Desirée Sáenz-Campos ¹, Carmen Ma. Sánchez-Arredondo ²

Objetivo: Comparar la prescripción con la administración de analgésicos en pacientes ortopédicos durante el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).

Procedimiento: Estudio observacional. Del expediente se registró prescripción y aplicación de medicamentos a 60 pacientes (30 hombres y 30 mujeres) con cirugía ortopédica electiva de extremidades en un hospital general; ASA I (80%) y II (20%), ninguno con alergia documentada a analgésicos o antiinflamatorios; se realizó confirmación cruzada con pizarra de enfermería y entrevista al paciente. Indicadores: cumplimiento de prescripción (número total de dosis administradas/120 dosis de diclofenaco ó 180 dosis de tramadol), cumplimiento de dosis (aplicación real de dosis prescrita: diclofenaco 75 mg y 50 mg de tramadol), cumplimiento de intervalos (desvío temporal de 12 horas para diclofenaco y 8 horas para tramadol) y variaciones prescripción-administración (aplicaciones adicionales y omisiones). Análisis descriptivo.

Resultados: Todos con diclofenaco prescrito; 63.3% con 75 mg (1 ampolla) cada 12 horas vía intramuscular y tramadol 50 mg (¹/₂ ampolla) subcutáneo cada 6 horas. Diclofenaco: 50% recibió una única dosis, 33.4% con 2 dosis y solo 1 con 3 dosis; cumplimiento de prescripción = 59.2 %. La segunda dosis a 14.86 + 4.33 horas, cumplimiento de intervalos = 18.3% (atraso +3 horas). Tramadol: 68.0% recibió 1 dosis y 20.0% con 2 dosis; cumplimiento de prescripción = 32.8%. La segunda dosis a 12.81 + 6.07 horas, cumplimiento de intervalos = 37.5% (atraso + 5 horas). Para ambos fármacos, cumplimiento de dosis = 100%. Variaciones 21.7%: 2 pacientes con tramadol sin estar prescrito y omisión del medicamento en 11 pacientes.

Conclusiones: La administración evaluada no se ajusta al perfil de prescripción médica, al menos durante las primeras 24 horas de postoperatorio inmediato y bajo atención hospitalaria, lo cual debe mejorarse en procura del control óptimo para beneficio de los pacientes.

Descriptores: dolor agudo, dolor postoperatorio, diclofenaco, tramadol, prescripción, cumplimiento, calidad.

Keywords: acute pain, postoperative pain, diclofenac, tramadol, prescription, compliance.

El dolor es un síntoma que percibe y refiere el paciente como una sensación y experiencia emocional desagradable, la cual está asociada con daño tisular actual o potencial. En el contexto del dolor agudo postoperatorio, el síntoma es previsible y cursa con inflamación asociada al trauma quirúrgico. En procura del alivio del dolor, se dispone de fármacos eficaces para brindar un alivio adecuado por su potencia analgésica. No obstante, se estima que en la mitad de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, el dolor es tratado inapropiadamente ¹. En este país, estudios previos han mostrado que una gran proporción de pacientes permanece con dolor moderado (entre 20 y 39%) o severo (de 19 a 25%) durante el postoperatorio inmediato, a pesar de los múltiples y diversos esquemas analgésicos prescritos ^{2, 3}.

Desde hace muchos años y tanto en niños como en adultos, la elevada incidencia de dolor en pacientes de especialidades médicas y quirúrgicas es similar de un país a otro y se atribuye a pautas analgésicas incorrectas ⁴. Se han descrito diversas razones para explicar el control inadecuado del dolor agudo postoperatorio, el factor primario parece ser el temor exagerado a presentar una depresión respiratoria por opioides o a desarrollar una dependencia a éstos; otra causa primaria parece ser la creencia de que el dolor es natural, un inevitable acompañante del proceso mórbido; por lo tanto, muchos pacientes y profesionales en salud consideran que el dolor postoperatorio moderado o severo es una consecuencia aceptable de una cirugía; también, otro factor importante que contribuye al inadecuado control del dolor es su invisibilidad hospitalaria, pues su presencia e intensidad no son evaluadas de forma rutinaria ⁵. Pese a lo anterior, no cesa la búsqueda de abordajes y esquemas de prescripción para los medicamentos con acción analgésica en procura de un control óptimo del dolor postoperatorio; hasta se ha extendido a la administración preoperatoria de los analgésicos, en concordancia con la propuesta antinociceptiva de la analgesia anticipada ^6,7.

Sin embargo, también es necesario considerar el paso siguiente a la prescripción de analgésicos. Es decir, la administración de los medicamentos a los pacientes en el contexto hospitalario, cuando interviene otro actor como responsable del cumplimiento de las prescripciones médicas. Así pues, la administración de los medicamentos prescritos bajo la tutela de enfermería en un entorno hospitalario se puede convertir en un factor crítico que, aunque poco evaluado, puede incidir directamente en el control del dolor y, por lo tanto, en el alivio de los pacientes. Se plantea que un bajo cumplimiento de la administración puede incidir en la elevada prevalencia de dolor y que la opofobia lleva a suministrar dosis insuficientes para aliviar el dolor, por temor de causar farmacodependencia a los pacientes ⁴.

En consecuencia, el objetivo del presente estudio fue comparar la prescripción con el perfil de administración de los analgésicos, en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica durante el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Bioética e Investigación del Hospital "San Juan de Dios" y por el Programa de Posgrado en Ciencias Biomédicas de la Universidad de Costa Rica.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, para análisis de la calidad de la administración de medicamentos, con seguimiento durante 24 horas, para registro sistemático de la prescripción médica y de la administración de medicamentos (por enfermería) a 60 pacientes de ambos sexos atendidos en el servicio de ortopedia el Hospital San Juan de Dios, durante los meses de mayo a octubre de 2002.

Todos los pacientes eran mayores de 18 años con estado de salud clasificado como estado I (sano) y II (enfermedad sistémica leve), fueron sometidos a cirugía ortopédica electiva de extremidades, con una duración del procedimiento menor de 120 minutos; ninguno tenia hipersensibilidad conocida a fármacos analgésicos o antiinflamatorios.

Con base en el perfil de prescripción médica individual registrado, para evaluar la calidad de la administración se aplicaron cuatro indicadores:

1. Cumplimiento de prescripción: se cuantificó el número de veces que efectivamente se aplicó a cada paciente el fármaco, se proyectó el mínimo posible de aplicaciones requeridas según el esquema de prescripción durante el intervalo de 24 horas, se acumuló para el total de 60 pacientes y el resultado se describió en % respecto a ese total; para diclofenaco prescrito cada 12 horas, se estimó un mínimo de 120 dosis; para tramadol prescrito cada 6-8 hs, se definió un mínimo de 180 dosis; y para ambos medicamentos, un mínimo de 300 dosis.

2. Cumplimiento de dosis: se verificó la cantidad (en mg) administrada al paciente cada vez que se aplicó un medicamento y se comparó con la dosis prescrita, se acumuló para el total de 60 pacientes y el resultado se describió en %, para diclofenaco se estableció como referencia 75 mg (1 ampolla) y para tramadol 50 mg (1/2 ampolla).

3. Cumplimiento de intervalos: se refiere al intervalo real de administración entre las dosis cuando se aplicó cada medicamento al menos en dos ocasiones, como referencia se consideró un periodo de 12 horas para diclofenaco y de 8 horas para tramadol a partir del momento en que ocurrió la primera administración de cada fármaco a cada paciente; se cuantificó en horas, se acumuló para establecer la desviación temporal con cada medicamento y el atraso global, se expresó en horas y en % de atraso respecto al intervalo de referencia.

4. Variantes prescripción - administración: se refiere a la aplicación de medicamentos no prescritos o a la falta de administración de un fármaco cuando el paciente lo tenía prescrito (aparecía indicado entre las instrucciones anotadas en el expediente clínico), se cuantificóindividualmente, se acumuló para determinar el número de pacientes con esos cambios y se expresó en % respecto al total de pacientes evaluados.

La información fue digitada en una base de datos Excel ® para su procesamiento. Se procedió con un análisis con la aplicación de estadígrafos descriptivo de los resultados, expresados como frecuencias (en %), medidas de tendencia central y de dispersión.

Se incluyó un total de 60 pacientes con 40.36 + 13.84 años de edad y distribución equilibrada por sexo (30 mujeres y 30 hombres), el 80% (n= 48) fueron clasificados como estado de salud I y el resto como II. Un 88% fue sometido a procedimientos quirúrgicos en miembro inferior (rodilla = 39, tobillo = 8, fémur = 2, pie = 2, tibia = 1 y cadera = 1) y el resto en miembro superior (mano = 3, hombro = 2, húmero = 1, codo = 1 y radio = 1). El tiempo operatorio promedio fue de 61.01 + 18.71 minutos.

El esquema de prescripción más frecuente (63.33%) fue diclofenaco 75 mg (1 ampolla) cada 12 horas por vía intramuscular (IM) con tramadol 50 mg (1/2 ampolla) por vía subcutánea (SC) cada 6 horas (cuadro 1). A 10 pacientes (16.67%) se les indicó solo diclofenaco IM, con la misma dosis e intervalo citados. Este mismo fármaco fue prescrito en 2 pacientes a intervalo de 8 horas. ]]>

El tramadol fue prescrito a 50 pacientes (83.33%), a intervalos de 6 y 8 horas para su administración (solo a un paciente se le prescribió cada 12 horas); en todos los casos, se indicó junto con diclofenaco.

A pesar de contar con un intervalo definido en el registro médico, se anotó también la instrucción de PRN (en caso de dolor) para tramadol en 2 pacientes y para ambos fármacos en otros 3 pacientes. Además, 3 pacientes sólo tenían la indicación para una única dosis stat (inmediata) de ambos medicamentos.

Se aplicó una primera y única dosis de diclofenaco al 50% de los pacientes, en tanto que solo 1 paciente recibió 3 aplicaciones durante el periodo (figura 1).

Con prescripción de tramadol para 50 pacientes, excepto por 3 con dosis única, el medicamento fue prescrito mayoritariamente cada 6-8 horas (había 1 paciente cada 12 horas) y se esperaba la administración sistemática de al menos 3 dosis durante el periodo de observación de 24 horas. El perfil de administración del tramadol mostró un cumplimiento de prescripción de 32.22%, con 58 dosis aplicadas de 180 posibles (figura 2).

Al considerar la administración de ambos medicamentos, el cumplimiento de la prescripción fue de 43.67%, equivalente a 131 de 300 dosis posibles.

En todos los casos, el diclofenaco fue prescrito y efectivamente administrado en dosis de 75 mg (1 ampolla); mientras que tramadol, aunque todos eran adultos mayoritariamente sanos, no superó la prescripción y efectiva aplicación de ¹/₂ ampolla (50 mg). Para ambos casos, el cumplimiento de la dosis administrada alcanzó el 100% de la prescripción.

Una vez iniciado el periodo postoperatorio, la primera dosis de diclofenaco fue aplicada a 1.47 + 3.54 horas; la dosis más pronta se aplicó a los 5 minutos en 2 pacientes, mientras que uno recibió la primera y única dosis a las 16 horas y otro hasta las 18 horas. Si se excluyen estos dos últimos, cabe señalar que, en promedio, la primera dosis se administró a los pacientes antes de la primera hora de postoperatorio (0.84 + 1.57 horas). Además, aquel paciente al que le administraron 3 dosis de diclofenaco aunque tenía prescripción cada 12 horas, se le aplicó precisamente a las 1.45, 11.30 y 20 horas de postoperatorio.

Con tramadol, la primera dosis fue aplicada a los pacientes a las 2.40 + 8.08 horas de postoperatorio; la más pronta fue a los 5 minutos en 2 pacientes, mientras que a uno se le inició la administración a las 10 horas.

Cuando se aplicó la segunda dosis de tramadol, se administró a las 12.81 + 6.07 horas después de la primera; esto indicó una desviación temporal de 37.54% equivalente a un atraso global de casi 5 horas en tiempo real (al considerar un intervalo de 8 horas). La segunda dosis más pronta se aplicó a los 45 minutos (15 minutos después de la primera) y el mayor intervalo entre dosis fue de 22 horas (tras una dosis inicial a los 40 minutos).

En general, el cumplimiento de intervalos para la administración alcanzó un atraso global de 27.94%, equivalente a casi 4 horas en tiempo real.

A pesar de que todos los pacientes tenían prescrito el diclofenaco, efectivamente se inició con la aplicación del fármaco en solo 51 pacientes (85.0%). A 6 pacientes con ambos medicamentos prescritos se les aplicó el tramadol, pero se les omitió la administración de diclofenaco; y entre los que tenían prescripción exclusiva de diclofenaco, a 2 no se les aplicó el fármaco.

De los 50 pacientes con prescripción de tramadol, solo a 47 (94.0%) se les inició el medicamento. Entre los que tenían ambos medicamentos prescritos, 2 pacientes recibieron el diclofenaco pero no se les administró el tramadol; y entre los 10 pacientes que tenían prescripción única de diclofenaco, a 2 pacientes se les aplicó una dosis de tramadol que no estaba prescrita.

También, hubo 1 paciente que, a pesar de tener ambos prescritos, no recibió fármaco alguno durante el periodo de observación.

Lo anterior permitió identificar una discordancia entre las instrucciones médicas y la administración de los medicamentos en 13 pacientes, equivalente a una variación del 21.67%. La forma de variación más frecuente surgió de omitir la aplicación del medicamento prescrito al paciente.

En oposición a lo anterior, por ejemplo, el hábito de prescribir la terapia analgésica PRN equivalente a un esquema intermitente dosis-respuesta ha demostrado ser ineficaz, debido a que apenas logra un manejo subóptimo del dolor ⁹; por lo tanto, no es racional la prescripción de esta manera e insistir en mantenerla va en menoscabo del paciente. El dolor provocado por una cirugía articular, al igual que sucede con cirugía abdominal o vascular, ha sido categorizado como severo, de modo que hasta se ha recomendado prohibir la prescripción PRN o a demanda y, más bien, fortalecer la evaluación individualizada de la analgesia, dada la extrema variabilidad inter- e intraindividual de los niveles de dolor y de respuesta al tratamiento analgésico, así como implementar su control bajo protocolos terapéuticos ¹⁰. Los resultados actuales sugieren que este hábito de prescripción parece disminuir aunque todavía se pudo documentar para el 8% de los pacientes. Años atrás, durante las primeras 24 horas de postoperatorio, el uso de morfina PRN alcanzó hasta un 29% de las prescripciones a pacientes tras cirugía abierta de abdomen, la mitad de esas veces aún sin intervalo definido ².

Por su parte, el uso predominante de diclofenaco se cataloga como adecuado en el contexto de los procedimientos ortopédicos. Este fármaco está indicado para inducir analgesia para dolor asociado a inflamación (dolor moderado asevero), especialmente cuando la inflamación ha sensibilizado los receptores de dolor a estímulos mecánicos y químicos que normalmente son indoloros, y está específicamente recomendado para dolor postoperatorio tipo intervención ortopédica ¹¹. No obstante, es necesario tener en consideración que, aunque ampliamente utilizados, los fármacos antiinflamatorios no esteroidales ejercen un mínimo efecto sobre las respuestas derivadas del estrés quirúrgico y la disfunción orgánica temporal, y solo proveen una moderada analgesia postoperatoria ⁸; por lo tanto, en procura del mayor alivio posible es razonable el uso combinado para lograr una interacción sinérgica, tal como aparece prescrito el tramadol en la mayoría de los esquemas de prescripción. El tramadol es un fármaco indicado para el alivio de dolor moderado o moderadamente intenso ¹².

La poca variación de medicamentos prescritos registrada en este estudio se explica por el contexto de atención de los pacientes en un hospital de la Seguridad Social, donde las opciones farmacológicas para uso por vía parenteral están relativamente limitadas a los fármacos incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos ¹³. En este formulario, para alivio del dolor agudo por vía parenteral, además de diclofenaco y tramadol, al momento del estudio se disponia de morfina y fentanilo; más recientemente se incluyó la meperidina.

Por otra parte, la vía de administración de los analgésicos repercute en el control del dolor, pues se ha documentado que la analgesia epidural provee un mejor control del dolor que la aplicación por vía 1M, independiente del tipo de cirugía evaluada (ortopédica, abdominal, ginecológica o torácica). No obstante, la analgesia 1M en términos estrictos se considera como una técnica efectiva y debería brindar buenos resultados, aunque en la práctica se ha observado que no los da ¹⁴. Por eso, al evaluar la utilización de medicamentos en el entorno hospitalario mediante este tipo de estudios, que sirven para detectar signos de uso irracional de medicamentos ¹⁵, surge la administración de los medicamentos como el elemento crítico en el proceso de atención del paciente con dolor agudo; primero porque es coyuntural para el control del síntoma, es decir, la prescripción más racional y óptima resulta inútil si los medicamentos no son administrados o se hace de forma parcial y, segundo, contrario a la aplicación epidural que implica un acto médico directo, para la aplicación 1M o se interviene el personal de enfermería, cuya responsabilidad radica en cumplir con la administración adecuada y completa de los medicamentos prescritos.

En este sentido, los resultados obtenidos con este estudio mostraron que la calidad de la administración debe mejorarse, dado que no es aceptable lograr apenas un 44% del cumplimiento de la prescripción médica, ni una administración con un atraso global del 28%. Sin duda, los perfiles disímiles entre prescripción y administración podrían explicar, al menos en parte, la limitada analgesia lograda con la administración 1M (y Se) en el contexto de la práctica clínica habitual. Las omisiones en la administración, la prolongación de los intervalos entre dosis y la aplicación de medicamentos sin prescripción, entre otros, constituyen prácticas inadecuadas y defectos en la administración de fármacos que suman en menoscabo, primariamente, de los pacientes. Se considera como una obligación ética controlar el dolor y aliviar al paciente que sufre ⁵, más si se dispone de los fármacos eficaces y de los insumos necesarios para su aplicación. Por todo lo anterior, el concepto de cumplimiento ante una prescripción médica se ha visto superado por la referencia a la concordancia ^16,17, misma que se puede proyectar para incluir el acuerdo y el ajuste entre la prescripción médica y la administración real del medicamento.

Finalmente, en el contexto de su diseño, el presente estudio no está dirigido a analizar la racionalidad de la prescripción sino a describirla como referencia para la consecuente administración; también está limitado en cuanto a proponer las posibles causas de tan evidentes defectos en la administración de los medicamentos, cuya exploración queda pendiente y se sugiere como motivo para estudios ulteriores. No obstante, es permisible recomendar un análisis más profundo de la contribución de enfermería a la atención de pacientes en el postoperatorio inmediato y la revisión sistemática de las prescripciones individuales en procura de incrementar el cumplimiento.

En conclusión, los resultados de este estudio muestran que si bien la prescripción de analgésicos para aliviar el dolor ortopédico postoperatorio puede mejorarse respecto a las dosis e intervalos prescritos, los perfiles de administración no se ajustan a la prescripción médica. La concordancia entre administración y prescripción de medicamentos para pacientes bajo atención hospitalaria no es óptima ni suficiente, al menos durante las primeras 24 horas de postoperatorio inmediato; en consecuencia, el bajo cumplimiento y la poca precisión con que son administrados los fármacos prescritos podría contribuir con una persistencia del dolor postoperatorio.

Abstract

Objective: To compare the prescription and administration of postopertaive analgesics (first 24 hours) in patients who underwent orthopedic surgery.

Results: All patients were prescribed with diclofenac; 63.3% with 75 mg (1 vial) every 12 hours LM., and tramadol 50 mg (1/2 vial) every 6 hours S.C. Diclofenac: 50% received only one dose, 33.4% two doses, and one patient received tree doses; prescription' s fulfillment = 59.2%. Second dose 14.86 + 4.33 hours after the first dose, interval's fulfillment = 18.3% (+3 hours delay). Tramadol: 68.0% received one dose and 20% received two doses; prescription's fulfillment = 32.8%. Second dose 12.81 + 6.07 hours after the dirst dose; interval' s fulfillment = 37.5% (+ 5 hours delay). For both drugs: dose's fulfillment = 100%. Variations 21.7%: 2 patients received tramadol without prescription, the administration of the drug was omitted in 11 patients.

Conclusions: The observed drug administration does not adjust to the prescribing profile, at least for the first 24 hours after surgery as inpatient care. The drug administration must improve towards the patients benefit.

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2. Servicio de Anestesia, Hospital San Juan de Dios Caja Costarricense de Seguro Social, Posgrado Ciencias Biomédicas (Farmacología) Universidad de Costa Rica.

Correspondencia: Dra. Sáenz-Campos, Dpto Farmacoterapia, Caja Costarricense de Seguro Social, piso 12 oficinas centrales, av. Segunda. San José, Costa Rica. Fax (506) 2952905. e-mail: dsaenzc@ccss.sa.cr