El sistema de estimulación cardiaca permanente incluye una fuente generadora o batería, un circuito electrónico configurado para diversas funciones y un catéter electrodo cuya función es conducir la corriente eléctrica desde el generador hasta el tejido miocárdico (Figura 1-A ), produciendo una despolarización autopropagada y la consiguiente contracción, usualmente en el ventrículo derecho ( Figura 1-B ). En los últimos años el avance tecnológico ha permitido agregar a los marcapasos cardiacos, mediante algoritmos matemáticos, diversas funciones adicionales que intentan reproducir las condiciones fisiológicas del tejido de conducción miocárdico. Ellas incluyen estimulación bicameral, incremento de la frecuencia cardiaca en relación con el ejercicio físico y muchas otras.

Inicialmente implantados con los parámetros de estimulación eléctrica predeterminados, hoy es posible modificar estos parámetros según las necesidades de cada paciente, que incluyen el voltaje de salida, el ancho de pulso, la sensibilidad, los períodos refractarios y la polaridad de la estimulación. Se puede también obtener lecturas de información relevante para decidir la programación de parámetros, tales como la resistencia del catéter electrodo, el voltaje de la batería y otras mediciones. La programación se realiza por telemetría (lectura a distancia), sin necesidad de remover la fuente ni modificar el circuito electrónico. Las dos condiciones que con más frecuecia ameritan colocar marcapasos son el bloqueo atrioventricular de alto grado o la enfermedad del nodo sinusal. Se refiere al lector a las guías internacionales para las indicaciones de colocación de marcapasos definitvo ¹ .

Posteriormente se introdujeron los marcapasos bicamerales o secuenciales, que utilizan dos electrodos (uno en el atrio derecho y otro en el ventrículo derecho, figura 1-B ) y logran una contracción atrial, muy necesaria en pacientes con cardiopatías e insuficiencia cardiaca ² , seguida de la contracción ventricular, de manera similar a los eventos del ciclo cardiaco normal. También es posible programar el retardo AV y otros parámetros que permiten un funcionamiento más fisiológico.

En la última década se introdujo el concepto de respuesta en frecuencia ³ , que consiste en la detección, mediante diferentes tipos de sensores, del nivel de actividad física del paciente, incrementando el dispositivo la frecuencia de estimulación acorde con ese nivel. También es un parámetro programable según la edad, actividad habitual y condicionamiento físico del paciente (Figura 3 ).

Existen otras funciones de estimulación más sofisticadas, como por ejemplo, la respuesta rápida a la caída abrupta de la frecuencia cardiaca para pacientes con síncope neurocardio-génico ⁴ , la estimulación preventiva de pausas ⁵ , destinada a aquellos pacientes en los que las irregularidades marcadas de la frecuencia cardiaca pueden resultar arritmogénicas (tanto atriales como ventriculares), o la estimulación en dos sitios atriales ⁶ como prevención de fibrilación atrial.

Finalmente, se ha incluido en estos dispositivos memoria electrocardiográfica, pudiéndose interrogar por telemetría, el tiempo que el marcapasos estimula el miocardio y el que el dispositivo permite que el ritmo propio del paciente (cuando existe) sea el dominante (Figura 4 ). También se puede interrogar la presencia de taquiarritmias atriales o ventriculares, que coexisten a veces en estos pacientes con bradiarritmias, almacenando el número de episodios, su duración e incluso electrogramas que pueden visualizarse después con lecturas por telemetría (Figura 5 ).

]]> Se conoce que en pacientes con disfunción contráctil del ventrículo izquierdo, la presencia de trastornos de conducción intraventricular, principalmente bloqueo de rama izquierda del haz de His (aproximadamente un 25% de los casos), empeora la condición hemodinámica, ya de por sí deteriorada. Esto se debe a la desincronización que ocasiona el trastorno de conducción entre la sístole derecha y la izquierda. Estudios previos con estos enfermos reportaron mejoría hemodinámica con estimulación bicameral, efecto que se lograba al incrementar el tiempo de llenado ventricular y disminuir la insuficiencia mitral que suele acompañar esta condición. Sin embargo, no todos los casos manifestaban tal mejoría ² . Recientemente se ha demostrado que la estimulación biventricular sincrónica agregada a la estimulación bicameral, produce una mejoría hemodinámica notable, al resincronizar la sístole ventricular izquierda y derecha ⁷ . Para tal efecto, se colocan catéteres electrodo en el atrio derecho, ventrículo derecho y en una vena epicárdica a través del seno coronario, destinado a la estimulación del ventrículo izquierdo (Figuras 1-C y 6). Se llevan a cabo estudios que evalúan si esta terapia tiene efecto en la mortalidad en tal población de enfermos.

A diferencia de los marcapasos antibradicardia, este dispositivo es una modalidad de tratamiento antitaquicardia. Desde su introducción hace más de 20 años, ha experimentado notables avances tecnológicos que permiten múltiples funciones de detección y terapia. Consiste también en una fuente generadora, capacitores destinados a almacenar energía y administrarla por un catéter de bobina colocado usualmente en el ventrículo derecho ( Figura 7 ). El dispositivo vigila el ritmo cardiaco segundo a segundo y al detectar cualquier ritmo rápido que cumpla con los parámetros programados para el diagnóstico de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, administra la terapia programada para cada caso. El desfibrilador implantable está indicado en pacientes que han sobrevivido un paro cardiorrespiratorio o presentado taquicardia ventricular sostenida con descompensación hemodinámica ^{8 ,9} .

Las terapias que administra son estimulación antitaquicardia, cardoversión y desfibrilación. La primera consiste en la interrupción de la taquicardia mediante diversas modalidades de estimulación similar a un marcapasos, pero a frecuencias suficientemente rápidas para lograrlo, proceso que no suele ser percibido por el paciente (Figura 8 ). La cardioversión es la administración endocavitaria de corriente directa a bajas energías, empleada cuando la anterior modalidad fracasa y la desfibrilación utiliza mayor energía (hasta 35 Joules) para revertir fibrilación ventricular, salvando, vida del enfermo ⁹ (Figura 9 ).

Este procedimiento es un cateterismo cardiaco en el que, mediante la utilización de un catéter especialmente diseñado, se aplica calor sobre el endocardio, en un sitio identificado como parte crítica del circuito eléctrico de una taquicardia. La lesión intencional endocárdica permite la interrupción definitiva de este circuito, lográndose su curación definitiva y obviando la necesidad de fármacos antiarrítmicos. El ejemplo típico de este sitio crítico es el trayecto atrioventricular de las vías accesorias o anómalas, responsables del síndrome de Wolff-Parkinson-White y de taquicardias paroxísticas supraventriculares.

La localización de la vía accesoria se realiza antes por medio de mapeo, con catéteres de registro endoca-vitario colocados bajo fluoroscopia y cuyos registros o "electrogramas" se muestran en una pantalla de polígrafo (Figuras 10 y 11 ). Asimismo, con el empleo de diversas técnicas de estimulación se logra inducir e interrumpir la taquicardia en forma reproducible, con el fin de localizar el circuito eléctrico y comprobar, después del procedimiento, que ya no es posible su inducción. La temperatura en la punta del catéter se genera mediante una corriente eléctrica especial de alta frecuencia, llamada radiofrecuencia, similar a la utilizada en el electrobisturí. La lesión tiene una profundidad de un milímetro, lo que minimiza las complicaciones relacionadas con este procedimiento. En pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares, flúter atrial y ciertos tipos de taquicardia ventricular, la tasa de éxito global es mayor del 90%, siendo entonces esta terapia curativa ^{11 ,12} .

En los últimos años se han diseñado sistemas de imágenes en los que se muestra gráficamente el inicio y la secuencia de la activación eléctrica del miocardio durante el ritmo anormal, permitiendo detectar con exactitud el sitio de origen o el punto crítico, del circuito para ser sometido a ablación. El gran reto para esta terapia es la fibrilación atrial, la taquiarritmia más frecuente. Con excepción de los casos de fibrilación atrial paroxística en los que subyace algún tipo de cardiopatía ofrecen una mayor dificultad, ya que no hay un solo punto indispensable para su perpetuación, por lo que se ensayan varias modalidades con este método.

Since the introduction of electrical cardiac stimulation by means of implantable pacemakers in the 1950’s decade, non-pharmacological treatment of several cardiac rhythm disorders has evolved importantly. Today we have many therapeutic options including dual chamber pacemakers, cardiac synchronisers, implantable cardiodefibrillators and catheter ablation therapy. In this review we assess generic aspects, basic electrocardiography and the most frequent clinical indications. All these issues will be of interest for physicians who face patients with cardiac arrhythmias or with implanted devices.

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  ]]> 1 Servicio de Cardiología, Clínica de arritmias y marcapasos, Hospital México. Cátedra de Medicina, Universidad de Costa Rica
Correspondencia: Oswaldo Gutiérrez Sotelo. Ap. Postal 471-1300 San José, Costa Rica
E-mail: oswcr@hotmail.com / baltesq@racsa.co.cr