Se da a conocer un caso agudo de la enfermedad de Chagas en un adulto de 48 años con signo de Romaña, infectado al recibir un chorro de orina de una chinche (T. dimidiata), cuando trataba de destripada con un palo de café. Es el primer adulto con enfermedad de Chagas aguda tratado en Costa Rica con benznidazol. Se citan los síntomas encontrados, así como los aspectos epidemiológicos relacionados con su presentación. Se enfatizan el tratamiento y la evolución del caso. Se hace un llamado de atención a los clínicos, ya que este caso no fue diagnosticado apropiadamente desde un inicio, lo que evidencia el desconocimiento que existe de la enfermedad de Chagas como motivo de consulta. ]]>
Descriptores: Chagas, agudo, benznidazol.Abreviaturas: ELlSA, ensayo enzimático inmunoabsorbente; IFI, inmunoflorescencia indirecta; HAI. hemaglutinación indirecta.
Recibido: 27 de octubre de 2004
Aceptado: 17 de febrero de 2004
Actualmente, pocos médicos costarricenses consideran la enfermedad de Chagas dentro de las posibles causas de consulta, y aún menos dominan su epidemiología, características clínicas y distribución en el país.
No obstante, se tiene noticia de la enfermedad en Costa Rica desde 1941 1 y se han descrito en la bibliografía alrededor de 50 casos confirmados, entre agudos y crónicos, y un número mayor de casos serológicamente positivos. Entre los reportados, 4 han sido mortales 2.3.4. Hasta el momento 4 niños han sido tratados en el país: 3 con nifurtimox 5 y uno con benznidazol 6 . En estas experiencias se ha logrado la cura parasitológica y se han bajado los títulos de anticuerpos, hasta su conversión en resultados serológicos negativos.
Se describe la experiencia de un caso agudo de enfermedad de Chagas en un adulto, los factores relativos a la transmisión y al tratamiento, y se refiere a la eventual presentación de esta enfermedad en la nación.
Presentación del caso
Paciente, masculino de 48 años, referido al Laboratorio de Zoonosis de la Escuela de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional (UNA), el 28 de octubre de 1998, por sospecha de enfermedad de Chagas. ]]>
El señor GAM, fue accidentalmente salpicado en un ojo con orina de Triatoma dimidiata al tratar de matar una ninfa con un "palito" de café. Una semana después no podía abrir el ojo y tenía fiebre alta. Consultó y fue internado en el Hospital San Rafael de Alajuela durante ocho días, de donde salió sin diagnóstico. Debido a esto decidió consultar particularmente y fue enviado al Laboratorio de Zoonosis para las pruebas diagnósticas.Características clínicas
El 22 de octubre de 1998 fue valorado clínicamente y se le encontró signo de Romaña derecho. No se observaron adenopatías, ni adenitis preauricular, ni se detectó hepatoesplenomegalia. Presentaba taquicardia sinusal (120/min) confirmada mediante un electrocardiograma. El ecocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia grado 1, a expensas del ventrículo izquierdo.
El 28 de octubre se confirmó el diagnóstico de laboratorio y el 2 de noviembre se inicio el tratamiento con Rochagan®, de la casa Roche (véase tratamiento). El 12 de noviembre presentó franca mejoría de la fiebre y el edema del ojo comienzó a ceder.
Los exámenes rutinarios de laboratorio mostraron ligero aumento de los leucocitos totales, con linfocitosis (Cuadro 1).
Se realizó un examen de sangre a fresco, el 28 de octubre, y se hizo cultivo en medio Senekjie, un xenodiagnóstico con 10 ninfas de 50 estadio de Rhodnius prolixus, y por último, se inocularon 3 ratones machos Balb/c con sangre del paciente.
En el examen de sangre a fresco se confirmó la presencia de Trypanosoma cruzi en sangre periférica. El medio de cultivo se revisó 9 días después de cultivado y se encontró positivo. Las pruebas serológicas (IFI, HAI Y ELISA) resultaron positivas. Las ninfas utilizadas para el xenodiagnóstico eliminaron parásitos en sus heces 22 días después de ingerir sangre del paciente, y los ratones inoculados presentaron T cruzi en sangre periférica, 15 días después del inóculo. ]]>
TratamientoSe decidió iniciar el tratamiento con benznidazol, a razón de 6.25 mg/kg de peso/diarios, (2 comprimidos bid) durante 60 días, el 2 de noviembre de 1998.
Durante el tratamiento, el paciente fue evaluado periódicamente con serología periódicamente. A los 60 días postratamiento se decidió extenderlo por un mes más, ya que los títulos de anticuerpo s no habían disminuido lo suficiente. Una caída significativa en los títulos de anticuerpo s se nota hasta los noventa y cinco días en que las reacciones se toman negativas (Cuadro 2). Como reacciones colaterales, presentó, a partir del 27 de enero, parestesia y calambres que no impidieron finalizar el tratamiento.
Se visitó la casa del paciente, ubicado en un área rural, Chilamate de San Pedro de Poás de Alajuela rodeada de cafetales, muy representativa de un área endémica de Costa Rica 7.
El inmueble es de buena construcción, madera y fibrolit, con piso de madera y terrazo. Nunca se encontraron chinches dentro de la casa. A 2 metros de esta existe una bodega para guardar leña de café, de media pared, con techo de zinc, que es precisamente el lugar donde el dueño encontró las chinches. En la casa, además del paciente, habitan su esposa y 5 hijos (4 mujeres y 1 hombre). En la bodega permanecen amarrados 2 perros (hembra y macho), los cuales fueron evaluados serológicamente por T cruzi y arrojaron resultados positivos, para las pruebas de ELISA, IFI y HAI.
Al remover parte de la leña, se encontraron 16 chinches (T dimidiata) de todos los estadios, y 6 infectados con T cruzi.
Discusión ]]>
Mientras el paciente se encontró hospitalizado fue tratado con antibiótico s y antipirético s, y se consideró que padecía una miocarditis idiopática o viral, lo que demuestra el escaso conocimiento entre algunos médicos de las características clínicas de la enfermedad, ya que durante la estancia en el hospital, ni siquiera se sospechó del "signo de Romaña" que presentaba este paciente, y que ya había sido descrito en el país 8.Desde el punto de vista epidemiológico, el caso es interesante, ya que la manera como el paciente se infectó, al tratar de matar al insecto con una pequeña estaca de café, no se ha repotado antes en la bibliografía.
En cuanto al tratamiento, se puede derivar 2 enseñanzas: que los clones costarricenses de T. cruzi son sensibles al benznidazol y responden bien al tratamiento con esta droga y que el paciente fue tratado a tiempo por lo que se logró la regresión de los síntomas, que hubieran podido llevarlo a una cardiopatía grave. Se sabe que los buenos resultados con el benznidazol se obtienen en la fase aguda o en la fase crónica reciente de la enfermedad, ya que alrededor del 60% de los casos pueden ser curados. Esto no sucede en casos crónicos tardíos, en los cuales el porcentaje de cura desciende a un nivel de entre el 10% y 20%. No obstante, el dato puede variar de acuerdo con la fase de la enfermedad y con el periodo de tratamiento, la dosis, la edad del paciente y el origen geográfico. Una revisión critica de la quimioterapia de la enfermedad fue dada a conocer recientemente por Coura & Castro (2002).
Abstract
An acute case of Chagas "disease with Romañas" sign, in a 48 years old man, is described. Treatment with Benznidazol was succesfull. This is the first acute case in an adult treated with this drug in Costa Rica. Reference is made to the epidemiological aspects involved in this case and to the mechanism of infection. This person became infected when he was trying to kiU a nymph of T. dimidiata with a coffe stick and received a jet of urine directly in the right eye. The case was not diagnosed by the clinicians while the patient was at the hospital indicating the poor knowledge of practitioners about the characteristics of the disease in our country.
Referencias
1. Büllow, T. von. Tripanosomiasis americana. Rev Med Costa Rica 1941; 4: 410-414. [ Links ]
2. Céspedes, R. Enfennedad de Chagas. Prensa Med, Mex 1949; 14: 9-13. [ Links ]
3. Céspedes, R., Agui1ar, A. Miocarditis chagásica aguda mortal. Rev Bio1 Trop 1955; 3: 31-42.
4. Coura, J. R. & Castro, S. L. de. A critical review of Chagas disease chemeoterapy. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 3-24. [ Links ]
5. González, G., De Franco-Montalván, D., Miranda-Vargas, J., Gómez-Chaves, A. Enfennedad de Chagas aguda mortal. Reporte del primer caso en el Valle de El General. Acta Med Costarric 1985; 28: 107-114. [ Links ]
6. Pérez F, Vargas LG, Fernández O, Velásquez R. Enfermedad de Chagas Aguda: reporte de tres casos tratados con Nifurtimox®. Acta Med Costarric 1984; 27:94-101. [ Links ]
7. Odio-Pérez, CM. Enfermedad de Chagas: Reporte de un caso y revisión del tema. Acta Pediátr Costarric 1997; 12: 128-130. [ Links ]
8. Zeledón R, Solano G, Burstin L & Swartzwelder JC. Epidemiological pattern of Chagas Disease in an endemic arca of Costa Rica. Am J Trop Med Hyg 1975; 24:214-225. [ Links ]
9. Zeledón R, Mena C. Primer caso de Enfermedad de Chagas de la provincia de Alajuela. Rev Biol Trop 1953; 1:55-62. [ Links ]
1. Laboratorio de Zoonosis. Escuela de Medicina Veterinaria. UNA.
2. Clínica JACU. Especialista en Medicina Interna. 50 metros norte Hospital San Rafael. Alajuela.
Correspondencia: Dr. Rodrigo Zeledón. Escuela de Medicina Veterinaria, UNA, apto. 304-3000. Heredia. Fax: 237-9735 ]]>