambulatoria.
Vacunación del personal de salud que trabaja en las unidades de diálisis, aislamiento en espacio y separación de los equipos utilizados en los pacientes portadores de HBV y los que no están infectados.
De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Consenso de hepatitis B, los pacientes con IRC son considerados como inmunocomprometidos y al ser vacunados contra HBV, deben tener sus títulos de anticuerpos antiHBsAg sobre 10 mlU/ml y estos deben ser controlados, al menos, una vez al año.
Monitoreo con HbsAg, anti-HBs y HBV-DNA se ha recomendado para el control de pacientes trasplantados con riesgo para HBV.
Tratamiento
La información de tratamiento de hepatitis por virus B asociada con enfermedad renal es limitada, no hay un consenso al respecto. Estudios no randomizados y observaciones no controladas sugieren que la terapia antiviral puede ser de beneficio en pacientes con enfermedad renal o vasculitis debido a hepatitis por virus B. El medicamento de elección y el tiempo de duración del tratamiento no está claro.
La mayor experiencia publicada ha sido con el interferón alfa y en menor grado con la lamivudina. Lamivudina es el medicamento oral en el que existe más experiencia relacionada con enfermedad renal y HBV sin embargo, su principal desventaja es la alta resistencia que se desarrolla con su uso.
Hay menos datos publicados de la seguridad o eficacia de otras terapias para infección crónica por HBV con enfermedad renal asociada (entecavir o interferón pegilado). Sin embargo, la eficacia de estos tratamientos parece ser comparable o superior a lamivudina e interferón alfa en el tratamiento de la HBV crónica. Entecavir probablemente es la mejor opción, en pacientes que se espera un tratamiento prolongado, como en pacientes con HbeAg negativo y HBV crónica. Adefovir es potencialmente nefrotóxico y no debe ser usado en pacientes con problemas renales. Dosis de análogos de nucleósidos necesitan ser reducidos en pacientes con insuficiencia renal.
Schrelber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. The Retrovirus Epidemiology Donor Study. N Engl J Med 1996, 334: 1685 - 1690. [ Links ]
Chan AT, Chung RT. Hepatitis in the organ transplant patient. Curr Opin. Organ Transplant 2001; 6: 295 – 300. [ Links ]
Fabrizi F. Martin P. Ponticelli C. Hepatitis B virus and renal transplantation. Nephron 2002; 4: 117 – 123. [ Links ]
Viral hepatitis guidelines in hemodialysis and transplantation. Am J Transplant. 2004; 4 (Suppl. 10 ) 72 – 82. [ Links ]
Johnson, RJ, Couser, WG. Hepatitis B infection and renal disease: Clinical, Inmunopathogenetic and therapeutic considerations. Kidney Int 1990; 37: 663. [ Links ]
Lai, KN, Lai, FM. Clinical features and natural history of hepatitis B virus related glomerulopathy en adults. Kidney Int Suppl 1991; 35: S 34. [ Links ]
Takekoshi,Y, Tochimaru, H, Nagata, Y, Itami, N. Inmunopathogenic mechanisms of hepatitis B virus related glomerulopathy. Kidney Int Suppl 1991; 35: S 34. [ Links ]
Lai, KN, Ho, RT, Tam, JS, Lai, FM. Membranous nephropathy related to hepatitis B virus in adults. N Eng J Med 1991; 324: 1457. [ Links ]
Guillevin, L, Lhote, F, Cohen, P, et al. Paolyarteritis nodosa related Hepatitis B virus. A prospective study with long therms observation de 41 patients. Medicine 1995; 74:238. [ Links ]
European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunizations needed for lifelong hepatitis B immunizations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561–5. [ Links ]
European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part1). Nephrol Dial Transplant 2000, 15 (Suppl. 7): 1-85. [ Links ]
Chung RT, Feng S, Delmonico FL. Approach to the management of allograft recipients following the detection of hepatitis B virus in the prospective organ donor. Am J Transplant 2001; 1:185-191. [ Links ]
Overview of Vaccination en Chronic Kidney Disease. Annamaria T. Kausz and David T Gilberstons. Advances in Chronic Kidney Disease 2006; 13:209-214. [ Links ]
Renal disease associated with hepatitis B virus infection. Up To Date. En: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey= glom_dis/9764 Setiembre 2006. [ Links ]
Lisker-Melman, M,Webb, D, Di Bisceglie, Aet el. Glomerulonephritis caused by chronic hepatitis B virus infection: Treatment with recombinant human alpha-interferon. Ann Intern Med 1989; 111: 479. [ Links ]
Lin, CY. Treatment of hepatitis B virus associated membranous nephropathy with recombinant alpha-interferon. Kidney Int 1995; 47: 225. [ Links ]
Abbas, NA,
Tang, S, Lai, FM, Lui, YH, et al. Lamivudine in hepatitis B-associated membranous nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 1750. [ Links ]
]]>
*Nefrólogo, Hospital San Juan de Dios
Abreviaturas: IRC, insufiencia renal crónica; HBV,