Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax
Definición de asma
Es un desorden inflamatorio crónico en la cual muchas células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica causa un incremento asociado de hiperreactividad bronquial que produce cuadros recurrentes de sibilancias, disnea, apretazón de pecho y tos; particularmente en la noche y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están asociados a una obstrucción de las vías aéreas en forma generalizada y de grado variable la cual es reversible en forma espontánea o con tratamiento.
]]> Inflamación: Es el resultado de una cascada de eventos que involucran diferentes elementos celulares como linfocitos T, eosinófilos, mastocitos, neutrófilos y macrófagos, además de mediadores y factores que interactúan entre sí. Esto produce la lesión y reparación del epitelio bronquial que conlleva a cambios estructurales y funcionales que resultan en obstrucción y remodelación de las vías aéreas.Hiperreactividad: Es una condición en la cual las vías aéreas se estrechan exageradamente en respuesta a una variedad de estímulos.
Obstrucción: Aumento de la resistencia al flujo aéreo secundario a cambios inflamatorios en la vía aérea (contracción del músculo liso, edema, infiltrado inflamatorio de tipo celular y moco).
Diagnóstico
El asma bronquial alrededor del mundo es una entidad clínica que se encuentra subdiagnosticada especialmente en niños, ancianos, individuos con tos recurrente e individuos con exposición ocupacional. Lo anterior se ha atribuido en parte a lo intermitente de los síntomas que favorecen la tolerancia de los mismos por parte del paciente y por el carácter inespecífico de ellos.Para su diagnóstico se utiliza la historia clínica y las pruebas de función pulmonar (que pueden determinar el carácter reversible de las anormalidades). La medición de síntomas y de la función pulmonar son parámetros importantes para valorar las características del asma bronquial para cada paciente. Con respecto a la historia clínica se debe considerar el diagnóstico cuando hay disnea episódico, sibilancias, sensación de opresión torácica, cuando hay historia de variabilidad estacional, atopia y antecedentes familiares de asma. Los parámetros más importantes en la medición de la función pulmonar para determinar si existe limitación al flujo aéreo en personas mayores de 5 años son: Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (VEF1), Capacidad Vital Forzada (CVF), Relación VEF1/CVF y Flujo Espiratorio Forzado (FEF) o flujo pico. El examen físico aporta poco al diagnóstico; sin embargo, la alteración más frecuentemente encontrada a través de él es la presencia de sibilancias.Se han utilizado en estudios epidemiológicos algunos cuestionarios con preguntas claves que orientan hacia el diagnóstico de la enfermedad:
Cuestionario:
¿Tiene el paciente un episodio o episodios recurrentes de sibilancias?
¿Tiene el paciente tos molesta durante la noche?
¿Tiene el paciente tos o sibilancias después del ejercicio, risa o llanto?
]]> ¿Tiene el paciente opresión torácica, tos o sibilancias después de la inhalación de alergenos, olores fuertes, contaminantes del aire y otros?¿Se van "hacia el pecho" o duran más de 10 días los cuadros gripales?
¿Mejoran los síntomas con broncodilatadores y/o esteroides?
Medición de la función pulmonar
La medición de la reversibilidad provee de una evidencia directa de la limitación al flujo de aire y la medición de la variabilidad provee de una evidencia indirecta de la hiperreactividad de las vías aéreas que son a su vez la consecuencia del trastorno inflamatorio.
Espirometría
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Es un procedimiento reproducible, esfuerzo dependiente, influido por la instrucción previa al paciente. La espirometría esta limitada a algunos centros clínicos pues es un equipo relativamente caro. Sus valores predichos se afectan por la edad (sobre todo las extremas), género, estatura y raza. Se toman los valores más altos de dos a tres mediciones. Tiene la desventaja que pierde sensibilidad con valores de VEF1 <1 litro; además el VEF1 se puede alterar por otras enfermedades diferentes a las que producen limitación al flujo de aire, por lo que la relación del VEF1/CVF es importante para establecer el diagnóstico, por ejemplo, en adultos si este valor es < de 80% y en niños si es menor de 90% es sugestivo de limitación al flujo de aire.El criterio diagnóstico de asma es mejoría del VEF1 mayor o igual al 12% del predicho que puede ser espontánea, posterior a inhalación de Beta 2 agonistas o después de un ciclo de esteroides. La espirometría sirve también para valorar la actividad del asma (severidad), valorar la progresión del asma y la respuesta al tratamiento en el manejo a largo plazo, este estudio es mucho más sensible que el Flujo pico sobre todo en ciertas poblaciones (adulto mayor) y ante la presencia de otras patologías bronco-pleuro-pulmonares asociadas.
Flujo Espiratorio Forzado (FEF) o Flujo Pico
Es una ayuda importante en el diagnóstico y tratamiento del asma. Se puede utilizar a nivel del hogar, es barato y portátil. Es un procedimiento reproducible, dependiente del esfuerzo, influenciado por la educación del paciente.
Sus valores no siempre se correlacionan con otros métodos que evalúan la función pulmonar para determinar la severidad del cuadro. Debe compararse siempre con el mejor valor obtenido de previo para cada paciente.Para hacer diagnóstico se requiere al menos 15% de mejoría en la medición posterior a inhalación con broncodilatadores o después de un ciclo de esteroides. La medición del Flujo Pico es útil también pues permite la supervisión del asma cuando no hay espirometría disponible, a nivel del hogar permite detectar signos tempranos de deterioro, permite valorar la severidad y la respuesta al tratamiento en el manejo a corto y largo plazo y sirve para detectar no sólo la limitación al flujo de aire sino también la variabilidad en 24 horas.
Flujo Pico: Medición de la variabilidadEs un dato indirecto de la hiperteactividad de la vía aérea. Idealmente se debe tomar muy temprano en la mañana, ya que su medición estaría cerca del valor más bajo; y antes de acostarse pues su resultado estaría cerca del valor más alto. El mejor método y más fácil para medir la variabilidad es el porcentaje de variabilidad (Se toma una vez al día por una semana) expresado en:
| Variabilidad en %: | El mínimo Flujo Pico matutino prebroncodilatador de la semana |
| | El máximo Flujo Pico personal recientemente registrado |
Otros métodos diagnósticos
La hiperteactividad de la vía aérea se puede determinar en pacientes con síntomas sospechosos de asma pero que tienen pruebas de función pulmonar normal, realizando pruebas de bronco provocación a la histamina, metacolina y al esfuerzo físico. Estas mediciones son muy sensibles pero poco especificas, es decir que un test negativo excluye el diagnóstico pero un resultado positivo no necesariamente indica asma, puede tratarse de otras enfermedades como lo son: fibrosis quística (mucoviscidosis), bronquiectasias, EPOC, etc. La medición de parámetros de la inflamación por métodos no invasivos incluye la detección de eosinófilos en el esputo y de células metacromáticas, también la determinación de los niveles exhalados de óxido nítrico y de monóxido de carbono; sin embargo aún no se ha determinado su utilidad en el diagnóstico del asma. La medición del estado alérgico a través de las pruebas cutáneas y de los niveles séricos de IgE sirven básicamente para ayudar a detectar factores de riesgo desencadenantes pero no para establecer el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial del asma bronquial
El asma bronquial es una de las enfermedades mas comunes que producen sintomatología respiratoria. Se caracteriza por la demostración de limitación al flujo de aire reversible y variable a través de la espirometría. En el diagnóstico diferencial se incluyen las siguientes causas:
Infecciosas: Cuadros gripales, bronquiolitis, neumonía, tuberculosis, gérmenes oportunistas
Otras Enfermedades obstructivas:
Generalizadas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiolitis obliterante, fibrosis quística, bronquiectasias
Enfermedades restrictivas:
Pulmonares: Alveolitis alérgica extrínseca, sarcoidosis, alveolitis fibrosante, asbestosis, neumonía eosinofílica
Patología pleural: Derrame pleural, neumotórax
Deformidad de la pared torácica: Xifoescoliosis
Debilidad de los músculos respiratorios
Problemas subdiafragmáticos: Obesidad, Ascitis
Otras Causas de tos crónica:
Goteo nasal posterior, reflujo gastroesofágico, uso de inhibidores de la ECA, Insuficiencia cardíaca izquierda ("asma cardíaca")
]]> Grupos especiales que ofrecen dificultades diagnósticasClasificación del asma
El enfoque de la severidad del asma está basado en la sintomatología, el uso de medicación broncodilatadora para el control de los síntomas y la función pulmonar.
Manejo del asma
Las metas para el manejo exitoso del asma son:
1. Obtener y mantener el control de los síntomas.
2. Prevenir las exacerbaciones.
3. Mantener la función pulmonar cerca de los valores normales (cuando sea posible).
4. Mantener niveles normales de actividad, incluyendo ejercicio.
5. Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
]]> 6. Prevenir el desarrollo de limitación al flujo aéreo irreversible.7. Prevenir la mortalidad por asma.
El tratamiento del asma tiene seis partes correlacionadas entre sí, que son:
1. Educar a los pacientes para que tomen parte activa en el manejo de su enfermedad.
2. Asesorar y monitorear la severidad del asma con el reporte de síntomas y medición de la función pulmonar (Flujo pico).
3. Evitar la exposición a factores de riesgo.
4. Establecer individualmente los planes de medicación en el control a largo plazo de pacientes pediátricos y adultos.
5. Establecer planes individuales para el manejo de las exacerbaciones.
6. Dar seguimiento regular a cada caso.
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II. Asesorar y monitorear la severidad del asma con el reporte de síntomas y medición de la función pulmonar:
La severidad del asma puede ser estimada midiendo los síntomas, la función pulmonar y los requerimientos de medicación.Los cuestionarios estructurados no han logrado ser validados sobre otras medidas objetivas de la severidad del asma, pero son sensibles para detectar el deterioro del asma. Las preguntas específicas y particularmente importantes en la evaluación de la respuesta a tratamiento son: ¿Con qué frecuencia usa los medicamentos de alivio rápido?, ¿Con qué frecuencia experimenta síntomas nocturnos como tos, respiración sibilante o disnea?. Puede ayudar también el interrogar al paciente sobre la limitación de la actividad diaria.Los estudios de función pulmonar son esenciales para el diagnóstico y para asesorar la severidad del asma en pacientes mayores de 5 años. Esto nos da una medida indirecta de la hiperreactividad de la vía aérea la cual puede correlacionarse con el grado de inflamación. Además para monitorear el curso de la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento.
La medición del Flujo pico es importante para el monitoreo en el consultorio, consulta externa, urgencias, en los salones del hospital y en la casa. Sirve para evaluar la severidad, el grado de variación diurna de la función pulmonar, monitorear la respuesta al tratamiento durante la crisis, detectar el deterioro asintomático de la función pulmonar en la casa u oficina permitiendo la intervención temprana, monitorear la respuesta al tratamiento crónico, proveer justificación objetiva de tratamiento para el paciente, e identificar desencadenantes como los sensibilizantes ocupacionales. Está recomendado su uso en:
A pesar de que la intervención farmacológica para tratar el asma ya establecida es muy efectiva para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida, se debe poner especial atención a las medidas de prevención de esta enfermedad crónica. El asma puede ser desencadenada por una variedad de factores de riesgo que incluyen alergenos, contaminación ambiental, comidas, medicamentos y otros.
Prevención primaria:
La prevención primaria no ha sido posible en esta enfermedad, la evidencia indica que la sensibilización alérgica es el precursor más común para el desarrollo de asma, pero ésta puede ocurrir incluso antes de nacer, y no hay medidas prenatales recomendadas a este momento. La prescripción de dietas que eviten antígenos en las mujeres de alto riesgo que dan de mamar reduce sustancialmente el eczema atópico pero se necesitan mejores estudios (Evidencia C). Los niños de madres fumadoras tienen 4 veces más posibilidad de desarrollar una enfermedad sibilante en su primer año de vida. Pero existe poca evidencia (en meta-análisis) de que el fumado de la madre durante el embarazo tenga efecto sobre la sensibilización alérgica. Pero sí existe evidencia de que el tabaquismo durante el embarazo causa problemas en el desarrollo del pulmón y aumenta la frecuencia de enfermedad sibilante no alérgica en la infancia. Por esto se concluye que la exposición al humo de tabaco tanto prenatal como postnatal tiene una influencia negativa sobre la enfermedad sibilante (Evidencia A). Prevención secundaria:
]]> Hay dos estudios que sugieren que el uso de antihistamínicos HI pueden prevenir la aparición de sibilancias en niños que se presentan inicialmente con dermatitis atópica pero necesitan confirmación. El uso de inmunoterapia como prevención está en estudio.Prevención terciaria:
Se sugiere evitar la exposición a los factores desencadenantes para mejorar el control del asma y disminuir la necesidad de tratamientos. Entre estos:
1. Evitar los alérgenos dentro de la casa como ácaros, alergenos de animales, alérgenos de la cucaracha y hongos.
2. Evitar los alérgenos en el medio ambiente externo como polen y moho.
3. Evitar los contaminantes del aire internos como el humo de tabaco (pasivo o activo). A los parientes de niños con asma se les debe pedir que no fumen o se abstengan de hacerlo en las habitaciones del niño y por supuesto los pacientes con asma no deben fumar (Evidencia B).
4. Evitar los contaminantes ambientales como ozono, óxido nítrico, aerosoles ácidos y otras partículas. 5. Evitar las exposiciones ocupacionales. La identificación temprana de los sensibilizadores ocupacionales y el remover lo más pronto posible a los pacientes sensibilizados de cualquier futura exposición son aspectos muy importantes en el manejo del asma ocupacional (Evidencia B).
6. Evitar sensibilizantes alimentarios como los sulfitos u otras sustancias que se pruebe provoquen la crisis. 7. Evitar ciertos medicamentos, la aspirina y anti-inflamatorios no esteroidales en pacientes sensibles. No utilizar beta bloqueadores orales o en gotas oftálmicas en ningún paciente asmático. 8. Vacunación para influenza: No se ha establecido el riesgo/ beneficio en los pacientes con asma.
IV. Establecer planes de tratamiento para el manejo a largo plazo:Los medicamentos usados son para revertir la inflamación, prevenir síntomas y tratar la obstrucción del flujo aéreo los cuales se clasifican en medicamentos de control "controladores" y medicamentos de alivio rápido.
El uso y la técnica de inhalación deben ser revisadas con frecuencia. El uso de espaciador mejora la entrega del medicamento desde un inhalador de dosis medida (Evidencia A). Los espaciadores disminuyen el depósito del medicamento en boca y orofaringe, disminuye la tos y la candidiasis oral cuando se usa inhaladores de glucococorticoides (Evidencia A). Además disminuye la biodisponibilidad de los glucocorticoides en cuanto a efectos sistémicos se refiere (Evidencia B). La utilización de beta dos agonistas a altas dosis con espaciador en la crisis es equivalente al medicamento nebulizado, teniendo mejores resultados en niños que en adultos (Evidencia B). Lo ideal es un esquema de tratamiento por medio de un Abordaje por pasos que permite lograr y mantener el control de la enfermedad.
1. El buen control del asma es definido como:2. Síntomas crónicos mínimos o ausentes, incluyendo las molestias nocturnas.
3. Exacerbaciones mínimas o ausentes.
4. No necesidad de acudir al servicio de Urgencias.
5. Mínimo (idealmente no) uso de beta dos agonistas cuando es necesario (PRN).
6. Sin limitación en la actividad, incluyendo ejercicio.
7. Variabilidad del flujo pico de menos del 20%.
8. Flujo pico normal o cerca de lo normal.
9. Mínimos (o no) efectos secundarios de los medicamentos. ]]>
Escogencia del tratamiento
Se debe hacer de acuerdo a la severidad del asma, el tratamiento actual del paciente, las propiedades farmacológicas, la disponibilidad del tratamiento y de los costos del mismo.Como el asma es una enfermedad dinámica y una enfermedad crónica los planes de tratamiento deben de acomodarse a esa variabilidad e individualmente en el tiempo.
Un aspecto esencial de todo esquema de tratamiento es que debe ser monitoreado el efecto del tratamiento (incluyendo cumplimiento, efecto en la función pulmonar y síntomas) y adaptar el tratamiento a la variabilidad del asma. El abordaje terapéutico según severidad permite esta flexibilidad.
Un abordaje apropiado recomienda que el tipo (número), dosis y frecuencia de los medicamentos deben aumentar con relación a la severidad del asma. Lo ideal es alcanzar las metas del tratamiento con la mínima medicación posible. En el desarrollo de un plan por parte del personal de salud, el médico puede considerar dar el máximo tratamiento al inicio con ciclo un corto de glucocorticoides y/o dosis máximas de glucocorticoides inhalados más agonistas beta dos de acción prolongada (Evidencia D) para tener el control del asma del paciente lo más pronto posible y luego disminuir el tratamiento; ó iniciar el tratamiento según severidad y aumentarlo gradualmente si es necesario. Cuando se mantiene el control por 3 meses, se debe considerar una reducción del tratamiento a un paso inferior. Esta reducción se necesita para identificar el mínimo tratamiento requerido para mantener el control. Cuando el control no se logra o se pierde, se debe subir al siguiente paso y se debe estar seguro de que el paciente está usando adecuadamente el tratamiento.
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El tratamiento incluye medicación previo al ejercicio cuando sea necesario, es preferible el uso de los beta dos agonistas de acción rápida, existen otras alternativas como: las cromonas o modificadores de leucotrienos (Evidencia B), o tratamiento previo a la exposición de un alergeno, siendo de elección las cromonas (Evidencia B).
Pueden ser utilizados otros medicamentos para alivio rápido como anticolinérgico inhalado o beta dos agonista de acción corta vía oral, pero estos tienen un inicio de acción más lento y/o mayor riesgo de efectos secundarios (Evidencia A). Ocasionalmente, una crisis más prolongada o severa requiere de un ciclo corto de glucocorticoides vía oral.
Paso 2.
Asma persistente leve:
Requiere de medicamentos controladores a diario para obtener y mantener el control del asma. La terapéutica primaria es el uso diario de tratamiento antiinflamatorio y los preferidos son los glucocorticoides inhalados (Evidencia A). La dosis inicial sugerida es 200-500 ugr/día de dipropionato de Beclometasona ó Budesonida, ó 100-250 ugr/día de Fluticasona o equivalente dividido en 1 o 2 dosisldía (Evidencia B). Ver tabla de equivalencia en apéndice 1.Otras alternativas son: teofilina de acción prolongada, cromonas y modificadores de leucotrienos; pero son menos efectivas que los glucocorticoides inhalados o solo sirven en cierto grupo de pacientes que no pueden ser identificados sin la prueba terapéutica (Evidencia A) . Si el paciente no mejora en 4 semanas los glucocorticoides inhalados deben ser iniciados. La efectividad de estos tratamientos necesita de estudios a largo plazo. Además estos pacientes deben usar beta dos agonistas de acción rápida en caso necesario, pero no más de 3 o 4 veces al día.
El tratamiento requiere múltiples medicamentos controladores. El tratamiento primario incluye glucocorticoides inhalados a dosis altas (más de 1000mgn de dipropionato de beclometasona o equivalentes) más beta dos agonista de acción prolongada inhalado dos veces al día (Evidencia A). Mejor resultado se obtiene si la dosis total de glucocorticoide inhalado se fracciona y se administra 4 veces al día (Evidencia A). Como alternativas para el beta dos agonista de acción prolongada se tiene la teofilina de acción prolongada, modificadores de leucotrienos y beta dos agonistas de acción prolongada orales (Evidencia B). Todos estos pueden ser agregados al esquema primario si se requirieran.
Los beta dos agonistas de acción corta deben ser usados tanto como sea necesario.Si se necesita de glucocorticoides orales por largo tiempo deben ser usados a la mínima dosis posible y en una sola dosis diaria para minimizar los efectos secundarios.
Si el paciente requiere de esteroides orales y presenta efectos secundarios, se debe evaluar la posibilidad de utilizar metotrexate, ciclosporina A o sales de oro para disminuir los efectos secundarios (Evidencia B). (Solamente por el especialista)
V. Establecer planes de manejo de las exacerbaciones: La terapia primaria para las exacerbaciones es: la administración repetitivo de beta dos agonista de acción corta, bromuro de Ipratropium, la introducción temprana de glucocorticoides sistémicos y el suplemento de oxígeno.
Las prioridades del tratamiento son revertir la obstrucción de la vía aérea y corregir la hipoxemia tan pronto como sea posible y el plan para la prevención de las futuras recaídas. Es crucial para el éxito de¡ tratamiento el monitoreo de la condición del paciente y la respuesta al tratamiento con la medición seriada de la función pulmonar y la oximetría.
La recuperación de la crisis de asma es gradual; toma días para que la función pulmonar regrese a lo normal y semanas para que la hiperreactividad disminuya. Los síntomas y los datos de examen físico no son buenos indicadores de la limitación del flujo aéreo. El tratamiento debe continuar siendo intensivo hasta lograr que el flujo pico o el VEF1 esté cerca de lo normal o al mejor valor de cada paciente.
Manejo de las exacerbaciones en casa: Este dependerá de la existencia de un plan de manejo escrito donde se tomará en cuenta la experiencia del paciente y de sus familiares en el inicio del tratamiento para la crisis en casa. Este plan debe ser claro en:
Moderada: 6-10 inhalaciones cada 1-2 horasSevera: más de 10 inhalaciones (con espaciador) o una dosis con nebulizador al menos cada hora. No se necesita otro tipo de medicación si con el beta dos agonista se obtiene una respuesta
Completa (Flujo pico >80% del predicho o del mejor personal y la respuesta se mantiene al menos por 3-4 horas)
Los glucocorticoides orales (0.5-1 mgr/kg de prednisolona o su equivalente durante un período de 24 horas) deben ser usados para la rápida resolución de todas las exacerbaciones leves. Una guía para saber si es necesario el uso de glucocorticoides orales es si la respuesta a los beta dos agonistas de acción rápida no es pronta o sostenida (Flujo pico>80% del predicho o del mejor personal) luego de 1 hora.
]]> Tratamiento adicionalSi hay mejoría sostenida del Flujo pico y los síntomas, el manejo puede continuar en casa bajo supervisión. La recuperación total de la crisis es gradual y los medicamentos para la crisis deben ser continuados por muchos días para sostener el alivio de los síntomas y mantener la mejoría del Flujo pico. Pero no debe haber atraso en buscar ayuda médica en los siguientes casos:
Las crisis severas de asma son reales emergencias médicas y deben ser manejadas en el hospital o en el servicio de urgencias. (Ver tabla de severidad de las exacerbaciones asmáticas)
Luego de la valoración de la severidad de la crisis, se debe iniciar de inmediato con el tratamiento que incluye:
Oxígeno
Se debe administrar oxígeno por cánula nasal o mascarilla para obtener una saturación de oxígeno > a 90% en adultos y > 95% en niños. Si no se puede medir la saturación se debe administrar oxígeno a todos los pacientes en crisis. Se han descrito problemas de acidosis respiratoria en pacientes con obstrucción muy severa y que recibieron 100% de oxígeno; entonces ahora se recomienda el uso de oximetría para la administración de oxígeno de una manera segura (Evidencia D). (Si se pudiera se recomienda la nebulización con oxígeno en lugar de aire)
Beta Dos agonistas de acción rápida
]]> Aunque generalmente son administrados por nebulización se obtiene una broncodilatación equivalente, más rápido inicio, menos efectos secundarios y menos tiempo en el servicio de urgencias si se utiliza un inhalador dosis medida con espaciador (Evidencia A).Tres estudios controlados y randomizados han mostrado que la terapia continua es más efectiva que la intermitente, especialmente para los que tienen una exacerbación más severa, obteniendo mejores Flujo pico y menos tasas de internamiento. El uso de estos por vía intravenosa se indica cuando la respuesta es mala a altas dosis de la medicación nebulizada; sin embargo los datos son confusos sobre la utilidad de este tratamiento.Epinefrina
Esta indicada en el tratamiento de las reacciones anafilácticas y del angioedema. Se pueden usar en las crisis severas de asma cuando no hay disponibilidad del beta dos agonistas de acción corta; pero la posibilidad de efectos adversos es grande principalmente en los pacientes hipóxicos. Algunas veces es considerada en los pacientes con crisis severa de asma que no responde a beta dos agonista de acción rápida, pero lo mejor sería agregar un beta dos agonista intravenoso (Evidencia B).
Otros broncodilatadores
Bromuro de Ipratropium: La combinación de beta dos agonista nebulizado con este anticolinérgico puede producir mejor brondilatación que con solo uno de ellos (Evidencia B) debería ser considerado antes de agregar las metilxantinas. Algunos estudios reportan que con la combinación de estos medicamentos las tasas de hospitalización disminuyen (Evidencia A) y mayor mejoría en el Flujo pico y VEF1 (Evidencia B).
Metilxantinas: Tienen un efecto broncodilatador equivalente a los beta dos agonistas, pero por los efectos secundarios solo deben ser consideradas una terapia alternativa.
Glucocorticoides sistémicos Aceleran la resolución de las exacerbaciones y deben ser considerados parte integral del manejo de todas las crisis (Evidencia A), especialmente si:
Glucocorticoides inhalados
El óptimo aumento de estos para prevenir las exacerbaciones de asma no ha sido bien definido.Las guías internacionales recomendaban doblar la dosis pero no existe evidencia para dar soporte a esta recomendación.
Altas dosis pueden ser apropiadas. Un estudio mostró que la combinación de altas dosis de glucocorticoides y salbutamol en asma aguda produjo mejor broncodilatación que el salbutamol solo (Evidencia B). Además los glucocorticoides inhalados son tan efectivos como los orales para prevenir recaídas. Pacientes que egresan del servicio de urgencias con prednisolona y budesonida tuvieron menos cantidad de recaídas que los que usaron solo prednisona (Evidencia B). Una dosis alta de glucocorticoides inhalados (2400mg/día de budesonida dividida en 4 dosis) tuvo una cantidad similar de recaídas que con 40 mg/día de prednisolona vía oral (Evidencia A) ; como el costo es importante se debe considerar para los pacientes que no toleran o no están dispuestos a tomar la prednisolona vía oral.
Magnesio
La evidencia presente sugiere que el uso intravenoso de magnesio no se debe usar de rutina en las exacerbaciones de asma pero puede reducir la tasa de hospitalización de un selecto grupo de pacientes: adultos que se presentan con VEF1 25-30% del predicho (Evidencia B). La dosis intravenosa es única y de 2 gr en infusión durante 20 minutos.
Otros tratamientos Antibióticos: No es de uso rutinario excepto cuando hay neumonía, esputo purulento que sugiera infección bacteriana o si se sospecha sinusitis.
]]> Mucolíticos nebulizados: No han probado beneficio.Sedación: Nunca durante las crisis de asma se debe dar depresores respiratorios como ansiolíticos y drogas hipnóticas.
Criterios para monitoreo contínuos
Estos incluyen:
1. Respuesta inadecuada o deterioro con 1-2 horas de tratamiento.
2. Obstrucción severa persistente (Flujo pico <30 % del predicho o del mejor personal).
3. Historia pasada de asma severa, particularmente si ha requerido hospitalización o UCI.
]]> 4. Presencia de factores de riesgo para muerte por asma.5. Síntomas prolongados antes de la consulta en urgencias.
6. Acceso inadecuado desde la casa al hospital o a los medicamentos.
7. Malas condiciones en el hogar.
8. Dificultad para transportarse al hospital si hay deterioro.
Criterios para la admisión a la UCI:
Está indicado en los pacientes que cumplen con uno de los siguientes:
1. Asma severa con mala respuesta al tratamiento inicial en el departamento de urgencias y que empeoran a pesar de este.
2. Presencia de confusión u otros signos de falla respiratoria inminente o pérdida de la conciencia. (Ver tabla de severidad de exacerbaciones asmáticas )3. Datos de probable falla respiratoria: hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario (paO2<60 mmHg y/o paCO2>45 mmhg en adultos, o saturación por oximetría < 90% en niños).
Egreso del servicio de urgencias:
Al egresar a un paciente se debe:
1. Debe recibir mínimo de 7-10 días de prednisona y continuar con los broncodilatadores.
2. La dosis del broncodilatador debe ser gradualmente disminuida basado en los síntomas y la mejoría objetiva hasta su dosis de mantenimiento usual previo a la crisis.
]]> 3. El bromuro de ipratropium no da beneficio luego de la fase aguda y puede ser rápidamente descontinuado.4. El paciente debe de continuar o iniciar el uso de glucocorticoides inhalados.
5. Durante la fase de recuperación el paciente debe descontinuar el uso de beta dos agonistas de acción prolongada hasta que esté estable de nuevo.
6. La técnica de inhalación y el uso de flujo pico debe ser revisada.
7. Los factores desencadenantes que precipitaron la crisis deben ser identificados y evitados.
8. Se debe revisar el plan de tratamiento.
9. El uso de glucocorticoides inhalados durante el inicio de la crisis debe ser revisado y readecuado.
10. Se debe instruir al paciente y los familiares para que consulten con su médico en las 24 horas posteriores al egreso, y cuando sea necesario referir al paciente al especialista.
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No hay criterios absolutos, pero se debe mantener previo al egreso el tratamiento que tendrá en su casa por 12-24 horas, asegurándose así el control de los síntomas con el mismo.
Generalmente los siguientes criterios se deben alcanzar para el egreso:
1. Los beta dos agonistas de acción rápida no se deben de necesitar más de cada 3-4 horas.
2. Saturación por oximetría >90% respirando aire ambiente.
3. El paciente camina confortablemente.
4. El paciente no se despierta durante la noche o temprano en la mañana con necesidad de dosis adicionales del broncodilatador.
Los pacientes con asma requieren de un seguimiento regular y apoyo por los profesionales en salud acerca de su condición. El monitoreo continuo es necesario para asegurar que las metas han sido logradas.
Para que el paciente logre el control del asma requiere consultas para revisar el uso del flujo pico y los síntomas, la técnica en el uso de los medicamentos inhalados, factores de riesgo y métodos para controlarlos.
Se recomienda consulta con el especialista cuando:
1. El paciente ha tenido una crisis y tiene poca habilidad para su propio manejo o tiene una familia que no coopera.
2. Los signos y síntomas son atípicos y existen problemas con diagnóstico diferencial.
3. Existen entidades que complican el asma como sinusitis, pólipos nasales, aspergilosis o rinitis severa.
]]> 4. Necesidad de exámenes complementarios.5. Paciente no responde adecuadamente a la terapia para el asma.
6. Pacientes con asma persistente moderada o severa.
7. El paciente requiere de guías para el control de su medio ambiente, cese de fumado, complicaciones del tratamiento o dificultad para el cumplimiento. Una vez establecido el control las visitas pueden ser cada 1-6 meses y según la evolución del mismo.
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