El reconocimiento temprano de los síndromes coronarios agudos (SCA) descritos anteriormente, así como su adecuado abordaje terapeútico, representa un reto para la múltiple gama de profesionales involucrados en su manejo (médicos generales, emergenciólogos, internistas, intensivistas, cardiólogos y cardiólogos intervencionistas). Esta revisión pretende, de forma concisa, presentar los más recientes avances en cuanto al diagnóstico y terapéutica de este complejo síndrome.
Clasificación
El síndrome coronario agudo implica la presencia de síntomas atribuibles a isquemia miocárdica causada por un mecanismo fisiopatológico caracterizado por erosión, fisura o ruptura de una placa ateromatosa en el territorio coronario, la cual provoca trombosis intravascular e impide el flujo sanguíneo miocárdico.5
Dicho cuadro clínico puede clasificarse, en IAM o angina inestable. Basados en el electrocardiograma inicial, el paciente se subclasifica en: aquellos con elevación del segmento ST (IAM), los cuales serán candidatos a la terapia de reperfusión más adecuada a la mayor brevedad posible y los pacientes con depresión del segmento ST o sin cambios en el ECG, los cuales deberán ser sujetos a la evaluación de marcadores séricos de necrosis miocárdica (enzimas cardiácas). Aquellos que tengan valores séricos elevados de enzimas cardiácas, se clasifican como portadores de IAM no Q, mientras que los que tengan valores enzimáticos normales, se clasifican como portadores de angina inestable o portadores de dolor torácico de causas no cardiácas (Figura 1). Estos últimos, deben seguir otro tipo de evaluación de acuerdo a su cuadro clínico.6 A la vez la angina instable puede subclasificarse con objetivos pronósticos, de acuerdo a la clasificación propuesta por Braunwald en 1989 (Cuadro 1).7 Esta clasificación se basa en el tiempo de desarrollo de la angina (de más de 1 mes, de menos de 1 mes o de menos de 48 horas de duración) y en el contexto clínico en el que apareció el dolor (causas extracardiácas, cardiácas y dolor post- IAM). De esta manera pretende clasificar la angina en un espectro que va desde el angor que se agrava en más de 1 mes, y es desencadenado por condiciones extracardiácas, hasta el angor post infarto de miocardio, tratando de establecerle un riesgo de mortalidad a cada uno de los parámetros.
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Los SCA se producen como resultado final de una concatenación de eventos que culminan con la formación de un trombo sobre una lesión ateromatosa fisurada.8
Las placas que son susceptibles de ruptura, usualmente ocluyen menos del 50% del lumen arterial,8 y contienen una capa de lípidos envueltos por una red de tejido conectivo y matriz extracelular proteíca, recubierta por una capa fibrosa.9
]]> Dicha capa está sujeta al estrés mecánico del flujo sanguíneo laminar, el cual es capaz de provocar la ruptura de la placa en el sitio de unión con la íntima normal. La ruptura en regiones más débiles de la capa fibrosa podría ser iniciada por metaloproteinasas secretadas por macrófagos contenidos dentro de la placa ateromatosa.10 La interacción del factor tisular y factor VIIa con la matriz extracelular, genera agregación de trombina y fibrina. Estas forman una compleja malla capaz de agregar plaquetas que liberan sustancias capaces de iniciar la agregación, generar vasoconstricción y finalmente consolidar una lesión trombótica.11 Esta lesión puede estar en constante cambio por la influencia de factores sistémicos, citoquinas, catecolaminas, reactantes de fase aguda y moléculas de adhesión endotelial que estimulan la producción del factor tisular, la actividad procoagulante, la agregación plaquetaria y la fibrinolisis espontánea, manteniendo la lesión en un estado dinámico.11 Una lesión totalmente ocluida genera un infarto miocárdico, en caso de haber lisis espontánea, reparación y remodelación vascular, el cuadro sería más bien de angina inestable con resolución temporal en un paciente de alto riesgo, si la oclusión coronaria es incompleta o parcial, el cuadro clínico será de angina inestable o infarto de miocardio no Q.12El ECG es el primer instrumento diagnóstico que provee una estratificación de riesgo del paciente. El infradesnivel del segmento ST y los cambios típicos de la onda T, ocurren en más del 50% de los pacientes. En el estudio TIMI IIIB la presencia de novo de un bloqueo de rama izquierda del has de Hiz (BRIHH) y desviación del ST de > de 0.5mm, son buenos predictores de IAM o mortalidad a 1 año plazo (15.8% vs. 8.2% para los pacientes sin estas anormalidades a 30 días).13 Estos mismos hallazgos predijeron mayor mortalidad en el estudio GUSTO IIB (11.8% vs, 3.9% para los pacientes que no los presentaron a 30 días).13 Los cambios aislados en la polaridad de la onda T, no pudieron asociarse a mayor riesgo en estos estudios.14
Enzimas Cardiacas
La CPK y su fracción CK-MB son las más utilizadas como marcadores de necrosis miocardica para efectos de diagnóstico.15 La isoforma CK-MB2 es de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IAM luego de 4-6 horas del inicio del evento.16
La troponina T y la troponina I son componentes de los filamentos musculares cardiacos y esqueléticos. La necrosis miocárdica genera su liberación de 3-12 horas después del evento. Su elevación conlleva riesgo de mayores complicaciones y mortalidad, y hay una relación lineal entre los niveles de troponina y el riesgo de muerte.17,18 Recientemente, marcadores inflamatorios tales como la proteína C reactiva se han utilizado como marcadores bioquímicos pronósticos en la fase aguda del SCA. En combinación con la troponina T y aún aislada, la proteína C reactiva ha demostrado ser de alta sensibilidad para detectar pacientes de alto riesgo de muerte por causas cardiovasculares.19
Otros instrumentos de diagnóstico y estratificación de riesgo, tales como la gamagrafía con tecnecio 99m y thalio 2020 o la resonancia magnética nuclear,21 no se comentarán por ser de escasa utilización en nuestro medio.
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El tratamiento instituido al paciente con angina inestable o IAM no Q, se dirige a estabilizar la lesión culpable, aliviar la isquemia e implantar estrategias de prevención secundaria a corto plazo:
Aspirina: La aspirina ejerce su efecto antitrombótico mediante acetilación del residuo serina 530 de la enzima ciclo-oxigenasa 1(COX-1) plaquetaria,22 la cual inhibe la síntesis de tromboxano A2, importante mediador de la agregación plaquetaria y de vasoconstricción.
Estudios como el ISIS-2, demostraron la capacidad de la aspirina de reducir la mortalidad cardiovascular en el paciente con IAM en un 23%, y en 50% el riesgo de reinfarto fatal e ictus trombótico.23
En angina inestable, el estudio cooperativo de veteranos24 y el estudio multicéntrico Canadiense,25 demostraron una reducción de la mortalidad por IAM e IAM no fatal de 51%, y el estudio Montreal Heart Study de Theroux y cols,26 una reducción del 72% en la mortalidad cardiovascular e incidencia de IAM con la utilización de aspirina. El estudio RISC,27 demostró una disminución en el mismo rubro de 57% para la aspirina, comparada con placebo y utilizada a un año plazo.
En dichos estudios, las dosis de aspirina oscilaron entre 75-1400mg/d. dosis mayores se asocian a mayor riesgo de sangrado digestivo alto (SDA), sin mejorar la efectividad.28 Con base en estos trabajos se estima que la aspirina previene 50 eventos cardiovasculares por cada 1000 pacientes tratados hasta por un período de 6 meses.29
Ticlopidina y clopidrogel: La ticlopidina y el clopidrogel, son ambos derivados del grupo de las tienopiridinas. Mediante su unión al receptor ADP plaquetario, inhiben la activación de la glicoproteína IIb/IIIa, mediadora potente de la agregación plaquetaria.30,31
Ambos están indicados en pacientes con contraindicaciones para el uso de la aspirina. La ticlopidina puede presentar una incidencia del 2-4% de granulocitopenia, reversible al suspender el tratamiento. Recientemente Benett y cols.32 reportan 11 casos de púrpura trombocitopénica trombótica, durante los primeros 14 días de tratamiento con clopidrogel. Dicho efecto secundario es potencialmente letal, por lo que debe de tenerse presente a la hora de su prescripción.
La ticlopidina a dosis de 250mg bid ha obtenido resultados comparables a la aspirina en la prevención secundaria de eventos después de un cuadro de angina inestable / IAM no Q, reduciendo la mortalidad cardiovascular y el reinfarto en 46% y 16% respectivamente.31
En el estudio CAPRIE, el clopidrogel administrado a 75mg/d demostró reducir el riesgo combinado de ictus trombótico, IAM o muerte cardiovascular en 5.5% vs un 5.8% (p 0.04) obtenido al utilizar aspirina (325 mg/d), a la vez, la reducción en la incidencia de IAM fue de 19.2% al compararlo con el grupo que recibió aspirina.30
]]> El beneficio del uso combinado de aspirina y clopidrogel en la prevención de la trombosis asociada a angioplastía con "stent", también ha sido demostrada.33Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, actuan sobre la vía final de la activación de la agregación plaquetaria. Varios tipos diferentes de moléculas que actúan a este nivel han sido probados en pacientes con enfermedad coronaria.
I. Abciximab (anticuerpo monoclonal)
II. Eptifibatide (péptido sintético)
III. Tirofiban y lamifiban (molécula sintética no peptídica)
Los tres tienen un rápido inicio de acción, aunque la desaparición de su efecto al suspender el medicamento es más rápida con eptifibatide y tirofiban. El uso de estos medicamentos en forma conjunta a aspirina y heparina ha demostrado una disminución en la mortalidad cardiovascular en varios estudios (Cuadro 2).34-36 A pesar de que los resultados obtenidos para cada medicamento varían en cada estudio, el beneficio siempre ha sido mayor al comparar con placebo, especialmente en pacientes de alto riesgo que ameritan manejo invasivo.34-38 El uso de inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa de administración oral, pareciera de utilidad para efectos de prevención secundaria, sin embargo, estudios piloto con estos medicamentos no han demostrado mayor beneficio pero si mayor incidencia de sangrado que han justificado la suspensión abrupta del estudio, por lo que su utilidad en este momento amerita más investigación clínica.39-41
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| Estudio | | | | | |
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| Prism-Plus | | | | | ]]> 30 d. |
| Pursuit | | | | | |
| Paragon | | | | | ]]> 30 d. |
| Prism | | | | | |
Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular (HBPM): La heparina se une a la antitrombina III, para facilitar la inhibición de la trombina, a la vez inhibe la activación del factor Xa, ambos pasos importantes en la formación de un trombo.
El metanálisis de Oler et al,42 muestra una incidencia de IAM o muerte cardiovascular en pacientes con aspirina y heparina, reducida en un 33% comparada con los que reciben aspirina solamente. La impredecible respuesta clínica en cuanto a la dosificación de heparina necesaria para obtener un nivel óptimo de anticoagulación, su unión a proteínas plasmáticas y al factor plaquetario 4, además de su potencial inducción de trombocitopenia, han generado la producción de heparinas más purificadas, de bajo peso molecular, así como agentes antitrombínicos directos que puedan sustituirla y a la vez demuestren igual o mejor eficacia y menos efectos adversos.43 La dosificación de heparina más adecuada es mediante bolo de 60-70 U/kg y luego 12-15 U/kg por hora en infusión, con monitoreo del tiempo de tromboplastina parcial (TPT) cada 6 horas hasta lograr un valor 1.5-2.0 veces lo normal, o de 50-70 s.44
Las HBPM tienen una actividad anti-factor Xa mayor que la heparina no fraccionada, lo que facilita la inhibición de la trombina y su autogeneración, se fijan menos a proteínas plasmáticas y no son inactivadas por el factor plaquetario 4, a la vez producen menos sangrado y trombocitopenia y dada su mejor biodisponibilidad, pueden ser administradas en forma subcutánea.45,46
La nadroparina, la dalteparina y la enoxaparina han sido utilizadas en ensayos clínicos demostrando una eficacia varia-ble, que probablemente refleje las diferencias en su relación anti-Xa/anti IIa.46 Las preparaciones de baja relación demuestran una eficacia similar a la de la heparina no fraccionada,47,48 las de más alta relación producen resultados superiores.
]]> En el estudio ESSENCE,49 la mortalidad cardiovascular, el infarto agudo del miocardio o la angina recurrente fueron menores con Enoxaparina, al comparar con heparina no fraccionada (16.6% vs 19.8%, p=0.016) a los 14 días y a los 30 días (19.8% vs 23.3% p=0.016), la necesidad de angiografía diagnóstica y angioplastía coronaria fueron también disminuidas en el grupo con enoxaparina (43% vs 46%, p=0.08 y 13% vs 17% p=0.01 respectivamente). Los be-neficios de enoxaparina en términos de mortalidad cardiovascular, angina recurrente o IAM fueron todavía evidentes a 1 año plazo (31.9% vs 35.7% p=0.02),50 razón por la cual la FDA aprobó su utilización en angina inestable recientemente. En este estudio, los pacientes asignados a enoxaparina tuvieron una considerable reducción en la estadía hospitala-ria, necesidad de procedimientos invasivos y costos hospitalarios a 30 días. En pacientes enrolados en éste trabajo en los EE.UU., se asoció a un ahorro de 1000 dólares por cada paciente tratado.51 La eficacia de enoxaparina en angina inestable fue de nuevo comprobada en el estudio TIMI IIB. La muerte, el IAM recurrente y la necesidad de revascu- larización se redujeron con enoxaparina (1.0 mg/kg bid SC), vs heparina a 8 días plazo (12.4% vs 14.5%, p<0.05), y a 43 días plazo (17.3% vs 19.6% p=0.049).52Inhibidores directos de la trombina: Hiludina, hirulog, argatroban, efegatran e inogatran, pertenecen a un grupo de inhibidores directos de la activación de la trombina, y a diferencia de las heparinas de bajo peso molecular y a la heparina no fraccionada, tienen efecto sobre la trombina unida a trombos.46
En el estudio OASIS, la hirudina en pacientes con angina inestable fue superior a la heparina, reduciendo la mortalidad cardiovascular y la angina refractaria a 7 días plazo (5.6% vs. 6.7%, p= 0.01),53 aunque con una incidencia de sangrados mayor en el grupo de hirudina (1.2% vs. 0.7%, p= 0.01). Estos resultados no se han podido reproducir con otras drogas de este grupo,54 por lo que es necesario llevar a cabo más estudios antes de que su eficacia sea claramente establecida y su uso clínico sea seguro.
Warfarina: El uso de warfarina es tan efectivo como la aspirina luego de un IAM, reduciendo la mortalidad cardiovascular hasta en un 20%.55 El estudio CARS56 evaluó el uso de aspirina (80 mg.), y warfarina (1-3 mg.), vs. Aspirina (160 mg.), sin demostrar beneficio en IAM recurrente, muerte por enfermedad cardiovascular o ictus isquémico. Por lo que el uso concomitante de aspirina y warfarina en enfermedad coronaria todavía no puede ser recomendado.
Terapia Trombolítica: El estudio TIMI IIIB,57 demostró una mortalidad por IAM más alta en pacientes con síndromes coronarios agudos que fueron trombolizados con rTPA (activador del plasminógeno tisular recombinante), que en los pacientes no trombolizados (8.9% vs. 6.2%, p= 0.05) a 10 días, el IAM no fatal también fue más frecuente en los pacientes trombolizados (7.4% vs. 4.9% p= 0.04), de tal ma-nera que el uso de trombolíticos en presencia de IAM no Q o angina inestable debe evitarse.
Nitratos: El uso de nitratos sublinguales, tópicos, e intravenosos, para aliviar el dolor isquémico es efectivo, sin embargo no ha demostrado beneficios en cuanto a una disminución en la mortalidad de los pacientes.58,59 La nitroglicerina se inicia sublingual, y en caso de no aliviar el dolor, se coloca en infusión intravenosa, cuya dosis se titula hasta aliviar el dolor. Tan pronto como sea posible, debe iniciarse su deshabituación mediante traslape a nitratos orales.
b-Bloqueadores: El uso de b-bloqueadores orales o intravenosos, reduce el tamaño del infarto, disminuye la mortalidad cardiovascular, la mortalidad total y el reinfarto, en pacientes con y sin elevación del segmento ST.60,61
El estudio metanalítico de Yusuf,62 el cual involucró 4700 pacientes con angina inestable o IAM no Q, reportó una disminución del 13% en el riesgo de IAM en pacientes tratados con b-bloqueadores (p< 0.04). Debe recordarse que su utilización esta contraindicada en pacientes con bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, edema pulmonar y antecedentes de espasmo bronquial, pero en pacientes con enfermedad coronaria y fracción de eyección disminuida (<40%) su uso podría ser beneficioso63 siempre y cuando sean utilizados bajo estricto control médico.
Calcioantagonistas: El uso de calcioantagonistas perte-necientes a la familia de las dihidropiridinas, puede ser útil para el manejo de la angina inestable, siempre y cuando este asociado a nitratos y b-bloqueadores, pues su utilización en forma aislada se asocia más bien a un aumento de la mortalidad.64 El diltiazem, se ha utilizado en el IAM no Q sin datos clínicos de insuficiencia cardiáca o disfunción ventricular, demostrando una reducción de la recurrencia de IAM (5.2% vs. 9.3%), contra placebo.65
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): Los inhibidores ECA, están claramente indicados en pacientes con IAM transmural y disfunción ventricular izquierda o falla cardiaca.66,67 En el recientemente publicado estudio HOPE,68 9297 pacientes de alto riesgo para enfermedad coronaria sin evidencia de disfunción ventricular izquierda o falla cardiaca, fueron asignados a Ramipril (10 mg.) vs placebo, por 4.5 años. De éstos, 4892 pacientes ya habían sufrido un evento coronario agudo y 1367 eran portadores de angina inestable. El tratamiento con ramipril redujo la tasa de muerte por causa cardiovascular (6.6% vs. 8.1%, p< 0.001), IAM (9.9% vs. 12.3% p< 0.001), la necesidad de procedimientos de revascularización (16.0% vs. 18.3% p= 0.03), y la falla cardiaca (9.0% vs. 11.5% p< 0.01). En base a este trabajo, el uso de inhibidores ECA en IAM no Q y angina inestable podría estar recomendado, y el beneficio podría ser mayor en pacientes portadores de diabetes mellitus.69
]]> Estrategias de revascularización miocárdica en pacientes de alto riesgo coronario: Alrededor de 80% de los pacientes con un síndrome coronario agudo se estabilizan con el tratamiento médico descrito, pero una vez estabilizados, deben estratificarse para decidir cuales de éstos se benefician de una intervención de tipo invasivo, para disminuirles el riesgo futuro. En este contexto, algunos instrumentos de estratificación ya han sido descritos previamente (clasificación clínica de Braunwald, electrocardiograma, CK-MB, Troponina T, Troponina I, Proteína C reactiva de alta sensibilidad).El estudio TIMI IIIB56 demostró que en pacientes con síndrome coronario agudo, una estrategia invasiva temprana o una estrategia conservadora, confieren iguales resultados, ya que la incidencia de mortalidad, infarto agudo de miocardio o prueba de esfuerzo positiva a 6 semanas, fue de 16.2% para la estrategia invasiva y 18.1% para la estrategia conservadora (diferencia no estadísticamente significativa).
El estudio VANQWISH comparó de nuevo ambas estrategias en pacientes con IAM no Q, reportando que no se encontró diferencia significativa en la muerte e IAM no fatal durante un seguimiento promedio de 23 meses (26.9% en el grupo de manejo invasivo, vs. 29.9% en el grupo de estrategia conservadora (p= 0.35).70 Los autores sugieren que la decisión de practicar el procedimiento invasivo sea tomada con base en los indicadores de isquemia en el paciente.
Una vez tomada la decisión de realizar un procedimiento invasivo en el paciente, debe considerarse que posibilidad lo beneficia más: la cirugía coronaria o la angioplastia coronaria.
En presencia de enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad de tres vasos en pacientes diabéticos o que involucra la arteria descendente anterior en presencia de disfunción ventricular izquierda; la cirugía coronaria se asocia a menor mortalidad y menor recurrencia de angina. Para cualquier otro tipo de pacientes, la angioplastia puede ser una mejor opción por su menor morbimortalidad asociada.71
El uso de "stents" o prótesis vasculares coronarias durante la angioplastia, inició su utilización en casos de oclusión aguda durante el procedimiento, pero su alta tasa de éxito, ha extendido su uso a lesiones de alto riesgo como las que involucran la arteria descendente anterior, los injertos colocados en cirugía coronaria y el IAM.72-74 Estas prótesis, han disminuido la incidencia de estenosis luego de la angioplastia en el estudio BENESTENT75 (22% vs. 32% contra placebo), y en el estudio STRESS76 (32% vs. 42%). Si la implantación de una prótesis coronaria se acompaña de la administración de un inhibidor de la glicoproteina IIb/IIIa, tal como se ha hecho en los estudios EPIC,77 y PRISM PLUS,35 el beneficio derivado en términos de mortalidad cardiovascular y reinfarto es aún mayor.
Estratificación de riesgo: En pacientes con angina inestable e IAM no Q, la presentación clinica, los cambios electrocardiográficos y las determinaciones enzimáticas, proveen importante información en cuanto al pronóstico del paciente, por tanto nos ayudarán a definir que pacientes se benefician de estrategias de revascularización en forma temprana y que pacientes pueden estabilizarse con tratamiento médico (Cuadro 3) y seguir evaluación posterior en forma ambulatoria (Figura 2). Una vez resuelto el problema agudo del paciente, deben intervenirse todos los factores de riesgo coronario modificables en el paciente para prevenir un nuevo accidente coronario.
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En conclusión instrumentos de estratificación de riesgo, así como medicamentos y procedimientos beneficiosos, han sido desarrollados en los últimos años para el manejo de los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, algunas interrogantes quedan todavía sin resolver y nos garantizan la necesidad de proseguir la investigación para mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.
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Descriptores
Síndrome coronario, Angina inestable, Cardiopatia isquémica
Recibido: 13 de junio de 2000
Aceptado: 21 de agosto de 2000 ]]>
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1 Servicio de Medicina Interna, Hospital México.
2 Servicio de Cardiología, Hospital Rafael Angel Calderón Guardia.
Correspondencia: Jonathan Póveda Fernández. Apdo. 223-1300.
