La cicatrización queloide (Keloid scarring)
Gustavo Cintrôn-Machón1,
Juan Poveda-Xatruch2
1 Clínica Dr. Carlos Durán Cartín, Caja Costarricense de Seguro Social.
Correspondencia: Gustavo Cintrôn Machón. Apartado 1442-2100 Guadalupe
2 Servicio de Cirugía Reconstructiva y Plástica, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social
Resumen
La cicatriz es el estado final y definitivo de la reparación que el organismo efectúa en una herida accidental, quirúrgica o producida por alguna afección. La cicatrización queloide es un desorden en la estructura normal de la colágena, que conduce a un crecimiento anormal y desproporcionado de las fases normales de la cicatrización, siendo esta un efecto indeseable para todo cirujano. Fue descrita por primera vez en 1.700 a. de J.C. en el papiro de Edwin Smith; sin embargo, no fue hasta en 1802 cuando Alibert usó el término queloide (cheloid=tenaza de cangrejo), por la forma de la lesión. En este artículo se realiza una actualización de esta enfermedad cicatrizal dermoepidérmica, neoplásica.
]]> Descriptores: cicatriz, queloide, colágenaAbstract
The scarring process is the final and definitive repair of accidental, surgical and other types of wounds. This is a current complete and review of keloid scarring as a dermal – epidermis and neoplasic disease. The physiopathology of keloid scar formation is based on an abnormal collagen structure and alteration of healing phases. Keloid scar is a cosmetic complication undesirable for all surgeons, but it is more important in plastic and reconstructive surgery. On this article we will talk about general aspects, physiopathology and treatment of keloid scars.
Key words: scar, keloid, collagen.
Recibido: 23 de abril de 2007 Aceptado: 9 de octubre de 2007
La palabra queloide proviene del griego "chele" que significa cangrejo o tenaza de cangrejo, por la apariencia de la cicatriz que invade alrededor del tejido normal.1 La cicatrización es un proceso reparativo complejo que, en el caso de las heridas cutáneas, conduce a la regeneración del epitelio y al reemplazo de la dermis por un tejido fibroso, constituido fundamentalmente porfibras colágenas, con características diferentes a las normales. Las nuevas fibras son más cortas, desorganizadas y menos solubles, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa. Este proceso de reparación atraviesa diferentes fases o etapas que ocurren en forma simultánea y se influyen mutuamente, de manera que las alteraciones en una etapa pueden beneficiar o perjudicar las otras. Los corticoesteroides, la infección, la interleucina-1 y la colchicina favorecen el proceso, mientras que la cisteína, la progesterona y la α2 macroglobulina sérica lo inhiben. El queloide se produce por procesos anormales que ocurren después de una lesión quirúrgica o por traumatismo.
Este tipo de cicatrización tiene un crecimiento anormal de sus bordes más allá de la herida original, a diferencia de la cicatrización hipertrófica que se retrae de forma espontánea, 2 después de ocurrida la lesión (usualmente 4 semanas3). El queloide deja de crecer varios años después del evento. Se ha observado un tiempo promedio de 30.4 meses.3
La cicatrización queloide y la hipertrófica son 2 entidades separadas, que se diferencian clínicamente por el hecho de que la primera crece más allá de la herida original.
Historia: Fue descrita por primera vez en 1.700 a. de J. C. en el papiro de Edwin Smith;4 sin embargo, no fue hasta 1802 cuando Alibert usó el término queloide, por la forma de la lesión.3 Según un estudio de Marneros y colaboradores, realizado en 341 miembros familiares (14 pedigrees), solo 96 padecían de cicatrización queloide (36 eran de género masculino y 60 de género femenino). La edad y la localización son variables, aunque esta última predomina en el lóbulo de la oreja. Se observó, además, que la herencia en estas familias era del tipo autonómico dominante, con penetrancia clínica incompleta y de expresión variable. Este es el estudio que mejor elucidó las características clínicas genéticas de esta enfermedad.5
Se ha determinado que la cicatrización queloide ocurre entre los 10 y los 30 años de edad, y es rara en personas más jóvenes y en los mayores de 50 años.4,6,7 También se ha visto que afecta a cualquier etnia, aunque la piel oscura se ve afectada 15 veces más que la tez clara.2,6,8 No hay reportes de queloides en albinos.2,11 Tiene una frecuencia igual en hombres que en mujeres.9 La frecuencia encontrada en la población rural de África es de aproximadamente de un 6,2% en mujeres y un 5,4% en hombres.10 En población juvenil tiene una alta incidencia, y se presenta en un 12,2% en el género masculino en y un 14,4% en el femenino. En la población hispana y negra, Cosman y colaboradores, en una revisión de 3 series largas, notaron la incidencia de la formación de queloide entre un 4,5% y un 16%, respectivamente.3
]]> Las principales causas de la cicatrización queloide son trauma: vacunación y tatuajes, y el arete en el lóbulo de la oreja es el factor predisponente más común.11 Dentro de las causas propuestas para la formación anormal cicatrizal están incluidas las reacciones a un cuerpo extraño, infecciones bacterianas, o la posibilidad de degradación o desnaturalización del colágeno. Pero ninguna de estas teorías tienen datos de respaldo. La causa del queloide no es clara.8 Existen algunas regiones anatómicas en las que el queloide presenta una incidencia mayor; por ejemplo, la pared anterior del tórax, porque es más dura, diferente a la mama, que tiene una dermis espesa. Los queloides se presentan en áreas donde la concentración de melanocitos es mayor, por lo tanto, son raros en las palmas de las manos y las plantas de los pies, donde la concentración melanítica es menor. 12Tratamiento: como en cualquier proceso patológico que no se comprende con claridad, se han aconsejado muchos tratamientos para las cicatrices queloides.16 (Cuadro 1)
Excisión
No se ha logrado un tratamiento clínico óptimo en los queloides. La excisión quirúrgica raramente produce beneficio y solo debe llevarse a cabo después de considerarla con detenimiento. Los queloides tienden a recurrir después de su excisión incompleta, empero, puede haber indicaciones claras para intervenir por medios quirúrgicos en cualquier grupo de pacientes. En algunos los queloides causan tal deformación que puede constituirse en un motivo suficiente para extirpar la lesión. La excisión se utiliza para disminuir su volumen y después se suministran fármacos (ejemplo: corticoesteroides intralesionales) para controlar una cicatriz anormal. En otros pacientes se indica la Excisión con el fin de mejorar la función. Todos los enfermos deben conocer el riesgo alto de nueva formación y la importancia de una vigilancia cuidadosa,10 ya que, desafortunadamente, siempre es más grande que la masa primaria.
]]> La excisión por sí sola ha tenido poco éxito en erradicar el queloide. El porcentaje de neoformación ha sido de un 45% a un 93%.17,18La resección quirúrgica es el método empleado con mayor frecuencia. Sin embargo, si no se acompaña de otras medidas como infiltración de corticoides, presión o radioterapia, fracasará en un altísimo porcentaje de los casos.19 La cicatrización hipertrófica tiene mejor respuesta a la excisión quirúrgica, mientras que la cicatrización queloide tiende a recurrir.10
El hecho de dejar un reborde del queloide no ha mostrado ser un método efectivo. Al resecar el queloide, la sutura no debe quedar tensa. Cuando se remueve un queloide quirúrgicamente, la forma más simple es realizar una incisión elíptica, a la cual siguen 2 semanas o un mes de inyecciones intralesionales de 10 a 40 mg/ml de acetónido de triamcinolona, y después solo una vez al mes si así se indica.20 Respetar las líneas de menor tensión de la piel y emplear plastías en Z para relajar la tensión de las cicatrices, disminuye la formación de queloides. Igual efecto pueden tener las suturas intradérmicas.19 Al mismo tiempo, el paciente es monitoreado por cualquier efecto indeseable. En la etapa posoperatoria se requiere un compromiso serio del paciente para que la terapia posterior sea un éxito.
La remoción quirúrgica de los queloides en la oreja presenta un único problema terapéutico, ya que es en un pequeño órgano externo del cuerpo, con pocos recursos de agarre tisular para cubrir los defectos quirúrgicos, si una simple incisión elíptica no funcionara. Como consecuencia, se debe crear una aceptable solución cosmética para pasar esto por alto. Sin embargo, se ha reportado que un tercio de los queloides en la oreja pueden ser quitados y reparados para proveer una nueva configuración.
Al efectuar una queloidectomía en la oreja es importante remover el pedazo que está rodeado por el queloide, para evitar las recurrencias. Algunos escojen hacer el simple rasurado del queloide alrededor del lóbulo de la oreja.20
Cirugía e irradiación
Hay diferentes protocolos de radiación que son utilizados. La irradiación posexcisional para prevenir el recrecimiento ha controlado las recurrencias cuando los lugares fueron irradiados dentro de un rango de 600 a 900 Gy. Hubo un reporte de mejoría de hasta el 75%, al combinar el uso de excisión quirúrgica con irradiación a las 24 horas, en dosis de 1000 a 3000 rad. Las recurrencias más observadas en ese estudio se presentaron en la zona auricular externa, en las personas de piel oscura.20
Tepmongkol21 estudió pacientes que recibieron radiación (300-500 rad/día por 3 días) con o sin cirugía. El 7.7% de los pacientes recibieron solamente radiación (11/142), y tuvieron una marcada regresión de la cicatrización queloide. (La regresión no fue precisamente definida.) Los resultados sugieren que no existe beneficio con la irradiación antes de la cirugía. Sin embargo, el uso de una rápida radiación después de la cirugía ha sido más efectivo en la prevención de la recurrencia.
Doornbos y colaboradores22 combinaron el uso de cirugía con radiación entre los 900 y los 1500 Gy, siendo las dosis más altas las más efectivas. Observaron un 89% de recurrencia al año y un 98% a los 2 años. Se han reportado 3 casos de desarrollo de malignidad luego del tratamiento con radiación, uno en la glándula tiroides y 2 en la glándula mamaria.23,24 Estudios en el largo plazo no han documentado una relación entre la malignidad y el grado de radiación.
Radioterapia
]]> La radioterapia para los queloides ha sido empleada desde 1905 por De Beruman y Gougerot. Gran cantidad de han publicado al respecto. Algunos autores la recomiendan antes y después de la resección quirúrgica del queloide.Otros demostraron que es más efectiva cuando se emplea en el posoperatorio inmediato.3 Estudios in vitro han demostrado que la radioterapia produce apoptosis en el fibroblasto queloidiano.25 Su utilización es limitada porque existe el riesgo de inducir malignidad.
La irradiación es más efectiva para el tratamiento de los queloides extensos, pero, para queloides pequeños ha sido debatida. La irradiación es más efectiva que el uso la combinado de excisión y terapia con esteroides. Por la incomodidad asociada al tratamiento intralesional, el paciente se acopla más a la irradiación.20 La efectividad de cirugía más irradiación es del 65 al 99% en el largo plazo.
Otros tipos de irradiación
a. La irradiación con bomba de electrones no tiene efecto carcinogénico demostrado después del largo plazo;20 b. la irradiación ultravioleta A1, tiene un efecto beneficioso en la esclerodermia, según reporte de Asawanonda y colaboradores.26 Otros autores aplican esta radiación 3 veces por semana, durante un lapso de 5 a 6 semanas, en 3 pacientes sin tratamientos previos y notan al final de la terapia un leve reblandecimiento del queloide, sin embargo, refieren haber utilizado la mitad de la dosificación de Asawanonda y colaboradores, a lo que obedece que los resultados no fueran satisfactorios.27 Esta es una nueva modalidad de tratamiento que necesita más estudios, ya que puede conseguir buenos resultados.
Cirugía con láser
Las generaciones viejas de ondas continuas de argón neodymium-yttrium-aluminum garnet (Nd:YAG), el láser de dióxido de carbono (CO2 láser), han sido usadas para la evaporación de las cicatrices.28-36
Desafortunadamente, algunos de estos métodos son rechazados, por la mayor cantidad de recurrencia y de otras secuelas, tales como atrofia de la piel, despigmentación y dolor. Estudios de la década pasada que usaron el "flashlamppumped pulsed dye laser" (PDL) para la cicatrización hipertrófica, demostraron un sorprendente progreso en la textura de la cicatriz.37-43 El mecanismo de funcionamiento del PDL es una termolisis selectiva de las moléculas de la hemoglobina, que da como resultado daño microvascular, necrosis de coagulación y, finalmente, hipoxia tisular; y también causa disociación de las bandas de colágeno.44-46
El uso de este tipo de láser ha sido exitoso al reducir el color eritematoso de las lesiones y disminuir el riesgo de los efectos adversos. Por lo tanto, el PDL es el tratamiento más popular para la cicatrización hipertrófica y otros tipos de fibrosis, con excepción de que se efectué en las personas negras, debido a la cantidad de melanina, ya que se ha comprobado que el PDL no ejerce buena acción en este tipo étnico.
Crioterapia
]]> La eficacia de la criocirugía ha sido reportada entre un 50 y un 85%,47,48 sin embargo, se informa también que el nitrógeno líquido destruye los melanocitos, y por lo tanto no es recomendable en personas de piel oscura.20 Pierce47 fue el primero en utilizar la crioterapia para las cicatrizaciones queloides en el año 1974, pero esta ya había sido utilizada en distintas formas desde 1931.48 Pierce describe su experiencia en 20 pacientes controlados durante un periodo de 2 años. Las cicatrices pequeñas responden bien al tratamiento único en términos de disminución de la cicatrización. En un reporte preliminar, Rousciani y colaboradores49 informaron una involución de 48 cicatrices queloides de 64 hombres y mujeres de piel blanca; 2 de 10 pacientes recibieron de 10 a 30 segundos de crioterapia con intervalos de un mes. Zouboulis y colaboradores50 examinaron el uso de crioterapia en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides en 93 pacientes blancos. Se emplearon diferentes métodos de congelamiento (ambos con óxido nitroso y nitrógeno líquido). El 28% de los sujetos habían recibido antes otros tratamientos. Los pacientes con los mejores resultados recibieron más de 3 tratamientos. Los efectos secundarios incluyen: dolor, edema, herida infectada, hipoestesia, necrosis, e hipopigmentación. La hipopigmentación puede persistir por muchos años en algunos pacientes.Shepherd y Dawber51 trataron a 17 pacientes con crioterapia. Ellos concluyeron que no se produce cicatriz. Utilizaron nitrógeno líquido como tratamiento y yeso dental para tomar el molde de la cicatriz y controlar la involución. Tres pacientes (17,5%) no tuvieron cambios en el volumen; mientras que 7 (41%) tuvieron una involución mayor del 70%. Tres pacientes negros tuvieron hipopigmentación, la cual se presentó 3 meses después. Los autores dicen que las lesiones pequeñas en el lóbulo de la oreja responden bien a la crioterapia.
Layton y colaboradores46 examinaron a 11 pacientes con cicatrización queloide luego de presentar acné, que cursan con múltiples cicatrices queloides en el cuerpo, debido a esa razón. Fueron tratados con crioterapia o triamcinolona (5mg/ ml), y observados por 8 semanas, tras las cuales se concluyó que las lesiones con gran vascularidad responden bien a la crioterapia.
Gel de silicone
Su mecanismo de acción no está claro aún. Ha sido utilizado solo, o como terapia adyuvante luego de una escisión, y se ha visto una efectividad luego de 4 a 6 meses de tratamiento.52,53 Experimentos in vitro han documentado que el gel de silicone es inerte, no afecta la función del fibroblasto directamente, sino que más bien altera la secreción del factor de crecimiento por parte del queratinocito, lo que provoca una disfunción del fibroblasto y una mala producción de colágeno.
Investigaciones recientes revelan que las láminas de gel de silicone no tienen ningún efecto en la presión, cambio en la temperatura de la cicatrización, u oxigenación en la tensión de esta.54,55 Su uso produce una disminución en la evaporación de agua en la cicatriz. Más de la mitad es piel normal, ya que el estrato córneo provee el reservorio de líquido. Estas láminas de gel de silicone son impermeables al agua y actúan reduciendo la hemostasis en el estrato corneo, disminuyendo así la hiperemia asociada y la fibrosis.56 Se incrementan la hidratación y favorecen el cierre de la lesión.
Interferón
Los interferones son secretados por las citoquinas producidas por los linfocitos T (modalidad helper), cuya función es antifibrótica.57,58 Este tipo de terapia es experimental cuyos beneficios no han sido bien demostrados. Hay dos tipos de interferón: alfa-2b y gamma. El tipo alfa- 2b tiene mejores efectos en la modulación del colágeno.59 Estudios in vitro sugieren que el interferón modula la actividad de la colagenasa y la síntesis de glucosaminoglicanos. Berman y Duncan fueron los primeros en introducir el interferón como tratamiento del queloide en 1989.60
Tres estudios con el uso de interferón gamma solo han demostrado una cierta mejoría en la reducción del queloide, y tres estudios con el uso de interferón alfa-2b, como monoterapia, no demostraron ninguna mejoría.61,62
En el estudio de Conejo-Mir y Corbi 63 se encontró una recurrencia del 33%, 3 años después de tratamiento con interferón alfa-2b más excisión láser, en 30 cicatrices queloides. Se utiliza de forma intradérmica a través de la lesión, con aplicaciones semanales, pero se concluye que, como monoterapia, no funciona en la remodelación del queloide.
]]> PresoterapiaEs una técnica que usa vendajes elásticos con tela lycra (hechos sobre medida) o con máscaras de acrílico, aretes especiales, etc.19 La presión sostenida ayuda al control del queloide19 y su recurrencia.64 La presión debe ser superior (sin ser excesiva) a 24 mmHg, para superar la capilar, sin llegar a la necrosis. Debe ser continua y sostenida por un lapso superior a los 6 meses.
Cinco fluoracilo
Richard Fitzpatrick, el gran estudioso en este tipo de tratamiento, reportó durante sus 9 años de experiencia la administración de más de 5.000 inyecciones, en más de 1.000 pacientes. Cincuenta miligramos por mililitro de 5 fluoracilo (5-FU) fueron inyectados con jeringa alergénica y aguja 27 ó jeringa Luerlock y aguja 30. El 5-FU, a 0,05 ml o menos fue inyectado en intervalos de aproximadamente 1 cm en la cicatrización. La dosis total administrada se encontró entre 2 y 50 mg, y nunca excedió los 100 mg por sesión. Las cicatrices se inflamaron más o se endurecieron más, luego de 3 veces por semana. La frecuencia de inyección era individualizada y acorde con cada paciente. Después la técnica fue refinada y se hizo una combinación de acetónido de triamcinolona (1 mg/ml), con 5-FU (mezcla de 0,1 ml de 10 mg/ml de acetónido de triamcinolona en 0,9 ml de 50 mg/ml de 5-FU), uso del PDL, etc. En el estudio se concluyó que se requieren mejores tratamientos en la cicatrización queloide.65
Corticoesteroides
Tal vez el más popular y eficaz método de tratamiento es la inyección intralesional de triamcinolona, es un fluorocorticoesteroide 9-alfa de acción prolongada. Este hará que la lesión sea más blanda, suave, y con frecuencia más pequeña, y quizá en ello consista la terapéutica necesaria en lesiones menores. Más aún, aliviará el ardor, prurito y dolor relacionados con cicatrices queloides. Si el paciente se queja de estos síntomas somáticos, entonces quizá solo se requieran corticoesteroides, sin importar el tamaño o aspecto de la lesión. Los autores recomiendan 40 mg/ml de triamcinolona, y no aplicar nunca más de 2 ml cada seis u ocho semanas en adultos, para evitar cualquier efecto sistémico. Las complicaciones incluyen atrofia local de piel y tejido subcutáneo, que puede ser grave.
Es posible que aparezcan teleangiectasias locales y despigmentación en pacientes de tez oscura. Las mujeres embarazadas nunca deben recibir este tratamiento, por la posibilidad remota de una deformación del nacimiento, relacionada con el uso de corticoesteroides.
Los autores no recomiendan utilizar un "Dermojet" (estas jeringas inyectan en cada disparo 0,1 ml y pueden alcanzar una profundidad de 2 a 5 mm, según la dureza del queloide) para llevar la triamcinolona a través de la epidermis hasta la dermis subyacente. La triamcinolona puede utilizarse aunada a cirugía. Algunos autores la inyectan en los bordes de la herida al momento de cerrar, después de la excisión, en tanto que otros inician el tratamiento en épocas variables después de la operación. Por lo tanto, no hay un manejo estándar, que pueda garantizar la adecuada involución de la cicatriz.
El uso tópico de corticoesteroides no ha sido particularmente efectivo, pero puede ser beneficioso cuando se emplea en combinación con corticoesteroides intralesionales o cirugía.
El mecanismo exacto de acción del corticoesteroide no está todavía claro. El uso de corticoesteroides tópicos o intralesionales se ha asociado a algunos problemas, como: supresión de la comunicación hipotálamo-glándula pituitaria, atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías, telangiectasias, foliculitis, exacerbación de la infección preexistente fúngica superficial y acné. También se ha reportado exacerbación de los problemas médicos preexistentes como: Diabetes Mellitus, úlceras intestinales, depresión, rasgos suicidas e hipertensión. Varios tipos de corticoesteroides intralesionales han sido estudiados como monoterapia, y también se han utilizado combinándolos con cirugía.
]]> Darzi y colaboradores 66 evaluaron diferentes métodos de tratamiento, incluyendo el uso de triamcinolona intralesional. La dosis de administración depende del tamaño de la cicatriz, por lo tanto, queloides de 1 a 2 cm2 se tratan con dosis de 20 a 40 mg de triamcinolona al 0,1%; los de 2 a 6 cm2, con 60 a 80 mg, y los de 6 a 12 cm2, con 80 a 120 mg.Conclusión:
La cicatrización queloide es un proceso anormal, donde se encuentra alterada una de sus fases, provocando una variación antiestética, que se convierte en permanente si no es tratada de forma adecuada y oportuna. Su causa no es clara y amerita seguir siendo estudiada.
La importancia de conocer esta anomalía resulta en que el cirujano está propenso a provocarla, no de forma iatrogénica, ya que existen muchos factores que la propician, pero sí es preciso conocer esos agentes para poder prevenir al paciente del riesgo que puede llegar a tener. Según los estudios publicados, no existe un tratamiento ideal en los queloides. Aunque, el uso combinado de radioterapia, crioterapia, inyección intralesional con triamcinolona o la presoterapia, u otros, en vez de la monoterapia, utilizados en un largo periodo (1,5 a 2 años), y valorando constante y cuidadosamente al paciente para evitar los efectos adversos de los tratamientos, llega finalmente a dar un muy buen resultado.
En nuestro país esta entidad es más frecuente de lo que se cree, pues existe una consulta exclusiva para infiltraciones en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.
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