Jean-Paul Vega-Ramírez , Grettchen Flores- Sandí. Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial
Correspondencia: Jean Paul Vega-Ramírez jeanpawwl@yahoo.com Grettchen Flores Sandí. gflores68@racsa.co.cr
Las denuncias infundadas por delitos sexuales pueden originarse en exámenes practicados por médicos que no reconocen hallazgos físicos, lo que genera una denuncia ante la duda médica, pero el diagnóstico inicial de una patología podría pasar inadvertido. Tal fue el caso de una niña de 4 años, con antecedente de síndrome de Marfán y denuncia por sospecha de abuso sexual, a quien en noviembre de 2005 y marzo de 2006 se le efectuaron vaginoscopías con toma de material para biopsias, por diagnóstico de sangrado vaginal, lo que permitió documentar un himen de aspecto caruncular y erosión en mucosa vaginal, con diagnóstico de posible abuso sexual.
En ambos internamientos, se egresó antes de conocer los reportes de las biopsias. La primera, constituida por restos de material fecal, leucocitos PMN neutrófilos, Actinomyces sp y pelos cortados. La segunda reportó restos vegetales, grumos de bacterias y un cultivo de secreción vaginal positivo por Escherichia coli. En el segundo internamiento se interconsultó a Psiquiatría y Psicología, sugiriendo ante estos hallazgos la posibilidad diagnóstica de tricotilomanía con tricofagia.
Al ser valorada en la Clínica Médico Forense, en noviembre de 2005, presentaba vulva de características infantiles, con mala higiene, himen anular, congestivo, con un diámetro himeneal mayor para su edad (>5 mm). El dictamen pericial psicológico forense concluyó que no era posible determinar la presencia de secuelas compatibles con el supuesto abuso sexual.
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Se ha descrito que mujeres con enfermedades que produzcan alteración del tejido conectivo llegan a presentar alteraciones genitales, por disminución en la concentración de elementos que conforman la matriz extracelular.1
En el análisis de este caso, se debe considerar que el síndrome de Marfán (trastorno genético autosómico dominante) afecta las fibras elásticas del tejido conectivo, y se manifiesta en aquellos sistemas u órganos que las contienen en mayor concentración: cardiovascular, esquelético, duramadre, ocular, piel, tegumentos y pulmón, con la consecuente debilidad de los tejidos.2 Su diagnóstico se basa en la presencia de criterios mayores y menores en los hallazgos físicos. Para el caso de la piel y los tegumentos, solo se incluyen dos criterios menores, de los cuales al menos uno debe estar presente: estrías atróficas en ausencia de cambios importantes de peso, embarazo o estrés repetitivo, o hernias incisionales o recurrentes.3
Al ser el himen un repliegue membranoso de la mucosa vaginal que ocluye parcialmente su entrada,4 en presencia de una enfermedad que afecte la piel y tegumentos es posible que manifieste alteraciones.
Por otro lado, los exámenes físicos practicados por médicos pediatras ocasionalmente pueden confundir lesiones provocadas por diversas patologías médicas con cualquiera de las formas de abuso sexual, generando así la preocupación de los padres.5
En las niñas menores de seis años, como es el caso, el coito es anatómicamente imposible, pues el ángulo subpúbico es aún muy agudo, lo que constituye una verdadera barrera ósea.6 La terminología médica relacionada con la elasticidad himeneal no es utilizable, sino el criterio de diámetro himeneal,7 que no debe ser considerado como elemento único en ausencia de otras determinaciones, dada su baja especificidad y sensibilidad (por variaciones morfológicas del himen y cronológicas por la edad y tiempo transcurrido desde el trauma). Entre los diagnósticos diferenciales del sangrado transvaginal están: trauma, cuerpos extraños o infección.8
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Desde el punto de vista médico legal, una laceración vaginal puede ser resultado de manipulaciones violentas particulares (por ejemplo, inserción de un objeto),9 lo cual es compatible con la introducción vaginal de cuerpos extraños evidenciada en esta paciente. El diagnóstico de trastorno de control de impulsos y posible tricotilomanía pasó inadvertido inicialmente, a pesar de figurar en la etiología del sangrado.
Referencias
1. Soderberg MW, Falconer C, Bystrom B, Malmstrom A, Ekman G. Young women with genital prolapse have a low collagen concentration. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 1193–8. [ Links ]
2. Mizuguchi T, Matsumoto N. Recent progress in genetics of Marfan syndrome and Marfanassociated disorders. J Hum Genet. 2007;52:1-12. [ Links ]
3. Summers KM, West JA, Peterson MM, Stark D, McGill JJ, West MJ. Challenges in the diagnosis of Marfan syndrome. MJA 2006; 184: 627–31 [ Links ]
4. De los dictámenes por abuso sexual. En: Vanegas AL. Huellas Forenses. Colombia: Biblioteca Jurídica Diké. 2000. P 217-25. [ Links ]
5. Kvitko LA. Errores periciales y falsas denuncias de abuso sexual infantil. Revista Escuela Medicina Legal. 2006; 2: 39-42 [ Links ]
6. Gisbert JA, Gisbert MS. Delitos contra la libertad sexual. En: Gisbert JA. Medicina Legal y Toxicología. Quinta edición. España: Masson; 1998. P495-514. [ Links ]
7. Berenson AB, Chacko MR, Wiemann CM, Mishaw CO, Friedrich WN, Grady JJ. Use of hymenal measurements in the diagnosis of previous penetration pediatrics. 2002 Feb;109:228-35 [ Links ]
8. Yanovski JA, Nelson LM, Willis ED, Cummi GB. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty. Pediatrics. 1992;89:149-51. [ Links ]
9. Pollak S. Clinical forensic medicine and its main fields of activity from the foundation of the German Society of Legal Medicine until today. Forensic Sci Int. 2004; 144: 269-83. [ Links ] ]]>