Kryssia Rodríguez-Castro, Henry Zamora-Barquero

Se reporta el caso de un paciente costarricense portador de granulomatosis de Wegener, en tratamiento con ciclofosfamida y prednisona, quien desarrolla un linfoma de Burkitt que lo lleva a la muerte. Se menciona la posible relación entre estas dos patologías.

Descriptores: Granulomatosis de Wegener, Linfoma de Burkitt, inmunosupresión, enfermedades linfoproliferativas

Key words: Weneger's granulomatosis, Burkit's lymphoma lympho-proliferative disorders.

Recibido: 24 de febrero de 2005             Aceptado: 19 de abril de 2005

Se trata de un hombre de 47 años, costarricense, portador de granulomatosis de Wegener diagnosticada a los 43 años. En tratamiento con prednisona, 5 mg por día y ciclofosfamida, 50 mg por día, hipertenso, en tratamiento con enalapril, 5 mg por día, y diabético tipo 2, en tratamiento con metformina, 500 mg por día.

Los exámenes de laboratorio se presentan en el cuadro 1. Examen general de orina normal, hemocultivo negativo. Marcadores tumorales: CA-125 468.60 U/mL (valores normales hasta 35 U/mI); antígeno prostático específico y antígeno carcinoembrionario ambos dentro del rango normal. Serología por hepatitis B y C es negativa. Exámenes de laboratorio previo a su internamiento mostraron adecuado control de su diabetes y función renal: HbAlc en un 5.8%, ausencia de microproteinuria, y aclaramiento endógeno de creatinina dentro de rango normal.

Estudios ultrasonográficos y TAC mostraron imágenes sugestivas de una masa colónica en la región del ángulo hepático, con extensa diseminación peritoneal y ascitis. Mediante endoscopías alta y baja no se documentó patología maligna.

Se realizó laparotomía diagnóstica en la cual se encuentró una masa de 40 x 30 cm que comprometía epiplón mayor, involucraba e invadía colon transverso, colon ascendente y parte de las asas del intestino delgado, de aspecto linfomatoso vs. sarcomatoso. Presentó aproximadamente de 1500 mI de líquido ascítico. La biopsia por congelación fue positiva por tumor maligno, probable linfoma. Se tomó una biopsia de 5 cm de diámetro de la masa y se cerró por planos. El paciente falleció en el postoperatorio inmediato.

El líquido ascítico se describió con abundantes células de aspecto linfoide, sangre y polimorfonucleares. Las células corresponden a una neoplasia de estirpe linfoide. El diagnóstico histopatológico de la biopsia operatoria fue de linfoma no Hodgkin, Burkitt, variable atípica de ganglios linfáticos retroperitoneales. La inmunohístoquírnica es positiva por CD20+ y Ki67+, negativa por CD43, CD45RO, CD5 y TdT en el 100% de las células neoplásicas. No se contó con posibilidad de demostrar la presencia de c-myc.

La granulomatosis de Wegener es una condición sistémica caracterizada por inflamación granulomatosa necrotizante. Suele afectar el tracto respiratorio superior e inferior y los riñones. Esta enfermedad, potencialmente mortal, es clasificada dentro del grupo de las vasculitis que afectan los vasos de pequeño calibre, se asocia con la presencia en el suero de autoanticuerpos contra los componentes del citoplasma de neutrófilos (ANCA). La mayor parte de los enfermos mejoran con la terapia estándar de ciclofosfamida y prednisona. Sin embargo, esta terapéutica puede asociarse con toxicidad a largo plazo, incluyendo supresión de médula ósea, infertilidad, cistitis hemorrágica y desarrollo de varios tipos de cáncer ^1-4.

El linfoma de Burkitt es un tipo de Linfoma no Hodgkin de células B, con una tasa de crecimiento exponencial, comportamiento agresivo y localización típicamente extranodal, que existe en las formas endémica (africana) y no endémica. Se ha relacionado con la infección por virus de Epstein-Barr y con el virus de inmunodeficiencia humana. Ellinfoma de Burkitt no endémico es un proceso infrecuente que se presenta principalmente en niños y jóvenes, y cuya localización habitual es la abdominal, sobre todo ovárica e ileocólica, y suele manifestarse la intususcepción y otras emergencias abdominales. En ocasiones el paciente presenta nódulos abdominales grandes, asociados a sintomas constitucionales, y es común la afección intestinal, como en el presente caso ^5-6.

La característica fundamental dellinfoma de Burkitt es una traslocación cromosómica entre el cromosoma 8 y el cromosoma 14,2 ó 22. Debido a la traslocación, eloncogen c-myc se yuxtapone a los genes de las cadenas pesadas de inmunoglobulina (cromosoma 14), o a los genes de las cadenas ligeras (cromosomas 2 ó 22), lo cual produce la desregulación de la expresión en el c-myc ^7-8.

Es conocida la relación entre la inmunosupresión y el desarrollo de neoplasias, tanto en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas como congénitas. Entre las enfermedades autoinmunes, el síndrome de Sjogren es el que se vincula con mayor incidencia de enfermedades linfoproliferativas malignas ^9-10.

Se han descrito varios casos de pacientes tratados con ciclofosfamida por granulomatosis de Wegener que han desarrollado leucemias, así como el de un paciente que recibió este tratamiento por 7 meses, junto con azatioprina y desarrolló un linfoma de Hodgkin. También, se ha descrito el caso de un paciente tratado por 9 años con ciclofosfamida, quien desarrolló un linfoma histiocítico difuso, y el caso de una paciente que desarrolló un sarcoma inmunoblástico luego de 3 años de tratamiento con ciclofosfamida y prednisona ^11-3.

Se ha establecido una relación entre la ocurrencia de enfermedades linfoproliferativas iatrogénicas en contextos de pacientes transplantados y no transplantados. En particular se han descrito en pacientes con terapia inmunomoduladora para la enfermedad reumatológica, más comúnmente metotrexato para la artritis reumatoide, pero también se ha relacionado con ciclosporina, corticosteroides y azatioprina. Aún no se ha definido; sin embargo, si el desarrollo de estas neoplasias, que incluyen Linfoma de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin agresivos como el Burkitt, tiene relación con el padecimiento auto inmune de base, o con la terapia inmunomoduladora para tratada. Por ejemplo, se han descrito varios casos de pacientes con enfermedades reumatológicas que desarrollan una enfermedad linfoproliferativa, con y sin asociación del virus de Epstein-Barr (VEB), cuya neoplasia revierte con la suspensión de la terapia inmunomoduladora, sin la necesidad de terapia específica antitumoral. Por otra parte, la presentación de enfermedades linfoproliferativas en el contexto de algunos pacientes que reciben tratamiento inmunomodulador por enfermedades autoinmunes, es probablemente coincidente ¹⁴.

Los desórdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia comparten algunas características, como sitio frecuente de origen extranodal, histología difusa agresiva, derivación de linfocito s B, curso clínico agresivo y asociación con el VEB. Todas estas se presentaron en este caso, salvo la presencia de VEB, la cual no fue determinada ¹⁴.

El VEB fue el primer virus humano directamente implicado en carcinogénesis, y se sabe que varias de sus proteínas virales imitan la acción de algunos factores de crecimiento, de transcripción y factores antiapoptóticos, de esta forma toman el control de muchas funciones homeostáticas de la célula, la transforman y la inmortalizan, potenciando así el desarrollo de neoplasias ^15-16.

A su vez, los estados de inmunosupresión tienden a incrementar la ocurrencia de neoplasias asociadas al VEB, debido a que se desregula la vigilancia de las células T citotóxicas que normalmente controlan la infección latente por el virus en pacientes inmunocompetentes, y provoca la reactivación de una infección latente a una fase de expansión clonal de pobaciones de células B, lo cual puede permitir el desarrollo de un linfoma ^13-15-16.

En todo paciente con una historia de pérdida de peso y masa abdominal, se debe sospechar una neoplasia a este nivel. Si además es portador de una enfermedad autoinmune o se encuentra en tratamiento inmunosupresor, se está ante un paciente con riesgo aumentado de presentar un proceso neoplásico.

En todo paciente con sospecha de malignidad de origen linfoide es necesaria la determinación de anticuerpos contra los virus de Epstein-Barr y de inmunodeficiencia humana, ya que estos dos agentes virales están implicados en el desarrollo de neoplasias.

This is a report of a costarrican male with Wegener' s granulomatosis undergoing treatment with prednisone and cyclophosphamide, he developed a fatal Burkitt' s lymphoma. The possible relationship between these two disorders is addressed.

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Servicio de Gastroenterología, Hospital México

Abreviaturas: TAC, tomografía axial computarizada; ANCA, autoanticuerpos contra los componentes del citoplasma de neutrófilos; VEB, Virus de Epstein-Barr.

Correspondencia: Kryssia Rodríguez Castro, Apartado postal 40-2050 San José, Correo electrónico: ]]> kryssiarodriguez@costarricense.cr