Silvia Fallas, Francisco Hernández * Nury Mora** Abigail Porras***
Resumen
La prevalencia de Strongyloides stercoralis usualmente es subestimada, dado que el examen directo de frotis fecales es un método poco sensible para el diagnóstico de este parásito. Por esta razón se recomienda el empleo de métodos más sensibles, como el de Baermann o el cultivo en plato de agar (CPA), y aún con estos métodos es ideal el análisis secuencial de unas siete muestras tomadas en días sucesivos, pues la excreción de las larvas de este parásito no es contínua. En este informe se analiza la prevalencia de parásitos intestinales en 100 pacientes VIH positivos. De cada uno de ellos se analizó una muestra de heces por examen directo, Baermann y CPA. Además, retrospectivamente se recopiló la información sobre la presencia de S. stercoralis en los exámenes de heces remitidos al laboratorio clínico del Hospital San Juan de Dios, durante un semestre.
El 21% de los pacientes presentaron algún helminto o protozoario intestinal y 12 (19%) de esos pacientes presentaban menos de 200 linfocitos CD4/ml. Solo se diagnosticaron helmintos en 4 pacientes, dos con menos de 200 células CD4/ml; uno de ellos correspondió a Strongyloides, el cual se diagnosticó tanto por el método de Baermann como por CPA. De setiembre (1996) a marzo (1997) se remitieron 1900 muestras de heces al laboratorio clínico del Hospital San Juan de Dios, y en 10 (0,5 %) de esas muestras se encontró Strongyloides, por examen directo.
La baja prevalencia de Strongyloides en pacientes VIH positivos ha sido informada en otros estudios; sin embargo, es importante sospechar de este parásito en cualquier paciente con alguna condición clínica asociada con inmunodeficiencia.
Introducción
]]> Strongyloides stercoralis es uno de los nemátodos intestinales parásitos del hombre, cuya prevalencia es mayor en climas tropicales y subtropicales.1-3 Este parásito presenta un ciclo complejo de vida, como se ilustra en la revisión de Taylor y Orozco.4 El individuo parasitado alberga en su intestino hembras partenogenéticas, larvíparas, que constituyen las formas parasitarias. Las larvas salen con las heces del paciente y su visualización microscópica constituye el diagnóstico de la parasitosis.5 Sin embargo, esa excreción de larvas no es continua, lo que aunado a la baja sensibilidad del frotis directo de heces para visualizar esas larvas, redunda en un subregistro de la parasitosis, aún en zonas endémicas, pues los exámenes de heces en días consecutivos pueden ser negativos, incluso si se trata de pacientes parasitados.5-7 Un ejemplo de tal subregistro se ilustra en la descripción de un caso de hiperinfección.4 Así, el hallazgo de S. stercoralis se hizo mediante la observación de las larvas en biopsias gástricas tomadas en dos ocasiones, con un mes de intervalo entre ellas; en tanto que tres muestras de heces de ese paciente fueron negativas por este parásito.Para el diagnóstico de las estrongiloidiasis se recomienda el empleo de métodos más sensibles que el examen directo de frotis de heces. Los dos métodos diagnósticos que, al menos en la última década, se han utilizado más frecuentemente, y que también se han comparado entre sí y contra el examen de heces directo, son el método de Baermann5,9 y el cultivo en plato de agar;8,10-13 también se ha utilizado el cultivo de larvas por el método de Harada-Mori.8
En algunos informes sobre parasitismo intestinal realizados en Costa Rica se describe una prevalencia de Strongyloides stercoralis menor del 0.5%;14-16 pero en esos estudios el método diagnóstico empleado fue el examen directo de las heces, lo que plantea la posibilidad de un subregistro, debido a los argumentos esbozados anteriormente. Por ello es importante promulgar los aspectos generales del método de Baermann y el cultivo en plato de agar, pues si bien se trata de técnicas publicadas y por ende conocidas; que además, no requieren equipos ni reactivos especiales para su realización, no se han incorporado a la rutina en la mayoría de nuestros laboratorios parasitológicos. Así, el afán de esta recapitulación de ambas técnicas es motivar su empleo en nuestro medio.
El método de Baermann fue inicialmente descrito para la búsqueda de larvas de nemátodos fitopatógenos en suelo y luego se adaptó a la investigación de S. stercoralis en heces.17 El método aprovecha tanto el termotropismo, como el hidrotropismo positivos de estas larvas, para concentrarlas biológicamente. Es un método sencillo aunque engorroso, pero es considerado como uno de los más sensibles para el diagnóstico de este parásito. Consiste en colocar una porción voluminosa de heces (10 a 50 g) en contacto con agua a 45°C. En la versión original, esto se hace depositando las heces sobre una criba suspendida en la boca de un embudo, cuya salida tiene una manguera cerrada por una prensa tipo Mohr. El embudo se llena con agua a 45°C, de manera que las larvas migran de las heces al agua; así, luego de un periodo de incubación de una a dos horas o incluso de toda la noche, se centrifuga el agua del embudo y se analiza al microscopio de luz buscando las larvas.17 Otra versión del método consiste en colocar la porción de heces en un apósito de gasa que se introduce en un frasco con agua a 37-38°C, se incuba durante uno a dos horas y se continúa el proceso como en el método original.18
El método de cultivo en plato de agar (CPA) es mucho más reciente, ya que su primera descripción data de 1990.10 En este método no se cultivan las larvas de Strongyloides, como equivocadamente podría deducirse por el nombre de tal metodología; en realidad se trata de un cultivo de las bacterias de las heces, arrastradas por las larvas de este parásito.10-13 Fue descrito como un hallazgo de serendipia, cuando se observó que en los platos de un coprocultivo aparecieron trazos serpentiginosos de bacterias, como resultado de la movilización de larvas de S. stercoralis en las heces inoculadas.19 Con base en este hallazgo se diseñó un método diagnóstico para este parásito, que consiste en depositar una porción de heces de unos 2 g en el centro de un plato de agar nutritivo e incubarle a 37°C por 24 horas. Si la muestra contiene larvas de S. stercoralis, estas se moverán por la superficie del medio de cultivo, diseminando las bacterias que arrastraran en su cuerpo, de manera que al día siguiente esos trazos aparecerán marcados por colonias de bacterias y las larvas se identificarán fácilmente, lavando la superficie del medio de cultivo con solución salina o formalina, la que luego se centrifuga y analiza al microscopio. Obviamente, el lavado y análisis sólo se hace en las placas que muestran esos caminos serpentiginosos de bacterias.
En nuestro medio el método de Baermann es más conocido, por ello ante la sospecha de una posible estrongiloidiasis es ideal solicitar específicamente este examen, y tener en cuenta que aún este resulta negativo en días consecutivos; por lo tanto, es preferible solicitarlo seriado, al menos por unos siete días.
Como se ha informado,4 las hiperinfecciones por Strongyloides se asocian con pacientes con problemas de fondo, como enfermedades desgastantes, entre las que sobresalen: diabetes, linfomas, leucemias, desnutrición, alcoholismo, condiciones que se asocian con algún grado de inmuno depresión. También se ha descrito que el tratamiento con esteroides se asocia con la hiperinfección.20-23
La asociación de estrongiloidiasis masivas con inmunodificiencia y la descripción de que en algunos pacientes la hiperinfección puede ser la primera señal de la inmunodeficiencia,24 motivó la búsqueda de este parásito en pacientes VIH positivos, empleando los métodos de Baerman y el cultivo en placas de agar.
Materiales y Métodos
]]> Se analizaron muestras de heces de cien pacientes diagnosticados como positivos por VIH, atendidos en el HSJD. De cada muestra se analizó un frotis a fresco en solución salina (0.85%) y en lugol, y se investigó la presencia de S. stercoralis por los métodos Baermann y CPA. Para el primero se emplearon embudos de vidrio, siguiendo la metodología descrita previamente.17 Para el CPA se utilizaron placas de agar nutritivo o agar sangre, en cuyo centro se colocó una porción de ca. 2g de heces e incubaron a 37°C por 24 horas.Adicionalmente, se recabaron los datos de prevalencia de S. stercolaris de 1900 muestras de heces remitidas al laboratorio clínico del Hospital San Juan de Dios, provenientes de pacientes de Consulta Externa y de los otros servicios de ese hospital, entre setiembre de 1996 y mayo de 1997.
Resultados
La prevalencia de nemátodos y protozoos intestinales en la población VIH positiva analizada fue relativamente baja, pues solo se encontraron en 21 de los pacientes, como se ilustra en el Cuadro 1. La distribución de esos 21 pacientes en las tres categorías propuestas por el Departamento de Salud de los Estados Unidos,25 para catalogar el grado de inmunodeficiencia asociada a VIH, muestra que 12 (19%) correspondieron a pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/mm3. En las dos categorías siguientes de linfocitos CD4/mm3 (200 a 499/ml y >500/ml) se encontraron solo 4 y 5 casos, que correspondieron al 36 y 23% del total de pacientes en cada una de esas categorías, respectivamente. Solo se diagnosticaron 4 casos parasitados por nemátodos, dos en pacientes con menos de 200 células CD4/ mm3, uno de ellos correspondió a Strongyloides, diagnosticado tanto por el método de Baerman como por el CPA. Los otros dos casos correspondieron a pacientes con más de 500 células CD4/ mm3. En el caso de protozoos, aunque la mayoría de los encontrados no son potencialmente patógenos, sí hubo una tendencia mayor a concentrarse en los pacientes más debilitados, pues 15 (68%) de los 22 protozoos observados estaban en la categoría de pacientes con menos de 200 CD4/ mm3. De esos parásitos solo tres estaban rela- cionados con algún grado de patología: Giardia lamblia (G. duodenale), Entamoeba histolytica/ E. dispar y Microsporidios; este último se encontró en un paciente del grupo intermedio (200 a 500 CD4/ mm3).
Durante un periodo de seis meses (setiembre de 1996 a marzo de 1997) se remitieron 1900 muestras de heces al laboratorio clínico del HSJD para el análisis parasitológico, en 10 (0,5 %) de esas muestras se encontró Strongyloides por examen directo. ]]>
Discusión
La prevalencia de parásitos intestinales encontrada en la población analizada VIH positiva es similar a la descrita para población general del país,14 pues en ambos casos se encontró un 21% de individuos con al menos un nemátodo o un protozoo intestinal. Sin embargo, la prevalencia de S. stercoralis en los pacientes VIH positivos fue del 1%; en tanto en otros estudios, como la encuesta nacional14 y el informe de Morales y Bolaños-Hernández15 fue del 0.1%; en tanto Bolaños et al.16 informan prevalencias del 0.37 y el 0.1% para las áreas de salud de Acosta y Coronado, respectivamente. No obstante, en esos informes el agente en cuestión fue diagnosticado mediante el examen directo de las heces. A la vez, las muestras analizadas durante un semestre en el HSJD, también por examen directo, indican una prevalencia de S. stercoralis del 0.5%. Estos datos de prevalencia menores del 1% posiblemente reflejen el subregistro de esta parasitosis. También es importante tomar en cuenta que los estudios basados en población atendida en hospitales o clínicas, lo que incluye los casos del presente informe, proveen datos que no pueden extrapolarse a la población general, debido a sesgos de la propia área de atracción de esos centros, como se ha discutido en repetidas ocasiones.26
En nuestro medio no se han realizado estudios sistemáticos empleando el método de Baermann o el CPA para definir la prevalencia de S. stercoralis en población general; aunque al igual que en otras latitudes se ha demostrado que este agente es importante en pacientes alcohólicos,27 lo que se pone en evidencia cuando el agente en cuestión se investiga con los métodos adecuados. Por lo tanto, cuando se sospeche la infección por S. stercoralis, lo cual siempre será una posibilidad en pacientes de grupos de alto riesgo (con diabetes, linfomas, leucemias, desnutrición, alcoholismo, tratamiento con corticosteroides y cualquier condición inmunosupresora) es importante realizar exámenes empleando las técnicas más apropiadas, como el Baermann o el cultivo en platos de agar y más aún, los exámenes deben ser seriados para obviar los problemas debidos a excreción interrumpida y pobre de larvas,6 lo que obliga al análisis de un mínimo de siete muestras por paciente en días consecutivos.
Abstract
The prevalence of Strongyloides stercoralis usually is under estimated because direct smear of feces is an insensitive test for this parasite. For this reason other methods are recommended such as Baermann method and agar plate culture (APC). However, is ideal the sequential analysis at least of 7 stool samples.
In this report we analyze the prevalence of intestinal parasites in 100 VIH-positive patients. From each patient a stool sample was analyzed by direct smear, Baermann method and, ACP. Also the prevalence of Strongyloides was retrospectively recorded during six months from the fecal samples remitted to analysis at the Clinical Laboratory of the Hospital San Juan de Dios.
Twenty one percent of the VIH-positive patients showed at least one kind of intestinal nematode or protozoa. Twelve of them (19%) had less than 200 cells CD4/ml and only 4 cases infected by nematode were detected, 2 of them had less than 200 cells CD4/ml, one corresponded to Strongyloides diagnosed by Baermann method and CPA. From September (1996) to March (1997) 1900 fecal samples were remitted to the clinical laboratory, 10 of them (0,5 %) was diagnosed Strongyloides by direct smear.
The low prevalence of Strongyloides in VIH-positive patients has been reported. Nevertheless, suspect of this parasite is important in any patient with a clinical condition associated with immunodeficiency. ]]>
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* Facultad de Microbiología. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
** Unidad de Microscopía Electrónica, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
*** Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica
Correspondencia: Francisco Hernández. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica