Recomendaciones para el manejo de exposiciones ocupacionales con riesgo de VIH
María Paz León-Bratti, Alfredo Messino- Julio, Oscar Porras-Madrigal, Antonio Solano-Chinchilla, Ricardo Boza-Cordero
La transmisión ocupacional de VIH puede ocurrir ligada a heridas percutáneas punzo-cortantes en trabajadores de la salud. Sin embargo, el riesgo promedio de transmisión es muy bajo, 0.3% (1 de cada 300 exposiciones por accidentes percutáneos punzo-cortantes). Mucho menor que los riesgos de transmisión de hepatitis B (HBV; hasta 30%) y hepatitis C (HCV; 3%) por esta misma vía1. De 1997 hasta el año 2002 se habían documentado a nivel mundial sólo 97 casos de infección por VIH por transmisión ocupacional.
Hay varias situaciones específicas que pueden aumentar este riesgo, dado que se asocian con un mayor inóculo de virus2,3, como lo son:
Heridas profundas; Exposición a grandes volúmenes de sangre contaminada; Accidente con agujas canuladas; Accidentes con agujas que han estado colocadas directamente en la vena o arteria de un paciente VIH positivo; El caso de accidentes con pacientes en estadío terminal de la enfermedad por VIH.
Sin embargo, la eficacia de la profilaxis posexposición (PPE) para prevenir la transmisión ocupacional del VIH ha sido bien demostrada, con una reducción del riesgo en un 80% incluso con un solo medicamento, la zidovudina1.
Por tanto, dicha profilaxis está actualmente recomendada en todo caso de accidente ocupacional percutáneo con exposición al VIH o de alto riesgo por VIH.
El éxito de la PPE para VIH radica en el inicio temprano de la terapia, en las primeras cuatro horas de ser posible, por lo que las acciones inmediatas en el caso de este tipo de accidente ocupacional serán fundamentales para la salvaguarda del trabajador de la salud. Es por ello fundamental garantizar un manejo óptimo y una adecuada estratificación de riesgo en todo tipo de accidente ocupacional percutáneo en todo centro de salud.
Definición de términos
]]> - Trabajador de la salud: funcionario que desempeña su labor en el cuidado de la salud de pacientes, ya sea en forma directa o indirecta, laborando en un hospital, clínica, centro de atención primaria o realizando la labor domiciliariamente. Involucra personal médico y paramédico, pagado o no pagado.- Exposición ocupacional: accidente con instrumento punzocortante en trabajador de la salud, así como exposición a membranas mucosas y piel no intacta durante la atención de pacientes o manipulación de muestras.
- Individuo fuente: persona a la que se le estaba realizando o iba a realizar algún procedimiento, el cual origina el accidente ocupacional.
- Hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social donde se prescriben y manejan la mayoría de los medicamentos antirretrovirales a nivel nacional: México, San Juan de Dios, Nacional de Niños, Calderón Guardia y Monseñor Sanabria.
- Factores considerados de riesgo epidemiológico: individuos con múltiples parejas sexuales, pacientes drogadictos o alcohólicos, cuadro clínico sugestivo de inmunosupresión.
- Lugar o salón de alto riesgo: sitios donde se manejan usualmente pacientes VIH/sida.
Manejo del accidente
1. En el momento del accidente lo primero a realizar es un lavado profuso de la herida con agua y jabón, sin restregar. Si la herida es en un dedo, mano o brazo se puede presionar en sentido distal a proximal favoreciendo la salida de sangre ('ordeñar la herida') sin aumentar el trauma local.
2. Se debe notificar al superior inmediato encargado.
3. Inmediatamente después debe tomarse datos precisos del accidente:
]]> a. Hora en que ocurrió; que procedimiento se estaba realizando; que tipo de objeto punzocortante fue el responsable, hoja de bisturí, aguja canulada, aguja roma, etc; donde estaba colocado dicho objeto, directamente en una vena o arteria, en una conexión de angiocat, en un suero, etc;b. Es de vital importancia establecer con que tipo de líquido ocurrió el accidente: fue sangre, había sangre visible en el objeto punzo-cortante, fueron otros líquidos corporales de riesgo, semen, secreciones vaginales, líquido cefaloraquídeos, líquido pleural, líquido sinovial.
c. Que volumen de líquido contaminado estuvo involucrado en el accidente, fueron unas gotas, fueron más de 5 cc, etc.
d. Hubo verdadera herida percutánea con ruptura de piel, salpicadura de mucosas o salpicadura de piel no intacta.
e. Si el paciente fuente NO era conocido VIH positivo, se debe encargar a alguien inmediatamente de establecer si hay riesgo epidemiológico y de solicitarle una muestra de sangre en un tubo de tapón rojo. Al paciente fuente hay que explicarle que hubo un accidente ocupacional y que es necesario realizarse varias pruebas para protección de él y del personal de salud que sufrió el accidente.
f. Este tubo rojo ya rotulado, debe ser llevado inmediatamente al laboratorio de serología o al banco de sangre, especificando claramente que se trata de la muestra del caso fuente de un accidente ocupacional, solicitando la realización de ELISA por VIH, serología por HBV y HCV.
4. Todos estos datos son fundamentales para poder establecer el riesgo del accidente así como la necesidad de diferentes medidas preventivas.
5. El trabajador de la salud accidentado, con la hoja del accidente debe presentarse inmediatamente a urgencias del hospital, abrir una hoja de puerta y ser visto por el médico encargado. El accidente ocupacional con riesgo de VIH debe manejarse como una emergencia médica.
6. Se deberá seguir el algoritmo correspondiente.
7. Si el médico de urgencias lo considera se iniciarán todas las medidas preventivas. Luego de consultar el algoritmo correspondiente, iniciará la terapia antirretroviral que está indicada según el caso.
]]> 8. El médico de urgencias referirá los casos al Instituto Nacional de Seguros (INS) y los casos con riesgo verdadero para VIH a la clínica de VIH del Hospital más cercano.9. Si el accidente ocurre en horas laborales, inmediatamente después o tan pronto como sea posible, pero antes de apersonarse al INS, el accidentado buscará a algunos de los médicos de la clínica de VIH del Hospital.
10. Los miembros de la clínica de VIH serán los encargados de dar la consejería post-exposición al accidentado, así como las indicaciones necesarias en el caso de que se requiera o no terapia antirretroviral (TARV). Es fundamental que esta atención quede registrada en el expediente clínico del accidentado, el cual se deberá abrir si este no contaba con uno en el centro.
11. Dentro de la consejería que se debe brindar a los individuos que sufran accidentes de riesgo para VIH y que deban tomar TARV se debe discutir sobre riesgos reales, necesidad de adherencia a la PPE, efectos secundarios de la PPE y su manejo, uso de preservativo hasta descartar definitivamente la infección y otros
12. Posterior a esta consulta y a la consejería, y una vez que cuente con la hoja de referencia al INS y la hoja de la póliza respectiva (que tiene que solicitar en la oficina de personal), el trabajador debe ir a consulta de urgencias en el Albergue del INS que está ubicado detrás del hospital México. Ningún otro consultorio del INS tiene capacidad de manejar este tipo de accidentes.
Consejería al accidentado con riesgo de VIH.
El trabajador de la salud que sufre un accidente ocupacional riesgoso, deberá recibir consejería sobre el seguimiento médico y serológico al que tendrá que someterse, deberá ser informado y aconsejado en cada una de las evaluaciones serológicas, de manera que el accidentado tenga control de su estado serológico y disminuya su nivel de angustia.
A pesar de que la infección por VIH tiene baja probabilidad de ocurrir posterior a una exposición ocupacional, el impacto emocional de la exposición es con frecuencia sustancial. Por tanto, la labor del consejero será, en primera instancia, controlar el nivel de ansidedad o angustia en que se encuentra el trabajador de la salud, ante la incertidumbre de un posible contagio. Esto se logra a través de la empatía, factor fundamental para que el sujeto pueda expresarse libre y claramente.
Estructura de la consejería:
La siguiente es una recomendación general de cómo podría organizarse una sesión de consejería en el caso de un accidente ocupacional de riesgo.
]]> 1. Invitar al trabajador a que haga la presentación de su caso en forma detallada y precisa, que incluya dónde y cómo ocurrió el accidente, si la exposición se debió a un instrumento punzo-cortante, la forma cómo se manejó el instrumento, tipo y cantidad de material contaminado con que ocurrió el accidente, gravedad y tipo de exposición.2. Con estos elementos valorar el grado de exposición del paciente y explicarle detalladamente el riesgo al que está realmente sometido.
3. Evacuar todas las dudas que el paciente tenga, romper mitos e informar correctamente para educar y sensibilizar a la persona accidentada, esto permitirá que el trabajador baje su nivel de ansiedad y temor.
4. Explicar en forma clara y sencilla la necesidad de realizar la prueba serológica inmediatamente y los controles a los 3 y 6 meses.
5. A pesar de que se establezca y se le informe al trabajador de que el riesgo es bajo, se le debe explicar la necesidad (cuando se amerite) de la PPE, la importancia de la adherencia total a la misma como medida de prevención fundamental para una posible infección.
6. Si el individuo requiere recibir PPE, es preciso educarle en cuanto a cuáles medicamentos recibirá, su nombre, su presentación, su dosificación, su interacción con comidas y otros medicamentos, su eficacia y los posibles efectos secundarios. Además se recomienda diseñar en conjunto un horario de toma de medicamentos acorde con su estilo de vida y activiad diaria.
7. Es importante resaltar que también está en juego el factor social, afectivo y sexual del individuo, a quien se le debe explicar sobre la necesidad de tomar medidas para prevenir subsecuentes contagios, por ejemplo, una potencial transmisión a su(s) pareja(s) sexual(es). Dentro de las medidas a recomendar están la abstinencia sexual o uso de preservativos, evitar embarazos, no donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen y evitar o suspender la lactancia materna, hasta que la transmisión se halla descartado, especialmente durante las primeras 12 semanas post exposición.
Referencias
1. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health-care workers: an overview. Am J Med 1997; 102: 9-15. [ Links ]
2. CDC, Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50: 1-52. [ Links ]
3. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005;54: 1-17 [ Links ]
4. Ciesielski CA, Metler RP. Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare workers with occupationally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am J Med 1997;102 (SuppI 5B):115-6. [ Links ]
Comisión de terapia antiretroviral. Caja Costarricense de Seguro Social.
Abreviaturas: PPE, posexposición; TARV, terapia antirretroviral; VIH, virus inmunodeficiencia humana; HBV, virus hepatitis B; HCV, virus hepatitis C; INS, Instituto Nacional de Seguros.
Correspondencia: Dra. María Paz León Bratti, División de Inmunología, Hospital México. Telefax: 296-8622
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