Se estima que millones de pacientes con cáncer alrededor del mundo experimentan dolor de moderado a severo. 1 Desde 1982, la Organización Mundial de la Salud identificó e dolor por cáncer como un problema de salud pública mundial, lanzando una campaña para promover la "escalera analgésica", como un método sencillo y económico para el alivio del dolor por cáncer (Figura 1 ). 2 Sin embargo, muchas veces el manejo de los pacientes con cáncer no contempla un abordaje integral que incluya el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos. El conocimiento de la prevalencia y del tratamiento integral del dolor por cáncer permitiría optimizar la atención de estos pacientes, mejorar la disponibilidad de opioides, implementar la educación en cuidados paliativos y adecuar las políticas de asignación de recursos. 3
Luego, Portenoy y colaboradores encontraron que un 33,4% de los pacientes ambulatorios con cáncer de pulmón o de colon, sufrieron dolor persistente o frecuente durante las dos semanas previas a la entrevista; más de la mitad de ellos sufria trastornos funcionales como consecuencia del dolor. 8 Cabe destacar que en esta investigación, la población estudiada es homogénea, al considerar para el estudio únicamente dos tipos de cáncer en pacientes ambulatorios. En uno de los estudios multicéntricos más representativos, Cleeland y colaboradores observaron que un 67% de 1308 pacientes ambulatorios con cáncer avanzado, presentaron dolor durante la semana previa a la entrevista, y un 36% tenía dolor suficientemente severo que afectaba sus actividades diarias. 9 De acuerdo con la intensidad del dolor reportado por el paciente y la potencia del analgésico prescrito, parámetro que denominaron índice de manejo del dolor (IMD), se determinó que el tratamiento analgésico era inadecuado en un 42% de los pacientes, sobre todo en mayores de 70 años, mujeres, y en aquellos en los cuales su intensidad del dolor difería con la clasificada por el médico tratante. La alta prevalencia del dolor en este estudio se explica por la selección de pacientes en estadíos avanzados. A pesar del buen diseño del estudio, se incluyeron pacientes tratados solo por subespecialistas, y la clasificación de la severidad del dolor se limitó a resultados mayores de 5 puntos en la escala de 0 a 10. Las características del dolor por su fisiopatología tampoco fueron examinadas. Por otro lado, en Francia, un estudio similar identificó los factores que determinan un manejo inadecuado del dolor por cáncer. 10 En pacientes hospitalizados y ambulatorios, un 57% reportaron dolor, y de estos un 69% se veían afectados funcionalmente por la severidad del dolor. Un 51% de los pacientes que reportaron dolor no estaban recibiendo tratamiento analgésico adecuado, de acuerdo con el índice de manejo del dolor. Se concluyó que los pacientes jóvenes, los pacientes sin enfermedad metastásica y aquellos en quienes existe mayor discrepancia entre la intensidad del dolor reportado por el paciente y el calificado por el médico tratante, tienen mayor riesgo de recibir una analgesia incorrecta. En un estudio previo, Daut y Cleeland estudiaron la prevalencia y la severidad del dolor en pacientes hospitalizados y ambulatorios con tumores sólidos. 11 En todos los tipos de cáncer, se reportó dolor más frecuentemente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica (33%) que en no metastásica (6%), así como los pacientes con cáncer de mama o de próstata. Si bien no se excluyó el dolor de origen no canceroso y no se clasificó su severidad, la muestra es muy representativa. La interferencia del dolor con las actividades diarias y la tasa de alivio con los analgésicos prescritos también fueron evaluadas.
La Organización Mundial de la Salud condujo un estudio multicéntrico realizado en Europa, Estados Unidos y Australia, donde se reportó un 51% de dolor moderado a severo en 1840 pacientes hospitalizados y ambulatorios con cáncer. 12 El dolor varió desde un 43% en cáncer gástrico, hasta un 80% en cáncer ginecológico. Al igual que en la mayoría de investigaciones, se encontraron diferencias significativas entre la prevalencia de la mayoría de síntomas, dependiendo del sitio primario del cáncer.
El último estudio publicado al respecto, reporta la prevalencia del dolor por cáncer en Sudáfrica. 13 De 263 pacientes hospitalizados y ambulatorios no terminales que fueron entrevistados, el 35,7% reportó dolor durante la semana previa al estudio; se observó que este es más frecuente en pacientes hospitalizados y de raza negra. En una segunda fase del estudio se entrevistó a 426 pacientes, de los cuales un tercio reportó sufrir dolor de severa intensidad, que interfería significativamente con sus actividades diarias. El 30,5% de los pacientes recibía un manejo analgésico inadecuado, según el índice de manejo del dolor.La prevalencia de dolor severo en pacientes terminales es aún mayor. Hace más de dos décadas, Foley determinó que un 60% de estos pacientes sufre dolor. 14 Luego, en un estudio multicéntrico por Higginson y Eran, se evidenció que el 70% de los pacientes con cáncer terminal experimentaba dolor al momento de ser referido a centros de manejo del dolor y cuidados paliativos; también se observó un alivio efectivo del dolor con el tratamiento paliativo multidisciplinario. 15 Recientemente, McCarthy y colaboradores reportaron que más de un cuarto de los pacientes con cáncer experimentan dolor severo, de tres a seis meses antes de su muerte, y más de un 40% durante los últimos tres días de vida. 16
Algunos autores han identificado las diferencias étnicas como un factor considerar en el manejo del dolor por cáncer. En un estudio transversal multicéntrico, de Cleeland y colaboradores, se evaluó la severidad del dolor por cáncer en pacientes ambulatorios hispanos y no blancos en Estados Unidos, con enfermedad recurrente o metastásica; se evidenció que un 77% presentaron dolor significativo en la semana previa al estudio, y un 65% de ellos se encontraba bajo un régimen analgésico inadecuado. 17 Se plantearon como factores causales los aspectos socioeconómicos y culturales, como la baja disponibilidad de recursos para acceder a analgésicos y a atención paliativa. Con resultados similares, Anderson y colaboradores entrevistaron una pequeña muestra de pacientes ambulatorios hispanos y afroamericanos con cáncer recurrente o metastásico; de todos ellos un 65% reportó dolor severo, y el 28% de los hispanos y el 31% de los afroamericanos recibían analgésicos de potencia insuficiente para manejar su dolor. 18
Al contrario, Bernabei y colaboradores no encontraron diferencias significativas entre la presencia del dolor por cáncer y la edad, sexo, raza, funcionalidad, depresión y estado cognitivo. 19 Este estudio transversal retrospectivo analizó 13 625 adultos mayores de 65 años con cáncer, encontrando que la prevalencia del dolor diario está entre el 25 y el 40%. A pesar de tratarse de una muestra muy significativa, no se identificaron la severidad ni las características del dolor; además, este estudio permite ubicar los resultados en el contexto de pacientes ancianos en hospicios, pero no es aplicable al resto de la población. Escasas publicaciones han evaluado las características fisiopatológicas del dolor en sus investigaciones. La evidencia indica que el tipo de dolor más frecuente es el somático, seguido por el visceral y el neuropático. 20 La misma distribución reportaron Zeppetella y colaboradores, en pacientes con cáncer admitidos en hospicios de Inglaterra, donde el 46% describió dolor somático, el 30% dolor visceral, el 10% de tipo neuropático y el 16% de carácter mixto. 21
Según Grond y colaboradores, en adición al dolor, los pacientes con cáncer sufren un promedio de 3,3 síntomas. Frecuentemente aquejan astenia, anorexia, constipación, náusea y vómito, y trastornos del sueño. 22 Estos síntomas tienen gran impacto en el bienestar del paciente y deben tratarse de forma inmediata y agresiva. Al respecto, Meuser y colaboradores estudiaron la prevalencia, severidad y etiología de varios síntomas, en pacientes con cáncer avanzado, tratados por dolor según las normas de la OMS. 23 La intensidad promedio del dolor se reportó como 22,4 en la escala 0-100, con una intensidad máxima promedio de 28,8 en la misma escala. El tratamiento analgésico fue inadecuado en tan solo un 14% de los casos. Los síntomas más frecuentes fueron la interferencia en las actividades diarias (74% de los días), cambios de ánimo (22%), estreñimiento (23%), náuseas (23%) y boca seca (20%). Sin embargo, los autores no definieron si estos síntomas se presentan como consecuencia de la enfermedad o del tratamiento.
Concluciones
La heterogeneidad en la selección de los pacientes, en los métodos objetivos para evaluar el dolor, y aún más en las variables estudiadas, hacen difícil analizar en conjunto estas investigaciones. Sin embargo, es evidente que el dolor involucra a un porcentaje creciente de pacientes, conforme progresa la enfermedad. En concordancia con lo puntualizado por varios autores es claro que la prevalencia del dolor varía de acuerdo con el sitio de origen del tumor, el estadio de la enfermedad o presencia de metástasis, y al tratamiento analgésico recibido según la intensidad del dolor. 20 , 24 , 25 , 26 La prevalencia en general del dolor significativo parece estar entre el 30% y el 60%, aunque es evidente que en los estadios terminales del cáncer, la mayoría de los pacientes reportarán dolor considerable. Este parece ser mayor en pacientes con cáncer ginecológico, de pulmón o de páncreas, así como en pacientes con edad avanzada y en los de grupos socioeconómicamente desfavorecidos.
Una conclusión muy importante es que de un tercio a la mitad de estos pacientes reciben un tratamiento analgésico inadecuado para la intensidad del dolor que sufren, lo que debe promover una mayor capacitación del personal en salud en cuanto al tratamiento del dolor por cáncer, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ( Figura 1 ). 1 Los datos publicados también afirman que la severidad del dolor influye en actividades diarias como el movimiento, apetito, sueño, bienestar emocional y relaciones sociales, afectando la calidad de vida de muchos pacientes con cáncer. 27
]]> Algunos de los estudios aquí analizados presentan sesgos por las muestras que incluyeron pacientes hospitalizados, quienes posiblemente se encuentren más comprometidos y puedan sobrestimar la prevalencia del dolor en general. Algunos detalles en la metodología, como la clasificación de la intensidad del dolor en leve, moderado y severo, 28 y el reconocimiento del dolor de acuerdo con su fisiopatología, en somático, visceral y neuropático, brindarían información más valiosa en futuras investigaciones.En Costa Rica el cáncer es la segunda causa de muerte, con una incidencia de 6 000 casos por año. 29 Como en gran parte de países en desarrollo, la mayoría de estos pacientes son diagnosticados en estadios avanzados e incurables, cuando se hace necesario brindar control del dolor y cuidados paliativos. 30 La conducción de un estudio de prevalencia del dolor por cáncer en nuestro país, se puede considerar como una necesidad para estructurar las políticas nacionales en el manejo del paciente con cáncer.
Abstract
Cancer pain is recognized as a public health problem world-wide, and frequently affects the quality of life of cancer patients. Its prevalence and severity varies according to the primary site, the stage of the disease, the adequacy of the analgesics prescribed, and some sociodemographic variables. Knowledge of the epidemiology of cancer pain is essential to establish priorities on cancer pain and palliative care policies. A review of the literature on the prevalence and predictive factors of cancer pain is presented
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1 Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos
Correspondencia: José R. Rojas Solano. Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.
Correo electrónico: cndinvest@ccss.sa.cr