La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una entidad caracterizada por limitación al flujo aéreo, la cual no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases.

El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tiene síntomas de tos, producción de esputo o disnea y/o tiene historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.

El diagnóstico se confirma por espirometría. La presencia de un VEF1 post broncodilatador menor al 80% del valor predicho en combinación con un índice VEF1/CVF menor de 70% confirma la presencia de limitación al flujo aéreo la cual no es totalmente reversible.

Cuando no se dispone de espirometría el diagnóstico debe hacerse usando los medios disponibles. Los síntomas y signos clínicos, tales como disnea y fase espiratoria prolongada pueden ayudar en el diagnóstico. Un flujo espiratorio pico (FEP) bajo es consistente con el diagnóstico de EPOC, pero es poco específico ya que puede ser causado por otras enfermedades y por dificultades para realizar la prueba.

El manejo del EPOC es principalmente guiado por los síntomas, y como existe una pobre correlación entre la limitación al flujo aéreo y la presencia de síntomas, la clasificación es más un abordaje práctico y debe verse como una herramienta educativa y una indicación muy general para el manejo.

]]> 1. Exposición a factores de riesgo: tales como fumado ( activo y pasivo), humo de leña, exposiciones ocupacionales o ambientales ( polución ambiental), etc

2. Enfermedades previas, incluyendo asma, alergia, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades respiratorias: bronquiectasias, tuberculosis, etc)

3. Historia familiar de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas.

4. Patrón del desarrollo de síntomas: inicio en edad adulta, mayoría de los pacientes experimentan disnea progresiva , "resfríos" más frecuentes, y algunas limitaciones en las actividades sociales por algunos años antes de buscar consejo médico.

8. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente: limitación de la actividad, pérdida de trabajo e impacto económico, efecto en las rutinas familiares, depresión o ansiedad.

Anormalidades de pared torácica, que reflejan la hiperinflación pulmonar vista en el EPOC, que incluye costillas relativamente horizontalizadas, tórax en forma de tonel, y abdomen prominente.

]]> Aplanamiento de los hemidiafragmas, puede estar asociado con retracción paradójica de la caja torácica inferior en inspiración, reducción de la matidez cardíaca.

Usualmente los pacientes tienen activación de músculos en reposo cuando están en decúbito dorsal. El uso de músculos escaleno y estemocleidomastoideo es un indicador de dificultad respiratoria.

La espirometría debe estar disponible para el personal médico que tenga a cargo pacientes con EPOC, utilizando este procedimiento en pacientes que no tengan una exacerbación.

1. Ayuda a excluir el diagnóstico de asma. Si el VEF1 regresa a rango normal previsto, después de la administración de broncodilatador, es probable que la limitación al flujo aéreo se deba a asma.

]]> 2. Para definir el pronóstico del paciente. Hay estudios que han demostrado que el VEF1 post broncodilatador es el marcador pronóstico más confiable que el VEF1 basal.

3. Para evaluar la respuesta potencial al tratamiento. Los pacientes que muestran una mejoría significativa en el VEF1 post broncodilatador es más probable que se beneficien del tratamiento con broncodilatadores y que tengan una respuesta positiva a glucocorticoides. Sin embargo, la respuesta individual a las prueba con broncodilatadores es influenciada por muchos factores y la falta de respuesta no excluye la respuesta en otra ocasión. Además, incluso pacientes que no muestran una respuesta significativa en una prueba con una dosis aguda de broncodilatador, se benefician sintomáticamente del uso a largo plazo de terapia con broncodilatadores.

De poco valor diagnóstico, a menos que se evidencie enfermedad bulosa obvia, pero es útil en excluir otros diagnósticos. Los cambios radiológicos asociados con el EPOC incluye signos de hiperinsuflación (hemidiafragmas aplanados, aumento del volumen del espacio retroesternal, horizontalización de las costillas, aumento de los espacios intercostales, hiperclaridad de los pulmones), y falta de marcas vasculares.

El TAC de tórax, aunque no se recomienda de rutina, puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Además es útil si se está contemplando procedimientos quirúrgicos como bulectomía o reducción de volumen pulmonar.

La evaluación y monitoreo de estos pacientes debe asegurar que los objetivos del tratamiento se están cumpliendo y debe incluir :

EPOC es una enfermedad progresiva por lo que es de esperar que la función pulmonar se deteriore a pesar del mejor cuidado posible.

Los síntomas y medidas objetivas de limitación al flujo aéreo deben evaluarse para determinar cuando modificar la terapia y para identificar complicaciones.

En cada visita , al igual que en la visita inicial , se debe realizar examen físico, evaluación y explicación de los síntomas.

El deterioro en la función pulmonar se logra evidenciar mejor por mediciones de espirometría periódicas, que se pueden realizar cada año, o antes, si hay deterioro marcado de síntomas o complicaciones.

No se realizan de rutina, sólo si en la valoración periódica existen datos clínicos sugestivos de Insuficiencia Respiratoria y/o Insuficiencia Cardíaca Derecha, oximetría de pulso con saturación de hemoglobina <92% o VEF1 < 40%.

Existen elementos clínicos que sugieren el diagnóstico en el contexto de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

Ingurgitación yugular y edemas podálicos. El diagnóstico puede ser apoyado con estudios de gabinete como: radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma.

Su importancia radica en encontrar pacientes con policitemia, lo que se manifiesta con hematocrito >55, lo cual se debe a la hipoxemia crónica.

Están indicados en pacientes que se sospeche la presencia concomitante de Apnea Obstructiva del Sueño, por la presencia de somnolencia diurna excesiva y roncopatía, obesidad, poliglobulia y/o signos de cor pulmonale en pacientes con obstrucción al flujo aéreo de leve a moderada intensidad, o bien la instauración de cefaleas matutinas al iniciar oxigenoterapia domiciliaria continua.

Cada visita de seguimiento deberá incluir una discusión sobre el régimen terapéutico actual a fin de ajustar el tratamiento a medida que la enfermedad progresa. Deberá monitorizarse las dosis de los diferentes medicamentos, la adherencia al régimen, la técnica al inhalador, la efectividad del régimen actual para controlar los síntomas y los efectos secundarios.

En cada visita se debe interrogar al paciente sobre exacerbaciones de su enfermedad, tanto las que son tratadas por él mismo paciente como aquellas que hayan sido tratadas por el médico. Deberá evaluarse la frecuencia, severidad y causa probable de las exacerbaciones. Se interrogará sobre el aumento del volumen del esputo y su purulencia, empeoramiento agudo de la disnea, el número de visitas no programadas a centros de atención de salud y al servicio de emergencia; y necesidad de hospitalizaciones(estancia, necesidad de ventilación mecánica y admisión a la unidad de cuidados intensivos).

Se deben considerar en los pacientes con EPOC, la presencia de condiciones que puedan empeorar la evolución u obligar a tomar consideraciones especiales en el tratamiento como el carcinoma bronquial, tuberculosis, apnea del sueño, insuficiencia cardiaca izquierda y diabetes mellitus.

El abordaje global del tratamiento del EPOC estable, debe caracterizarse por un aumento gradual escalonado, dependiendo de la severidad de la enfermedad, los objetivos del tratamiento deben lograrse con un mínimo de efectos secundarios y basarse en una evaluación individualizada de la severidad de la enfermedad y respuesta a varias terapias.

Cesación de fumado: Constituye la intervención preventiva y terapéutica más importante en el paciente ya diagnosticado, y es la principal medida preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad. Incluso si la cesación se da en edades avanzadas o cuando ya existe deterioro funcional grave es posible mejorar la supervivencia respecto a los pacientes que continúan fumando. Siendo la primera medida para lograr el abandono el informar al paciente sobre sus efectos nocivos en el curso evolutivo del proceso.

Vacunación Antigripal (influenza): Se recomienda la administración anual dado que condiciona una disminución de la morbi-mortalidad durante los períodos epidémicos.

El tratamiento farmacológico se usa para prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones, mejorar el estado de salud, y mejorar la tolerancia al ejercicio. Ninguna de las medicaciones existentes ha demostrado modificar a largo plazo el decline en la función pulmonar que es la característica del EPOC. Sin embargo esto no debe excluir los esfuerzos en el uso de los medicamentos para el control de los síntomas.

Son primordiales en el manejo sintomático del EPOC. Se dan en forma regular para prevenir y reducir lo síntomas y/o PRN para alivio de los síntomas.

Los efectos adversos son menos probables y se resuelven mas rápidamente si se usa tratamiento inhalado comparado con tratamiento oral. Los pacientes con EPOC, tienden a ser mayores que pacientes con asma y con mas frecuencia presentan comorbilidad, por lo que el riesgo de desarrollar efectos colaterales es mayor.

Todo tipo de broncodilatadores han demostrado aumentar la capacidad de ejercicio en EPOC, sin necesariamente producir cambios significativos en VEF1.

La principal acción de los agonistas beta 2 es relajación del músculo liso de las vías aéreas por estimulación de los receptores beta 2 adrenérgicos, que aumentan el AMP cíclico y producen antagonismo funcional a la broncoconstricción. La terapia oral es más lenta en inicio y tiene mayores efectos colaterales que la terapia inhalada.

El efecto más importante de los medicamentos anticolinérgicos en pacientes con EPOC parece ser el bloqueo de los efectos de la acetilcolina en los receptores M3. Las drogas actuales también bloquean los receptores M2 y modifican la transmisión a un nivel pregangliónico, aunque estos efectos parecen ser menos importantes en EPOC.

La controversia persiste acerca del efecto exacto de las metil xantinas. Pueden actuar como inhibidores de la fosfodiesterasa no selectivos, pero también se les ha reportado efectos no broncodilatadores, la significancia de los cuales es debatida.

Datos acerca de la duración de acción para preparaciones convencionales o de libración lenta no estan disponibles en EPOC. Cambios en la función de músculos inspiratorios han sido reportados en pacientes tratados con teofilina, pero no es claro si esto se debe a cambios en los volumenes pulmonares dinámicos o efecto primario en los músculos. Todos los estudios que han demostrado eficacia de teofilina en EPOC fueron hechos con preparaciones de liberación lenta. La teofilina es efectiva en EPOC, pero debido a su toxicidad potencial, los broncodiltadores inhalados se prefieren si estan disponibles.

Los efectos de los glucocorticoides son mucho menos dramáticos que en asma, y su papel en el manejo del EPOC estable es limitado a condiciones específicas.

]]> Hay evidencia, contraria a lo que se creía anteriormente, de que la respuesta a un ciclo corto de esteroides orales es un predictor muy pobre de la respuesta a largo plazo del tratamiento con esteroides inhalados en EPOC.

Basados en la falta de evidencia de beneficio, y la gran cantidad de efectos colaterales, el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales no se recomienda en EPOC estable.

Datos obtenidos de 4 estudios grandes en los efectos a largo plazo de esteroides inhalados en EPOC (Ciudad Copenhagen, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II) dan evidencia de que el tratamiento regular con glucocorticoides es apropiado solamente en pacientes sintomáticos con una respuesta espirométrica documentada a glucocorticoides inhalados.

El tratamiento con glucocorticoides inhalados puede ser recomendado para pacientes con EPOC mas avanzado y exacerbaciones agudas a repetición.

En varios estudios a largo escala controlados, el uso de antibióticos continuos profilácticos se mostró que no tenía efecto en la frecuencia de las exacerbaciones agudas de EPOC, por lo tanto tomando la evidencia actual, no se recomienda el uso de antibióticos, excepto para tratar las exacerbaciones infecciosas de EPOC y otras infecciones bacterianas.

A pesar de que algunos pocos pacientes con esputo viscoso se pueden beneficiar de mucolíticos, los beneficios globales parecen ser muy pequeños, por lo tanto basados en la evidencia actual, el uso en todos los pacientes con estos agentes no puede ser recomendado.

La tos, aunque a veces es un síntoma muy molesto en EPOC, tiene un papel protector significativo, por lo que el uso de antitusivos en EPOC estable está contraindicado ]]>

Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y mejorar la participación física y emocional en las actividades diarias.

La administración de oxígeno a largo plazo (más de 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, se ha demostrado que aumenta la sobrevida. También puede tener un impacto beneficioso en la hemodinamia, las características hematológicas, la capacidad de ejercicio, la mecánica pulmonar y el estado mental.

La terapia con oxígeno a largo plazo se introduce generalmente en pacientes con EPOC severo Estadio III, para pacientes que tienen:

- PaO2 entre 55 y 60 mm hg o saturación de 89%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestivo, o policitemia (hematocrito > 55%)

Es un procedimiento quirúrgico antiguo para enfisema buloso. Al remover una gran bula que no contribuye al intercambio gaseoso, el parénquima pulmonar adyacente se descomprime. La bulectomía se puede realizar toracoscópicamente. En pacientes seleccionados cuidadosamente, este procedimiento puede ser efectivo en reducir la disnea y mejorar la función pulmonar.

En este procedimiento, partes del pulmón se resecan para reducir la hiperinflación, haciendo de los músculos respiratorios unos generadores de presión mas efectivos al mejorar su eficiencia mecánica. Además se aumenta la presión elástica del pulmón y por lo tanto mejoran las tasas de flujos expiratorios.

Basado en Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global Initiative for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Heart Lung Blood Institute/WHO.Publication 2701, April 2001.         [ Links ]